Принципи лікування пізнього токсикозу

Основні ускладнення гестозу: еклампсія як найбільш важка форма крововилив у мозок з подальшим набряком і мозковою комою.

Передчасна відшарування нормально розташованої плаценти.

гострої ниркової недостатності

Печінкова недостатність.

Розвиток поліорганної недостатності.

При гестозі погіршуються показники перинатальної смертності та захворюваності. Гестозу є основною причиною материнської смертності.

Класифікація гестозу.

I 1. Ранні токсикоз вагітних.

2. Пізні токсикоз вагітних.

II 1. Чисті пізні токсикози які розвиваються у соматично здорової жінки.

2. Поєднані гестози - ускладнення розвиваються на тлі попередньої екстрагенітальної патології.

III 1. Моносімптомние гестози, коли є або водянка вагітних, або гіпертонія вагітних.

2. Полісімптомние гестози: нефропатія 1,2,3, прееклампсия, еклампсія. Виявляються тріадою Цантгемейстера: набряки, гіпертонія, протеїнурія. У залежності від величини цих симптомів розрізняють ступеня тяжкості гестозу.

Стара класифікація:

водянка вагітних

набряки 1 ст. (На нижніх кінцівках)

набряки 1 ст. (на нижніх кінцівках і на черевній стінці)

набряки 3 ст. (генералізовані набряки)

анасарка (буває дуже рідко).

В залежно від цифр Пекло є градація. Самі по собі величини важливі, але також важливі вихідні величини тиску (наприклад при вегетосудинної дистонії по гіпотонічному типу - при гестозі тиск буде 120/80).

Нефропатія 1. Невеликі набряки, помірна гіпертонія (не перевищує 15% від вихідного рівня), білок до 1 г/л/добу. Огляд очного дна - нерівномірний калібр судин.

Нефропатія 2. Виражені набряки на нижніх кінцівках і черевної стінки, АТ на 40% вище вихідного рівня (150/90 і більше), білок в сечі 1-3 р/л. При огляді очного дна: симптоми набряку сітківки.

Нефропатія 3. Генералізовані набряки, АТ вище 150/90 (тобто більше 40 від вихідного рівня). Добова втрата білка 3 г/л і більше, у сечі з'являються гіалінові циліндри, є різке зниження діурезу. Очне дно: дистрофічні порушення і можуть з'являтися крововиливи.

Прееклампсия. Гіпертензія, набряки, протеїнурія + поява суб'єктивних скарг у вигляді: головний біль, погіршення зору (поява мушок перед очима), болі в епігастральній області. Головний біль та погіршення зору пов'язані з початком набряком головного мозку, болі в епігастральній області пов'язані з появою мелкоточечних крововиливів в області слизової шлунка, кишечника, а також мають центральне походження у зв'язку з початком набряком головного мозку через це: появу скарг вагітної при великих термінах вагітності на нудоту особливо в літньо-осінній період коли лікарі розцінюють як блювоту отруєння і призначають промивання шлунка, що категорично заборонено.

При прееклампсії не обов'язково мати найвищі показники орн. Вся справа в тому, що вираженість цих симптомів різна: може бути високий білок в сечі, майже нормальне АД; або генералізовані набряки і нормальний артеріальний тиск. Тобто будь-якого зв'язку між симптомами орн немає. Це пов'язано з тим преморбідні фоном на якому розвивається токсикоз: якщо жінка страждала захворюваннями нирок у неї будуть переважати набряки або підвищення артеріального тиску. Якщо жінка жнива вегето-судинну дистонію або гіпертонічною хворобою у неї вираженість протеїнурії і набряків буде менше ніж артеріальна гіпертензія.

еклампсія. Характеризується появою судомного нападу. Спочатку з'являється судомна готовність: фібрилярні посмикування м'язів обличчя, кінцівок, які переходять в тонічні потім у клонічні судоми. Може мати місце великий судомні припадок. У четвертій стадії припадку - дозвіл цього припадку: припадок може закінчитися відносно благополучно тобто жінка повернеться в свідомість, або перейти в постекламптіческую кому з гіпоксичні набряком мозку.

В цієї класифікації багато плюсів, але є сучасна класифікація запропонована ВООЗ:

водянка вагітних і гіпертонія вагітних.

Прееклампсия легка.

Прееклампсия важка.

Легка прееклампсия це нефропатія 1, прееклампсия важка (нефропатія 2,3 і прееклампсия).

Те Тобто ця класифікація лікаря налаштовує на те, що нефропатія є тяжких проявів (морфологічні прояви набагато випереджають клінічні).

Для оцінки тяжкості гестозу запропоновані різні шкали: в основі яких тріада Цантгемейстера, де кожен симптом оцінюється по балах. Деякі містять у показники: добовий діурез, суб'єктивні скарги, гіпотрофію плоду. Визначається індекс токсикозу.

Самою поширеною є шкала Пеллер: вираженість набряків, збільшення маси тіла, протеїнурія, АТ, добовий діурез, суб'єктивні скарги. Підраховують бали.

Шкала Рєпіна: те ж саме + стан очного дна.

При легкої прееклампсії - ангіопатія з розширеними венами і звуженими артеріями. Важка прееклампсия - звуження артерій і вен, прееклампсіческое стан -- набряк сітківки.

Прибавка маси не більше 12 кг, але в залежності від типу статури: при нормальній статурі надбавка 9-10 кг, у гіпостеніков - 11-12 кг, у гіперстеніков НЕ більше 8-9 кг.

Таким чином діагностика токсикозу йде на підставі тріади Цантгемейстера і лабораторних даних (зниження діурезу, наявність білка і циліндром в сечі, збільшення креатиніну і сечовини, зміни печінкових проб; порушення матково-плацентарного кровообігу, дані УЗД - гіпотрофія, кількість тромбоцитів - як прогностичний критерій).

Лікування.

Принципи.

Лікувально-охоронний режим (розроблений проф. Строгановим В.В. - запропонував у жінок з гестозом застосовувати хлоралгідрат і морфій, в пологах у жінок з гіпертензією проводилося внутрішньовенне введення морфію і хлоралгідратной клізми і в напівсонному стані жінка народжувала. В даний час цього не застосовують). Жінка з важким гестозом повинна знаходиться в приміщенні, де тихо, тепло і темно (правило 3Т). Яка б не була тяжкість гестозу лікувально-охоронний режим обов'язково дотримуватися вдома і в стаціонарі емоційний спокій, доброзичливе ставлення близьких людей, регуляція сну і відпочинку, помірне фізичне навантаження, седация (заспокійливі чаї, таблетовані препарати - реланіум, Нозепам). При легкому прееклампсії ці препарати можуть бути призначені перорально, внутрішньом'язово. При важкої прееклампсії введення внутрішньом'язово та внутрішньовенно. Нейровегетативной блокада показана при тяжкій прееклампсії і еклампсії: дроперидол, седуксен (реланіум), піпольфен (димедрол) = ДСП.

Зняття генералізованого спазму судин:

боротьба з гіповолемією.

Застосування гіпотензивних і спазмолитических коштів центрального і периферичного типу дії.

Інфузійна терапія: білкові і колоїдні препарати не використовують тому що в умовах високої проникності судинної стінки введення цих препаратів призводило до тому що ці білки йшли в тканини забираючи за собою воду з судинного русла ще більше посилюючи гіповолемію. Ці препарати використовуються при доведеною гіпопротеїнемії і під прикриттям препаратів зміцнюють судинну стінку: вітамін С, аскорутин, препарати кальцію. Об'єм інфузійної терапії не повинен перевищувати 600-800 мл, повинен включати в основному сольові розчини, які дуже швидко заповнюють ОЦЖ і також швидко залишають судинне русло, але в цей проміжок ми можемо активно діяти гіпотензивними препаратами.

Інфузійна терапія проводиться під контролем або погодинного добового діурезу, і повинна включати:

сольові розчини

гіпотензивні засоби

Гіпотензивні кошти мають периферичним або центральним механізмом дії.

Препарати раувольфии (резерпін, раунатин) не знайшли широкого застосування. Застосовуються в основному у тих, хто страждає гіпертонічною хворобою, і тих хто знайшов підтримуючу дозу до вагітності. Дози зменшити перед розродження.

Препарати широкого застосування: метилдофа, допегит - препарат номер один при гіпертензивною формі особливо у жінок з гіпертонічною хворобою - є центральним стимулятором альфа-2-адренорецепторів. Застосовують по 125 мг 3 рази на день.

Дроперидол (також центральної дії) 20-40 мг 2-3 рази на добу. Користуються не як щоденним препаратом, а при екстреної допомоги.

гангліоблокатори (арфонад, пентамін, бензогексоній, імехін). Повинні застосовуватися дрібно з визначенням індивідуальної чутливості 0.5-1 мл внутрішньом'язово, частіше внутрішньовенно. Гангліблокатори можуть бути застосовані тільки в тому випадку, якщо була проведена вже інфузійна терапія тому що вони можуть привести до некерованої гіпотонії, і в умовах гіповолемії дуже важко вивести жінку з гіповолемічного шоку. Гангліоблокатори частіше використовуються в пологах, але нам потрібна керована нормотонія.

У всіх жінок з гестозом не треба домагатися нормальних цифр АД тому що матково-плацентарний кровообіг буде страждати так як звик до більш високим цифр артеріального тиску.

Бета-адреноміметики (партусістен, бріканіл, алупент) використовуються не так широко так як гіпертензія є протипоказанням для їх застосування.

Спазмолітики периферичного дії знайшли широке застосування:

Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml

Sol. Papaverini 2% 2 ml

Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml

Sol. Methacini 0.1% 1 ml

Дибазол і папаверин - чергові препарати. Краще їх чергувати. Наприклад:

в 12 часов дибазол 1% 4-6 мл

в 14 годин папаверин 2% 2-4 мл

в 16 годин дибазол

в 18 годин папаверин

в 20 годин дибазол

в 22 папаверин

Така "Вилка" дозволяє тримати судинний тонус під контролем.

Препаратом вибору є сульфат магнію. Краще цього препарату для лікування гестозу немає так як магнезія володіє дуже великим спектром механізмів дії:

Седативна дію, у великих дозах - наркотичну дію. Пригнічує дихальний центр.

Протисудомний дію так як пригнічує передачу нервово-м'язового збудження тобто володіє курареподібних дією.

Гіпотензивна дію так як гальмує реакцію судин на пресорну субстанції. Знімає спазм артеріол, знижує периферичний опір судин, збільшується МОК, зменшуючи тахікардію.

Збільшує діурез.

Зменшує внутрішньочерепний тиск.

Не надає негативної дії на плід.

Схема введення магнезії внутрішньом'язово по Бровкін.

24 грам сухої речовини потрібно ввести протягом доби. 3 ін'єкції через 4 години 24 мл 25% магнезії, остання ін'єкція через 6 годин. Через 12 годин можна повторити цю схему.

При лікуванні магнезією необхідно стежити:

частота дихання з тим щоб під час вловити наркотичну дію.

Стан сухожильних рефлексів: якщо тільки вони пригнічені значить близький поріг наркотичного впливу.

Величина погодинного діурезу. За 4 години введення діурез повинна бути не менше ніж 100 мл.

Магнезія застосовується тому що було доведено що у жінок з гестозом (особливо у тих у кого наближається припадок еклампсії) концентрація іонів магнію менше.

Американська схема (Прічарда, 1975). Внутрішньовенно зі швидкістю 1 г/хв вводиться 20 мл 20% розчину магнію сульфату (тобто одномоментно вводиться 4 г сухої речовини), потім відразу ж внутрішньом'язово в обидві сідниці 50% розчин 10 мл (10 г сухого речовини). Через 4 години внутрішньом'язово вводять підтримуючі дози по 10 мл 50% розчину. Під контролем рівня магнію в крові, стану сухожильних рефлексом, дихальної функції, погодинного діурезу.

Розроблено багато модифікацій внутрішньовенного введення по типу схеми Бровкина: 20-24 мл 25% через 4 години + обов'язково спазмолітики.

В комплексне лікування гестозу має обов'язково входити збільшення діурезу:

еуфілін в залежності від тяжкості

Лазикс для боротьби з набряками вагітних не застосовується так як він посилить гіповолемію (не діє на внурітканевой набряк). Застосовують тільки у разі появи симптомів набряку головного мозку і еклампсії на фоні інфузійної терапії.

Терапія , Спрямована на поліпшення матково-плацентарного кровообігу: спазмолітики, препарати покращують реологічні властивості крові - трентал, курантил, сігетін, вітаміни - вітамін С, групи В.

При міокардіодистрофії і вираженої тахікардії - обзидан, анаприлін, кокарбоксилаза, нітросорбід.

індуктотермія принирковий області, вітамін В12 у великих дозах.

В Загалом принципи лікування можна сформулювати так:

лікувально-охоронний режим

боротьба на генералізований спазмом, гіповолемією, високою проникністю судинної стінки.

Нормалізація білкового та водно-сольового обміну.

Корекція порушень які завжди є при гестозі.

Лікування гестозу завжди проводиться під контролем:

цифр АД.

добового діурезу, погодинного діурезу у важких випадках.

біохімічних показників, особливо тромбоцитів.

Головне визначитися з часом і швидкістю розродження. У 15% вагітних з гестозом терапія неефективна. Тобто необхідність дострокового розродження:

при тривалому уповільненому токсикозі, не такий, що піддається терапії тяжкої прееклампсії

порушення життєдіяльності плода (внутрішньоутробна гіпоксія)

Якщо ми маємо зрілі родові шляхи і якщо є прееклампсия то треба робити родостимуляції з дострокової амніотомія: проводиться амніотомія, жінка переводиться в пологове відділення і намічається план ведення.

Якщо родові шляхи незрілі, перебіг гестозу мляве або навпаки яскраве - розродження шляхом кесаревого розтину. Кесарів розтин призначають при:

еклампсії

набряку сітківки діагностується окулістом гострої ниркової недостатності та печінкова недостатність після припадку розвинулася постекламптіческая кома

Особливості ведення пологів через природні родові шляхи:

наявність хворобливих сутичок завжди призводить до загострення гестозу в пологах, тому треба застосовувати.

Перший період.

Знеболювання (промедол, фентаніл), перидуральна анестезія - гіпотензивну дію, розслабляє шийку матки, покращує матково-плацентарний кровообіг.

гіпотензивна терапія внутрішньовенно струменевий - дибазол, папаверин, внутрішньом'язово пентамін дрібно, клофелін (седация, гіпотензивну, знеболюючу дію), нітрогліцерин під'язикової.

Другий період.

Найбільша ймовірність припадків та інших ускладнень. Внутрішньовенно вводять гангліоблокатори крапельно - керована нормотонія (імехін, пентамін). Залежно від стану плода і матері другий період повинен бути скорочений перінеотоміей або накладанням вихідних або порожнинних акушерських щипців.

Третій період.

З ретельної профілактикою кровотечі. Так як вже є хронічна стадія ДВЗ. Внутрішньовенно крапельної окситоцин, метілергометрін, в момент прорізування головки.

Невідкладна допомога при еклампсії.

В момент припадку: роторозширювач, звільнити дихальні шляхи.

Коли з'являється подих: закісний наркоз, або фторотановий. Ефір застосовувати не можна тому що він дає фазу збудження що може провокувати напад.

Терапія спрямована на профілактику наступного нападу. ДСП, інфузійна терапія, гіпотензивні засоби, сечогінні, седативні препарати.

Якщо розвинувся припадок то необхідно ШВЛ (ендотрахеальний наркоз) і роблять кесарів розтин. Після кесаревого розтину проводять корекцію гемодинамічних показників.

В післяпологовий період як правило артеріальний тиск знижується, поліпшується функція паренхіматозних органів. Але іноді гестоз залишає слід у вигляді гіпертонічної хвороби, захворювань нирок (тобто вагітність виявила приховану патологію). Гестоз як правило у первісток, в повторнородящих гестоз тільки при поєднаної патології.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.med-lib.ru