ПЕРЕЛІК ДИСЦИПЛІН:
  • Адміністративне право
  • Арбітражний процес
  • Архітектура
  • Астрологія
  • Астрономія
  • Банківська справа
  • Безпека життєдіяльності
  • Біографії
  • Біологія
  • Біологія і хімія
  • Ботаніка та сільське гос-во
  • Бухгалтерський облік і аудит
  • Валютні відносини
  • Ветеринарія
  • Військова кафедра
  • Географія
  • Геодезія
  • Геологія
  • Етика
  • Держава і право
  • Цивільне право і процес
  • Діловодство
  • Гроші та кредит
  • Природничі науки
  • Журналістика
  • Екологія
  • Видавнича справа та поліграфія
  • Інвестиції
  • Іноземна мова
  • Інформатика
  • Інформатика, програмування
  • Історичні особистості
  • Історія
  • Історія техніки
  • Кибернетика
  • Комунікації і зв'язок
  • Комп'ютерні науки
  • Косметологія
  • Короткий зміст творів
  • Криміналістика
  • Кримінологія
  • Криптология
  • Кулінарія
  • Культура і мистецтво
  • Культурологія
  • Російська література
  • Література і російська мова
  • Логіка
  • Логістика
  • Маркетинг
  • Математика
  • Медицина, здоров'я
  • Медичні науки
  • Міжнародне публічне право
  • Міжнародне приватне право
  • Міжнародні відносини
  • Менеджмент
  • Металургія
  • Москвоведение
  • Мовознавство
  • Музика
  • Муніципальне право
  • Податки, оподаткування
  •  
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

         
     
    Діагностика та лікування рефрактерною стенокардії
         

     

    Медицина, здоров'я

    Діагностика та лікування рефрактерною стенокардії

    Д.м.н. В.П. Лупаніо

    Інститут клінічної кардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

    рефрактерна стенокардія характеризується наступними ознаками:

    -- наявність об'єктивних показників ішемії міокарда;

    -- тяжкі клінічні симптоми;

    -- всі відомі (і загальноприйняті) терапевтичні засоби лікування хворих у максимально їх переносите дозах повинні бути вичерпані [1].

    Хворий з рефрактерною стенокардією має виражене обмеження звичайної фізичної активності або не здатний її виконувати без дискомфорту (ФК по Канадської класифікації III-IV). У хворих є об'єктивні докази ішемії міокарда (проба з фізичним навантаженням, стрес-ехокардіографія, сцинтиграфия міокарда з 201-Tl та ін) Симптоми тяжкої стенокардії зберігаються, незважаючи на максимально переноситься «агресивну» антиангінальну терапію (деякі хворі не здатні переносити традиційну антіангіальную терапію через появи побічних ефектів препаратів).

    рефрактерна стенокардія буває двох видів: гостра і хронічна. Відомо, що атеросклероз не є лінійним процесом, це, скоріше захворювання, що має фази стабільності та нестабільності. Раптові і непередбачувані зміни симптоматики є наслідком різного ступеня деструкції бляшки.

    Патогенез гострої рефрактерною стенокардії в багатьох випадках пов'язаний з неокклюзірующім просвіт судини тромбом на поверхні зруйнованої або ерозований атеросклеротичної бляшки, тому на перше місце в лікуванні в цих випадках виходять антикоагулянти (наприклад, низькомолекулярний гепарин). Слід відрізняти рефрактерний стенокардію від гострого коронарного синдрому, який включає в себе нестабільну стенокардію та інфаркт міокарда. Причиною гострого коронарного синдрому вважають розрив атеросклеротичної бляшки і утворення тромбу в місці розвиненого дефекту і дистальну оклюзію ураженого коронарного судини. Причому найбільш важливими детермінантами розвитку обумовлених тромбозом гострих коронарних синдромів є склад і схильність до розриву бляшки, а не її об'єм і відповідна тяжкість стенозу.

    Стратегія лікування гострої форми рефрактерною стенокардії повинна базуватися на патогенезі, тяжкості симптомів, ступеня вираженості міокардіальної ішемії, вираженості ураження коронарних артерій, а також на оцінці функції лівого шлуночка, наявності або відсутності супутніх захворювань.

    У хворих з рефрактерною стенокардією найбільш ймовірно наявність многососудістого ураження коронарних артерій (можливо, ураження основного стовбура лівої коронарної артерії), частіше відзначається дисфункція лівого шлуночка. Деяким хворим з рефрактерною стенокардією раніше була проведена коронарна ангіопластика (з стентуванням), яка ускладнилася рестеноз, або хворі перенесли передує коронарне шунтування, яке в даний час ускладнилося оклюзії або неспроможністю шунтів (причому ці пацієнти не є кандидатами для повторних процедур), що й викликало появу рефрактерних симптомів.

    У хворих з рефрактерною стенокардією методи реваскуляризації міокарда (аорто-коронарного шунтування, транслюмінальна балонна коронарна ангіопластика, коронарне стентування), як правило, неможливі. А спроби максимальної терапії і змін життєвого статусу хворого, включаючи раціональну комбінацію антиангінальних препаратів, виключення можливої толерантності до нітратів, припинення куріння і лікувальних динамічних «Навантажень» програм, не призводять до позитивного результату [2,3].

    Наслідки минущою ішемії при рефрактерною стенокардії відображають неадекватну оксигенацію міокарда і локальне накопичення продуктів метаболізму. Під час ішемії міоцити перемикаються з аеробного на анаеробний шлях метаболізму. Знижена продукція АТФ порушує взаємодію між скоротливі білками і призводить до транзиторне зниження як систолічної скоротливості, так і діастолічної релаксації лівого шлуночка. До того ж відбувається місцеве накопичення продуктів анаеробного метаболізму (наприклад, лактату, серотоніну, аденозину). Вважається, що один або декілька з цих субстанцій активують периферичні больові рецептори сегментів С7-Th4 і викликають стенокардію. Під час больового синдрому, що супроводжує гострий напад ішемії, генералізована симпатична і парасимпатична стимуляція може викликати тахікардію, пітливість, нудоту. Оскільки ішемія призводить до раптового порушення діастолічного розслаблення міокарда, транзиторне підвищується жорсткість лівого шлуночка і росте внутрішньошлуночкові діастолічний тиск. Підвищений тиск передається на легеневе судинне русло і може викликати задишку та набряк легенів. Крім того, тимчасові порушення транспорту іонів у кардіоміоцитах і локальне накопичення метаболітів можуть викликати небезпечні шлуночкові порушення ритму. Після вирішення гострого ішемічного епізоду (тобто після відновлення балансу між доставкою кисню і потребою в ньому) симптоми стенокардії повністю зникають, а в разі короткочасності ішемії, стійкі пошкодження міокарда відсутні.

    Алгоритм лікування рефрактерною стенокардії включає (табл. 1): 1) використання максимальної медикаментозної терапії (табл. 2):

         
     
         
    Реферат Банк
     
    Рефераты
     
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

     

     
     
     
      Все права защищены. Reff.net.ua - українські реферати !