Препарати йоду у клінічній медицині
К.м.н. В.В. Фадєєв, ММА імені І.М. Сеченова
Синтез тиреоїдних гормонів і обмін йоду
Закладка
щитовидної залози відбувається на 3-4 тижні ембріонального розвитку із
ентодерми, як випинання стінки глотки між 1 і 2 парами зябрових кишень.
Приблизно з 10-12 тижня вагітності щитовидна залоза набуває здатність
захоплювати йод, а через короткий час вона вже здатна синтезувати і
секретувати тиреоїдні гормони.
Вступник
з їжею йод швидко і практично повністю всмоктується в тонкій кишці як
неорганічний йодид. Концентрація йодиду в плазмі крові при нормальному
надходженні йоду в організм складає 10-15 мкг/л, при цьому загальний естрацеллюлярний
пул йоду становить близько 250 мкг. Більша частина йоду (90%), що надходить у
організм, виводиться з нього з сечею.
Основний
функцією щитовидної залози є забезпечення організму тиреоїдними
гормонами: тироксином (Т4) і трийодтиронина (Т3). На початку
йодид за рахунок роботи натрій-йодідного сімпортера активно надходить в тіроціт
проти градієнту концентрації. Далі йодид досягає апікальної мембрани,
окислюється і органіфіціруется, приєднуючись до тірозільним залишках
тиреоглобуліну. Йодування тиреоглобуліну відбувається у апікальною мембрани
тироцитов під дією пероксидази тироцитов. На черговому етапі синтезу
тиреоїдних гормонів, після йодування тірозільних залишків, відбувається
просторове зміна структури тиреоглобуліну, в результаті чого
відбувається конденсація йодованих тірозіном з утворенням тиреоїдних
гормонів.
Щитовидна
заліза є єдиною ендокринної залозою, яка внаслідок постійно
варіює, надходження субстрату для синтезу гормонів (йоду) запасає дуже
велику кількість свого продукту. Так, запасу тиреоїдних гормонів, постійно
що містяться в щитовидній залозі, вистачило б приблизно на 2 місяці.
При
одномоментному надходженні в організм дуже великої кількості йоду
(фармакологічні дози) розвивається так званий феномен Вольфа-Чайкова,
що має на увазі тимчасову (приблизно на 14 днів) блокаду захоплення йоду
щитовидної залозою і синтезу тиреоїдних гормонів. Цей феномен запобігає
надходження в щитовидну залозу надлишку йоду і синтез надлишку тиреоїдних
гормонів. У минулому (а в окремих випадках і в даний час) феномен
Вольфа-Чайкова використовувався для передопераційної підготовки хворих
токсичним зобом.
Поняття про фізіологічні і фармакологічних дозах
йоду
ВООЗ
спільно з іншими міжнародними організаціями встановила, що добова
потреба в йоді становить 100-200 мкг (мкг - це мільйонна частка грама)
(табл. 1). За все життя людина споживає близько 3-5 грамів йоду, що
еквівалентно вмісту приблизно однієї чайної ложки.
Добові
дози йоду до 1000 мкг (1 мг) вважаються фізіологічними і не можуть зумовити
розвиток будь-якої патології у здорової людини. Більш високі дози йоду
називаються фармакологічними. Як правило, така кількість йоду людина може
отримати тільки з лікарськими препаратами. Деякі відхаркувальні кошти
містять величезну кількість йоду. Кожна таблетка аміодарону містить 60 мг
йоду, що еквівалентно річний фізіологічної потреби в цьому
мікроелементі. Аналогічним чином, тієї кількості йоду, що міститься в
одній краплі розчину Люголя (6,3 мг йоду), вистачило б більш ніж на місяць, а в 1
мл спиртової настоянки йоду (40 мг йоду) - приблизно на 200 днів.
З
метою профілактики та лікування йододефіцитних захворювань використовуються тільки
фізіологічні дози йоду (100-200 мкг), які містяться у відповідних
лікарських препаратах і мінерально-вітамінних комплексах. Використання з
цією метою біологічно-активних харчових добавок (БАД) не рекомендується у зв'язку
з відсутністю точної інформації про вміст в них йоду. При використанні
йодованої солі, яка визнана основним методом масової йодної
профілактики, в організм людини потрапляє саме близько 100-200 мкг йоду.
Концепція йододефіцитних захворювань
В
патології людини найбільше значення має дефіцит йоду. В даний час
визнано, що йодний дефіцит є природним і загальним природним
феноменом. Відсутність дефіциту йоду в тій чи іншій популяції може бути пов'язано
або з адекватно проводиться масової йодної профілактикою, або зі
специфічним характером харчування, наприклад, як у Японії, де споживається
дуже велика кількість багатих йодом морепродуктів. Йодний дефіцит має
місце на всій території Російської Федерації, так само як і в багатьох інших
країнах, зокрема, у більшості країн Європи.
До
самого останнього часу йодний дефіцит у більшості людей і медиків
асоціювався виключно з проблемою ендемічного зобу. Тим не менше
дослідження останніх декількох десятиліть показали, що зоб є далеко
не єдиною і не найважчою проблемою, яку несе з собою йодний
дефіцит. У середині 80-х років XX століття австралійським вченим Безіл Хетцелем
була висунута концепція йододефіцитних захворювань.
йододефіцитних
захворюваннями (ЙДЗ), за визначенням ВООЗ, позначаються всі патологічні
стани, що розвиваються в популяції внаслідок йодного дефіциту, які
можуть бути попереджені при нормалізації споживання йоду. Недостатність
надходження йоду в організм призводить до розгортання ланцюга послідовних
пристосувальних процесів, спрямованих на підтримання нормального синтезу і
секреції гормонів щитовидної залози. Але якщо дефіцит йоду зберігається
досить довго, відбувається зрив механізмів адаптації з наступним розвитком
ЙДЗ. Цей термін підкреслює той факт, що захворювання щитовидної залози
є далеко не єдиним і не найважчим наслідком дефіциту йоду
(табл. 2).
Препарати
йоду та профілактика порушень психічного розвитку
Під
час вагітності, особливо в її першій половині, під впливом комплексу
специфічних факторів відбувається значна стимуляція щитоподібної залози.
Такими специфічними факторами є гіпепродукція хоріонічного гонадотропіну,
естрогенів і тироксинзв'язуючого глобуліну (ТСГ), збільшення ниркового
кліренсу йоду і зміна метаболізму тиреоїдних гормонів вагітної у зв'язку з
активним функціонуванням фетоплацентарного комплексу. При достатньому
кількості основного субстрату для синтезу тиреоїдних гормонів, тобто йоду,
ці зміни легко компенсуються. В результаті дії всіх перерахованих
стимулюючих факторів у нормі продукція Т4 під час вагітності
зростає приблизно на 30-50%. Найбільше значення це має в першій половині
вагітності, коли у плоду ще не функціонує власна щитовидна залоза,
але при цьому відбувається формування основних структур нервової системи.
йодний
дефіцит ще до вагітності призводить до того, що щитовидна залоза жінки
функціонує, використовуючи резервні можливості. Подальше підвищення
потреби в йоді, яке відбувається під час вагітності, може призводити до
відносної функціональної гестаційною гипотироксинемия (відносної по
відношенню до очікуваного підвищення рівня тироксину на ранніх термінах вагітності
при адекватному надходження в організм йоду). Адекватне розвиток головного
мозку в неонатальному періоді багато в чому залежить від інтрацеребральні рівня Т4,
що прямо корелює з рівнем вільного Т4 плазми. При
дефіцит тиреоїдних гормонів у плода спостерігається зменшення маси головного
мозку та вмісту в ньому ДНК, а також ряд гістологічних змін.
Показники
розумового розвитку населення (IQ-індекс), що проживає в регіонах йодної недостатності,
достовірно (на 10-15%) нижче таких у регіонах без дефіциту йоду (рис. 1).
Причиною цього, як зазначалося, є несприятливий вплив навіть
помірного йодного дефіциту в період формування центральної нервової системи,
в першу чергу в перинатальному періоді. Поряд з ризиком порушення розвитку
нервової системи плоду в умовах легкого йодного дефіциту приблизно у 15% жінок
формується зоб.
Рис.
1. Інтелектуальний розвиток дітей 2,5-6 років, які проживають в областях Іспанії з
різним забезпеченням йодом (Bleichrodt N., 1989)
В
зв'язку з вищесказаним під час вагітності ризик розвитку важких
йододефіцитних захворювань найбільш високий, що вимагає спеціальних
профілактичних заходів. Поряд з використанням йодованої солі всім вагітним
і годують груддю, які проживають у регіонах йодного дефіциту
рекомендується активну профілактичне призначення препаратів, що містять
фізіологічні (200 мкг) дози йоду. Прикладом такого препарату може служити
Йодид (фармацевтична компанія Нікомед), в одній таблетці якого міститься
100 або 200 мкг активного йоду у вигляді калію йодиду. Препарат призначається
вагітним та жінкам, що годують у дозі 150-200 мкг на день (1,5-2 таблетки Йодид
100 або 3/4-1 таблетку Йодид 200). У ряді клінічних досліджень встановлена
висока ефективність застосування фізіологічних доз йодиду: через місяць від
початку йодної профілактики у вагітних жінок рівень йодуріі зростав більше
ніж в 3 рази і досягав 134,0 мкг/л.
Також
на тлі проведеної йодної профілактики препаратом Йодид 100 (Йодид 200)
виявлено підвищення концентрації йоду в грудному молоці, збільшилася
тривалість грудного вигодовування.
Важливим
результатом застосування йодиду стало зменшення частоти неонатальної гіпертіреотропінеміі
і транзиторного гіпотиреозу. Йодна профілактика супроводжувалася достовірним
збільшенням показників довжини і маси тіла у дітей як при народженні, так і до
році життя.
Препарати йоду в лікуванні зоба
Найбільш
частою причиною еутиреоїдного, тобто протікає без порушення функції
щитовидної залози, зоба є дефіцит йоду. В ендемічних регіонах з йодним
дефіцитом пов'язано близько 90-95% випадків збільшення ЩЗ; у дітей - до 99%.
Діагностика
еутиреоїдного зоба має на увазі використання досить простих методів,
доступних в широкій клінічній практиці. Найбільш просто йде справа з
дифузним зобом, для діагностики якого достатньо визначення рівня ТТГ і
УЗД щитовидної залози; визначення рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази
(АТ-ТПО) може допомогти в диференційній діагностиці з аутоімунним
тиреоїдитом. При виявленні в залозі вузлових утворень додатково
проводяться пункційна біопсія - для виключення пухлини і сцинтиграфия для
виключення функціональної автономії ( «гарячих вузлів»).
Для
лікування зобу (збільшення обсягу щитовидної залози понад 18 мл у жінок і більше
25 мл у чоловіків) використовуються 3 основні методи:
1.
Препарати йоду
2.
Препарати L-тироксину (наприклад, Еутірокс)
3.
Комбінація йоду і L-тироксину (Йодтірокс)
Найбільш
оптимальним і этиотропным методом лікування зоба, пов'язаного з йодним дефіцитом,
є призначення препаратів, що містять фізіологічні дози йоду. У
Відповідно до схеми, представленої на малюнку 2, на першому етапі лікування
переважній більшості дітей, підлітків і молодих людей (молодше 40 років)
показано призначення йодиду в дозі 100-200 мкг на день. Призначення йоду призводить
до досить швидкого придушення гіпертрофічного компонента зобу (збільшення
розмірів тироцитов). Ефективність терапії контролюється за допомогою УЗД. При
відсутності ефекту через 6-12 місяців до терапії додається левотироксин в дозі
100-150 мкг на добу або здійснюється перехід на монотерапію левотироксином.
Метою призначення останнього є пригнічення продукції ТТГ
(ТТГ) гіпофіз. Рівень ТТГ доцільно підтримувати в інтервалі 0,1-0,5
мЕд/л.
Рис.
2. Лікування дифузного еутиреоїдного зоба
Істотним
недоліком монотерапії L-тироксином є феномен скасування - рецидив зоба
після відміни препарату. Основним же плюсом комбінованого призначення йоду і
L-тироксину є більш швидке (в порівнянні з монотерапією йодом)
досягнення зменшення обсягу щитовидної залози (за рахунок левотироксину) і
нівелювання феномена скасування L-T4 (рецидив зоба) за рахунок йоду.
Препарати йоду і профілактика післяопераційного
рецидиву зоба
Якщо
мова йде про дифузному еутиреоїдного зобі, операція може бути показана лише при
його гігантському розмірі та/або при явищах компресії навколишніх органів. У
випадку багатовузловий і вузлового зобу, в ситуаціях, коли за допомогою
тонкоголкової біопсії виключена пухлинна природа цих утворень, показанням
для операції є лише значний розмір вузлів (більше 4-5 см в діаметрі).
Відсутність
в нашій країні єдиних підходів до оперативного лікування захворювань щитовидної
залози, призводить до того, що ендокринологи стикаються з пацієнтами, яким у
однакових клінічних ситуаціях робляться абсолютно різні за обсягом
операції. Найбільші заперечення викликають операції, які передбачають видалення
(енуклеація) окремих вузлових утворень. Залишає бажати кращого і величезне
кількість не обгрунтованих оперативних втручань з приводу банального
вузлового і багатовузловий колоїдного зоба.
Розбираючи
принципи профілактичного лікування після операцій з приводу різних варіантів
йододефіцитних зобу, перш за все, слід зазначити, що така профілактика
необхідна. На це вказує той факт, що ризик післяопераційного рецидиву
зобу є досить високим і варіює від 20 до 80%. Орієнтовний алгоритм
післяопераційної профілактики представлений на малюнку 3.
Рис.
3. Післяопераційна профілактика рецидиву зоба
Якщо
обсяг залишеної частки щитовидної залози або сумарний обсяг тиреоїдного
залишку перевищує 10 мл, більшості пацієнтів показано призначення
профілактичної монотерапії йодидом в дозі 200 мкг на день. Якщо під час УЗД в
залишилася після операції частини щитовидної залози визначається вузлове
освіта (не вилучено під час операції або сформувалося після неї),
попередньо доцільно виключити функціональну автономію за допомогою
сцинтиграфии, а якщо вузол пальпується або перевищує 1-1,5 см в діаметрі,
необхідно виконати його пункційну біопсію. У тому випадку, якщо на фоні
монотерапії йодом в міру спостереження з часом виявляється підвищення рівня
ТТГ (розвивається субклінічний гіпотиреоз) або при УЗД виявляється
прогресуюче збільшення розміру щитовидної залози (рецидив зоба), лікування
доповнюється Еутіроксом з метою підтримання рівня ТТГ в інтервалі 0,3-0,8 мМО/л.
Якщо обсяг залишеної після операції тканини щитовидної залози знаходиться в
межах 3-10 мл, в більшості випадків, відразу рекомендується призначення
зазначеної комбінованої терапії йодом і L-тироксином (Йодтірокс).
Список літератури
1.
Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю., Мельниченко Г.А., Дідів І.І.
Йододефіцитних захворювань в Росії. Просте вирішення складної проблеми. - М.,
Адамант', 2002.
2.
Дідів И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Ендокринологія (підручник для студентів
медичних вузів). - М. Медицина, 2000.
3.
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гіпотиреоз (посібник для лікарів). - М., «РСІ
Північно прес », 2002.
