Застосування кератопластики і пластики кон'юнктиви в лікуванні глибоких кератитів

А.В. Судалін, Ю.Є. Батманів

Keratoplasty and conjunctival plastics in stromal keratitis

Sudalin A., Batmanov Yu.

This article reveals current information on treatment algorithm in patients with infectious keratitis and contaminated cornea trauma. Authors reported different methods of wool patching and infection control.

Пошкодження та захворювання рогівки займають одне з провідних місць серед причин сліпоти і слабкозорістю [10]. У таких екстрених ситуаціях, як проникаючі поранення очі з дефіцитом тканини рогівки, опіки очного яблука, виразки рогівки, ускладнені десцеметоцеле і перфорації її при інфекційних, трофічних, алергічних і ін кератитах, необхідно ургентної хірургічне втручання на рогової оболонці.

Основною метою лікувальної кератопластики (ЛКП) є збереження очного яблука шляхом видалення патологічної ділянки рогівки і заміщення її дефекту. З метою усунення дефектів рогівки застосовують різні матеріали: рогівка, склера, амніон, альбуміновая плівка, аллоплант, тверда мозкова оболонка, кон'юнктива та ін

У 1975 році [33] вперше були використані при десцеметоцеле м'які контактні лінзи, як підготовчий етап до наступної операції. Проте надалі з'явилися повідомлення про ускладнення інфекційного характеру при даній методиці (17%).

Вперше [37] в 1968 р. і [24] в 1969 р почали використовувати адгезивні речовини (ціанокрілати) для лікування десцеметоцеле і перфорацій рогівки. Прогресуюче розплавлення тканини рогівки при цьому припинялася незалежно від етіології. Серед можливих ускладнень відзначалися: токсичний іридоцикліт, некроз навколишнього ділянки рогівки та інфекційні ускладнення.

Окремим напрямом у лікуванні виразок рогівки була розробка різних матеріалів для біопокритія, одним з яких став амніон [2]. Клітини амніону здатні виробляти речовини, які пригнічують або гальмують імунітет. Вважається, що це пов'язане з ферментом альфа-фетопротеїну.

При ЛКП у вигляді біопокритія застосовується також аллоплант. Е. Р. Мулдашев з співавт. (1987) відзначають можливість при більш широкому забезпеченні офтальмохірургії трансплантатами досягнення стійкого клінічного ефекту зважаючи на заміщення власною тканиною рогівки, а не чужорідної тканиною [6].

Єдиної думки щодо результатів даного варіанту ЛКП поки немає. Визначення ефективності ЛКП пов'язано з труднощами доопераційного аналізу таких критеріїв, як помутніння, запалення, васкуляризація, чутливість рогівки, визначення функцій сльози, внутрішньоочного тиску, якості трансплантаційного матеріалу, тактики в до-та післяопераційному лікуванні і так далі. Важлива також техніка операції і те, що оцінка клінічного матеріалу повинна бути заснована на аналізі безлічі операцій, що виробляються не одним, а різними хірургами.

Дослідження, проведені за останні 10-15 років у Великобританії, показали, що на тлі значних успіхів трансплантації різних органів віддалені результати пересадки рогівки залишаються колишніми і часто закінчуються розвитком великих синехій, вторинної глаукоми, увеїту і помутнінням трансплантата.

Лікування захворювань рогової оболонки методом кератопластики пов'язано з іменами Fuchs (1901), Elschnig (1930), Franceschetti (1950) та ін Видатний внесок у розробку проблеми пересадки рогівки і впровадження цієї операції в клінічну практику вніс В. П. Філатов (1934-37) [24,25,26,27].

Лікувальна або реконструктивна кератопластики (по Barraquer, 1961) представляє собою пересадку рогівкового трансплантата різного розміру, форми, товщини, і локалізації при захворюваннях рогівки, резистентних до інших методів лікування і що призводять до розпаду її тканини [19].

Згодом радянськими вченими-офтальмологами було розроблено безліч різних модифікацій операції кератопластики (по Горгиладзе) [3]. У 1983 році [9] був запропонований метод біологічного покриття - лікувальна поверхнева послойная кератопластики або епікератопластіка, часто виконуються з склеральним обідком, без видалення при цьому пошкоджених підлягають шарів рогівки. Гундорова Р.А. з співавт. (1983) [4] виробляли лікувальну наскрізну, пошарове, грибоподібний і аутокератопластіку при офтальмогерпесу, інфекційних виразках і дистрофії рогівки. У 1989 році [7] була запропонована операція стромопластікі, володіла перевагами як пошарової, так і наскрізної кератопластики. Даний метод інтерламеллярной пересадки рогівки зручний через свою технічної простоти, фізіологічні та надійності.

В.Г. Абрамов, Н.А. Маркічева (1983) вивчали ефективність лікувальної кератопластики донорським матеріалом, консервованим в меді. Вони вважають, що використання мелітірованной рогівки доцільно, в першу чергу, в ургентної офтальмохірургії [1].

За даними літератури, характер приживлення кератотрансплантата в 70-80% випадків знаходиться в прямій залежності від показників імунітету та їх післяопераційної динаміки. Доведеним є факт асоціації помутніння рогівкового трансплантата з виявленням у пацієнта сенсибілізації до рогової оболонці. [20] Практичне застосування наскрізного кератопротезірованія обмежено також у зв'язку з можливістю таких важких ускладнень у пізньому післяопераційному періоді, як асептичний некроз (до 21% випадків) і відторгнення кератопротеза (10%) [17]. За даними різних авторів, частота прозорого приживлення трансплантатів після повторної кератопластики становить від 33 до 74,6% випадків [6].

Серед несприятливих факторів, які впливають на прозорість трансплантата, крім іммунодісбаланса і активності кератиту, автори вказують на інтенсивну васкуляризацію рогівки, глаукому, післяопераційні передні синехії, втрату склоподібного тіла, афакію та повторну кератопластики.

В даний час поряд з лікувальної кератопластики використовується метод кон'юнктивальної пластики рогівки (КПР). Аутокон'юнктівальная пластику рогівки є операцією вибору при показаннях до екстреної кератопластики, коли відсутній донорський матеріал.

Вперше аутокон'юнктівальная пластику рогівки була запропонована в 1847 році, в Надалі (1877) Krebs (1887), Посилання на (1883) і Мейером (1892). Незалежно від них, Посилання на в 1889 році розробив власні способи кон'юнктивальної покриття рогівки і визначив показання до їх застосування [30, 31].

кон'юнктивальний пластику рогівки, розроблена Посилання на, полягає в тому, що ранова поверхню пересадженого кон'юнктивальної клаптя повинна щільно стикатися з виразкою рогівки, позбавленою в області дефекту епітелію і боуменовой оболонки. При цьому довжина і ширина клаптя залежать від місця розташування дефекту на рогівці і його величини [31].

У першу половині ХХ століття КПР була одним з основних методів хірургічної обробки проникаючих поранень очного яблука. Прихильниками її були Терсон (1908), Дюверже і Вельтер (1926), Вільяр (1928), Авербах М.І. і Юзефова Ф.І. (1944), Кроль А.Г. (1949) і ін Дещо пізніше, у 1940-50-х рр.. серед офтальмологів з'явилися суперечливі думки щодо ефективності КПР і необхідності ревізії існуючих методів хірургічної обробки (ХО) при порушеннях цілісності рогівки. Левкоевой Е.Ф. (1947-1951), а в подальшому Маслової І.П. були доведені переваги шовного методики хірургічної обробки проникаючих поранень та виразок рогівки перед КПР [8, 9, 12].

Опоненти кон'юнктивальної пластики апелювали до наступних аргументів і висновків, явівшімся наслідком спостережень за ходом одужання пацієнтів, прооперованих за цими методиками:

1. Недостатня адаптація країв ран при проникаючих пораненнях рогівки, що призводить до неправильного їх зрощення, синехії-і швартообразованію.

2. Неможливість візуального контролю за ранового процесу.

3. Відсутність у кон'юнктивальної клаптя механіко-асептичного і кератопластіческого властивості.

4. Можлива рання дислокація клаптя з оголенням зяючої рани.

Основним аргументом прихильників КПР був, головним чином, один з етапів шовного методики операції ХВ на рогівці, пов'язаний з тиском на поранений очей, що збільшувало можливість більшого випадіння внутрішньоочного вмісту (Філатов В.П., 1934). Крім того, незадоволення авторів обумовлювалася інфільтрацією і набряком країв рани, а також можливістю їх некротізірованія (Логінов Г.Г., Юзефова Ф.И., 1949) [11].

В окремих джерелах вітчизняних авторів, присвячених КПР, даний метод характеризується при нетравматичний патологіях рогівки, у разі десцеметоцеле, як «Радикального», якщо поєднувати його з каутерізаціей. На думку В.П. Філатова (1934), у разі відсутності дислокації клаптя операція з Посилання на дає найбільші гарантії успіху [18].

На думку Insler M.S. , Pechous B. , Larsson S. , КПР є простою та ефективної операцією у разі неефективного медикаментозного лікування захворювання рогівки. Вона здатна швидко зняти біль і явища запалення, а при необхідності - клапоть може бути легко усунутий з метою повторної операції для поліпшення зорових функцій [28].

Troft R.A. (1977) запропонував використовувати трансплантацію кон'юнктиви з парного очі на область лімба, як альтернативу пошарової кератопластики при рецидивуючих ерозіях, постожоговой васкуляризації і рубцевих зміни поверхневих шарів рогівки [36]. Ефективність даної методики підтверджують повідомлення Herman WK , Dougman D.J. , Lindstrom R.L. (1983) [29].

Клінічними особливостями трансплантації кон'юнктиви в модифікації Troft RA є:

1. Швидка епітелізація строми рогівки. В даний час доведено, що епітелізація рогівки може відбуватися шляхом міграції і трансформації кон'юнктивальної епітелію із зони палісад Vogt області лімба. Весь цикл міграції і трансформації при цьому триває 5-6 тижнів.

2. Надійна адгезія епітелію до стромі, без тенденції до рецидивуючим ерозія, поступова регресія васкуляризації рогівки із збільшенням її прозорості.

3. Поверхня рогівки стає гладкою, що дозволяє коригувати гостроту зору окулярами або контактними лінзами.

Але, з іншого боку, в літературі [34, 35] відзначаються наступні численні ускладнення КПР:

1. Дефекти клаптя, які, на думку деяких авторів, необхідно ушивати в обов'язковому порядку, тому що вони можуть збільшуватися в розмірах і призвести до ретракції клаптя.

2. Подлоскутние геморагії з каутерізірованних судин при перітоміі, що є передумовою для приєднання вторинної інфекції і подовжують відновлювальний період.

3. Транзиторний післяопераційний птоз, пов'язаний з похибками в техніці операції і з опущенням верхнього склепіння внаслідок тракції теноновой капсули, викроєні разом з клаптем.

4. Паралімбальние епітеліальні кісти, що виникають через неповну деепітелізаціі рогівки і нагадують фільтраційну подушечку.

5. Ерозії клаптя, викликані підлягає виразку рогівки.

6. Васкуляризація і помутніння рогівки підлягає. Тобто оптичні функції рогівки при даній методиці лікування часто приносяться в жертву надійності її загоєння.

Вченими [5,14] була введена в систему екстреної хірургії дефектів рогівки нова модифікація кон'юнктивальної пластики - аутокон'юнктівальная пластику рогівки з жорсткою фіксацією клаптя вузловими швами край в край на одній ніжці в ложі-каналі, без ушивання дефекту епібульбарной кон'юнктиви.

Трансплантація аутокон'юнктіви видається дослідникам даного методу лікування [5, 14], як багатофункціональний вплив на патологічний процес в рогівці. Лоскут захищає патологічно змінену рогівку від кон'юнктивальний секретів та інших екзогенних подразників, у тому числі мігательних рухів. Це має велике значення, враховуючи, що всі виразки рогівки супроводжуються її набряком і зниженням її резистентності до інфекції. Крім того, патологічні процеси рогівки, як правило, супроводжуються рогівкового синдромом, при якому склад сльози відрізняється від нормального. Лоскут ж завдяки ізоляції патологічного ділянки викликає нормалізацію складу слізної рідини, що сприятливо позначається на перебігу процесу. Такий же ефект досягається хірургами при накладенні біопокритія донорської кадаверной рогівки на уражену рогівку пацієнта.

Додатковими аргументами на користь КПР є такі фактори, як відсутність матеріалу для ургентної пластики рогівки, недостатня функціональна результативність ургентної кератопластики рогівки і статистично доведена незадовільність результатів повторних пересадок рогівки.

Висновки

Незважаючи на використання самих різних хірургічних методик, проблема диференціального лікування глибоких стромальних кератитів різної етіології до теперішнього часу не вирішена.

Список літератури

1. Абрамов В.Г., Маркічева Н.А. Лікувальна послойная кератопластики мелітірованним матеріалом// офтальмоло. журн. - 1983. - Т. 258, № 2. - С. 81 - 83

2. Батманів Ю.Є., Єгорова К.С., Колесникова Л.М. Застосування свіжого амніону в лікуванні захворювань рогівки// Вестн. офтальмоло. - 1990 - т.106, № 5 - с. 17-19.

3. Горгиладзе Т.у. Класифікація більмо і показання до кератопластики// офтальмоло. журн. -- 1983-т 258, № 2. - С. 71-75.

4. Гундорова Р.А. , Поволочко Л.І., Ржечіцкая О.В. з співавт. Лікувальна кератопластики при різних патологічних станах рогівки// офтальмоло. журн. - 1983-т 258, № 2. - С. 75 - 77.

5. Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Ілурідзе С.Л., Аутокон'юнктівальная пластику рогівки - операція вибору для герметизації інфекційних дефектів рогівки// Теоретичні та клінічні дослідження як основа медикаментозного та хірургічного лікування травм органа зору: Матеріали наук. - Практ. конф. -- М., 2000. - С. 45.

6. Комах Ю.А., Мороз З.І., Борзенок С.. А. Сучасний стан проблеми повторної пересадки рогівки (Огляд літератури)// офтальмохірургія. - 1997. - № 1. - С. 19-27.

7. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мамікоян В.Р., Філоненко І.В. Перший досвід повною стромопластікі// Вісник офтальмоло. - 1989. - Т. 105, № 3. - С. 19 - 24.

8. Левкоева Е.Ф. Регенерація зовнішніх оболонок ока при пораненні, її значення в клініці і прогнозі перфоративного ушкодження.// Вестн. офтальмоло. - 1946. - Т. ХХV, № 3. - С. 25 - 31.

9. Левкоева Е.Ф. Ранового процесу в оці. - М.: АМН., 1951. - 125 с.

10. Лібман Е.С., Мелкумянц Т.А. Стан інвалідності по зору в СРСР, заходи щодо її профілактики та зниження// Актуальні питання соціальної офтальмології: Збірник науч. праць. - М., - 1988. - С. 105.

11. Логінов Г.Г. Порівняльна оцінка лікування свіжих ран очного яблука способом Посилання на і накладенням швів.// Вестн. офтальмоло. - 1945. - Т. ХХIV, № 3. - С. 21 - 28.

12. Маслова І.П. Порівняльне клініко-анатомічне вивчення різних методів первинної хірургічної обробки очних ран: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1953. -- 284 с.

13. Мулдашев Е.Р., Муслімом С., Саликов.,// Аллопланти для офтальмохірургії - Уфа. - 1987. - С. 30.

14. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., МАЙЧУК Ю.Ф., Макаров П.В., Хорошилова - Маслова І.П. Ілатовская Л.В. Нова модифікація аутокон'юнктівальной пластики в невідкладній хірургії рогівки.// Вестн. офтальмоло. - 2002. - № 1 - С. 18 - 22.

15. Пучківська Н.А. Лікувальна кератопластики і можливості стимуляції регенеративної здатності рогової оболонки// офтальмоло. журн. - 1983. - № 2. - С. 69-71.

16. Сафонова Т.Н., Єрмаков Н.В. Лікування проривної виразок рогівки при синдромі Шегрена// Тез. докл. VII З'їзду офтальмологів Росії. - М., 2000. - Т.2. - С. 42-43.

17. Федоров С.В., Мороз З.І., Зуєв В.К. Кератопротезірованіе - М. 1982.

18. Філатов В.П.// Керівництво очної хірургії. - М. - Л. -1934, Т. II - С. 574 - 597.

19. Barraquer J. Total Penetrating Keratoplasty //Proc. R. Soc. Med. - 1961. - Vol. 54, № 4. - P. 1116-1118.

20. Boruchoff S.A., Refojo M.F., Slansky H.H. et al. Clinical applications of adhesives in corneal surgery// Trans. Am. Ac. Ophthal. Otolaryng. - 169. - Vol. 73, № 4. - P. 499-505.

21. Brown B.C., Nesburn A.B., Nauhiem J.S. et al. The use of conjunctival flaps in the treatment of herpes keratouveitis// Cornea -- 1992. - Vol. 11, № 1. - Р. 44-46.

22. Elschnig A. Keratoplasty// Arch Ophthalmol. -- 1930. - Vol. 4, - P. 165-173.

23. Filatov V.P. Remarks concerning the amelioration of leucomas and corneal transplantation// Amer. J. Ophtalmol. - 1937. - Vol. 20, № 6. - P. 1283.

26. Franceschetti A., Doret M. Keratoplastie a chaud //Ophthalmologica - 1950. - Vol. 120, № 1. - P. 11 -15.

27. Fuchs E. Zur Keratoplastik// Z. Augenheilkd. -- 1901. - Vol. 5, P. 1-5.

28. Insler M.S., Pechous B. Conjunctival flaps revisited// Ophthalmic Surg. - 1987. - Vol. 18, № 5. - P. 455-458.

29. Herman W.K., Dougman D.J., Lindstrom R.L. Conjunctival autograft transplantation for unilateral ocular surface diseases. //Ophthlmol. - 1986. - Vol. 90, № 9. - Р. 1121-1126.

30. Kuhnt H. Uver die Verwerbarkeit der Bindehant in der praktischen operativen// Augenheilkunde, Wiesbaden - 1898. - P. 149.

31. Kuhnt H.// Elschnigs Operatioslehre - 1905. - Bd. 1, P. 560.

32. Larsson S. Treatment of perforated corneal ulcer byautoplastic scleral transplantation.

// Br. J. Ophthalmol. - 1948. - Vol. 32, № 1. - Р. 54-57.

33. Leibowitz H. M., Berrospi A.R. Initial Treatement of descemetocele with hydrophilic contactlenses// Ann. Ophthalmol. - 1975. -- Vol. 7, 6. - P. 1161 - 1166.

34. Paton D., Milauskas A.T. Indication, surgical technique, and thin conjunctival flap on the cornea: а review of 122 consecutive cases //Int. Ophthalmol. Clin. - 1970. - Vol. 10, № 2. - Р. 329-345.

35. Rosenfeld S.I., Alfonso E.C., Gollamudi S. Recurrent herpes simplex infection in a conjunctival flap// Amer. J. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 116, № 2. - Р. 242-244.

36. Throft R.A. Indication for conjunctival transplantation.// Ophthlmol. - 1982. - Vol. 89, № 4. - Р. 335-339.

37. Webster R.G., Refojo M.F., Slansky H.H. et al. The use of adhesive for the closure of corneal perforation// Arch. Ophthalmol. -- 1968. - Vol. 80, № 6. - P. 705 - 709/