Ефективність
Амоксиклавом ® 1000 мг + Рокситроміцин Лек при лікуванні запальних захворювань
органів малого тазу
Н.А. Щукіна,
С.Н. Буянова, О.К. Федорович, І.А. Аполіхіна, Л.А. Колесникова, Т.А. Мітюшкіна,
Е.О. Пєскова, Московський обласний НДІ акушерства і гінекології
Запальні
захворювання органів малого тазу (ВЗОМТ) у жінок являють собою складну і
недостатньо вивчену проблему, що завдають серйозні медичні, соціальні
і економічні втрати в усьому світі [8]. У Росії пацієнтки з запальними
захворюваннями складають 60-65% серед амбулаторних і до 30% - серед
стаціонарних гінекологічних хворих [4].
Результатом
запальних захворювань є не тільки ектопічна вагітність,
невиношування вагітності, внутрішньоутробне інфікування, а й повна втрата
репродуктивної функції.
Навіть
наслідки «банального» сальпінгіту залишаються досить серйозними: після
одноразового епізоду гострого гнійного запалення органів малого тазу 40%
пацієнток в подальшому стають безплідними [9].
За даними H.
Buchan і М. Vessey [7], пацієнтки з діагнозом запальних захворювань
органів малого тазу у 10 разів частіше, ніж в популяції, страждають хронічним
больовим синдромом, у них в 6 разів частіше діагностується ендометріоз, їх у 10 разів
частіше оперують з приводу позаматкової вагітності.
Незважаючи на всі
досягнення клінічної фармакології і оперативної гінекології, лікування
запальних захворювань органів малого тазу залишається однією з найбільш
актуальних проблем медицини.
Сучасні
підходи до консервативного лікування гінекологічних захворювань неможливо
уявити без антибактеріальної терапії. У той же час проблема раціональної
антибіотикотерапії гінекологічних хворих представляє серйозні труднощі і
залишається одним із найскладніших питань практичної гінекології. Це пов'язано
із змінним спектром збудників інфекційних захворювань (наявністю
змішаної аеробної, анаеробної і атипової мікрофлори), а також збільшенням і
розповсюдженням резистентності мікроорганізмів (зокрема, продуцірущіх
b-лактамази), що викликають інфекції в гінекологічній практиці.
Якщо проблема
антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії в умовах
акушерсько-гінекологічного стаціонару досить добре висвітлена в
вітчизняної та зарубіжної літератури [1-3,5-6], то питання раціональної
антибіотикотерапії в умовах поліклініки ще чекають свого вирішення. Тому
метою проведення нашої програми була оцінка ефективності використання
амоксициліну/клавуланату 1000 мг (Амоксиклав ®, Лек) ± рокситроміцин
(Рокситроміцин Лек, Лек) при запальних захворюваннях органів малого таза в
амбулаторних гінекологічних хворих.
Матеріали та
методи
У програму
було включено 77 жінок у віці 18 і більше років із запальними
захворюваннями органів малого тазу: гострим (8 пацієнток), підгострим (10
пацієнток) або хронічним сальпінгоофоритом в стадії загострення (59).
Усі хворі
звернулися в поліклініку з скаргами на болі внизу живота, зміна загального
стану (поява слабкості, нездужання, дизуричні розладів), наявність
патологічних виділень із статевих шляхів.
Відомо, що
відбір пацієнток із запальними захворюваннями органів малого тазу для
амбулаторного лікування являє собою значні труднощі, пов'язані
перш за все з оцінкою стадії (тяжкості) запалення.
Тому до
критеріями виключення були віднесені наявність у пацієнток запальних
захворювань, що вимагають госпіталізації (гнійних запальних захворювань,
захворювань, що розвилися на тлі носіння ВМК, після пологів, абортів, а також
після будь-яких внутрішньоматкових втручань; післяопераційних інфекційних
ускладнень, а також патології, яка потребує проведення диференціального
діагнозу з гострими хірургічними захворюваннями). З програми також були
виключені пацієнтки з важкою екстрагенітальної патологією, а також хворі,
які мають підвищену чутливість до препаратів або їх компонентів
(амоксициліну, клавуланової кислоті, рокситроміцину).
Пацієнтки
отримували терапію амоксиклавом 1000 мг х2 рази на день (під час їжі) протягом
7-10 днів. Амоксиклав 1000 мг є комбінацією 875 мг
амоксициліну (амінопеніцилін з широким спектром антибактеріальної
активності) і 125 мг клавуланової кислоти (необоротного інгібітора b-лактамаз).
До свідчень до додавання до терапії рокситроміцину Лек в дозі 300 мг на день
1-2 прийоми per os ставилися: вказівка на інфікування атиповими
мікроорганізмами (C. trachomatis) в анамнезі, інфікування атиповими
мікроорганізмами на момент початку дослідження, первісна неефективність
терапії.
Результати
Середній вік
хворих з запальними захворюваннями органів малого тазу склав 28,9 ± 7,8
років.
Відомо, що в
гінекології превалює висхідний шлях інфекції, тому у 37 наших пацієнток
(48,1%) був супутній ендоміометрит.
Всі пацієнтки
обстежуваної групи мали регулярні статеві контакти. Множинні статеві
зв'язку в анамнезі відзначалися у 19 (24,7%) жінок. Захворювання, що передаються
статевим шляхом, зустрічалися у 41 (53,2%) пацієнток. Велика кількість статевих
партнерів і незахищені статеві контакти стали однією з основних передумов
розвитку запальних захворювань органів малого тазу.
ВЗОМТ в
анамнезі були у 49 (63,6%) жінок, хірургічне втручання в анамнезі
відзначалося у 14 (18,2%).
Терапію
різними видами антибіотиків раніше отримували більшість - 60 (77,9%)
пацієнток.
Тривалість
захворювання до звернення до лікаря в середньому склала 12,0 ± 12,5 днів. Слід
відзначити, що у більшості хворих з ВЗОМТ була субфебрильна температура
(середнє значення температури тіла до початку терапії склало 37,2 ± 0,5 ° C).
Основним
клінічним симптомом у переважної більшості пацієнток був болючий. Біль
локалізувалися переважно в нижній частині живота у 71 (92,2%) пацієнтки.
При піхвовому
дослідженні у хворих з запальними захворюваннями придатків матки найбільш
часто визначалися наступні симптоми:
· хворобливість
при пальпації шийки матки - у 54 (70,1%) пацієнток;
· хворобливість
або чутливість придатків матки при дослідженні - у 65 пацієнток (84,4%).
Патологічні
виділення з піхви були у 60 (77,9%) хворих. При дослідженні
цервікального відокремлюваного до початку терапії 10 і більше лейкоцитів у полі зору
в мазку за Грамом визначалися у 69 (89,6%) пацієнток.
Аналіз
результатів клінічного аналізу крові у хворих з ВЗОМТ показав, що середнє
вміст лейкоцитів у периферичній крові до початку терапії склало
(8,3 ± 2,5) х109 л. Середній вміст паличкоядерних форм до початку
терапії склало 4,8 ± 3,3%.
Показником,
зберегла свою інформативність, стала швидкість осідання еритроцитів,
середнє її значення до початку терапії склало 14,7 ± 6,9 мм/год
Таким чином,
клінічна картина у всіх обстежених пацієнток відповідала I стадії
запальних захворювань органів малого тазу. Виразність симптомів до
початку терапії склала 2,9 ± 0,6 бали (1 - розцінювалося як відсутність
симптомів ВЗОМТ, 2 - як слабка вираженість цих симптомів, 3 - їх помірність
вираженість, 4 - виражені симптоми ВЗОМТ).
Середня
тривалість терапії амоксиклавом 1000 мг склала 9,8 ± 1,4 днів. У 45
випадках (58,4%) до терапії був доданий Рокситроміцин Лек в дозі 300 мг на день
в 1-2 прийому per os. Cредняя тривалість терапії Рокситроміцин Лек
склала 9,0 ± 2,2 днів.
У результаті
проведеного лікування симптоми ВЗОМТ (вираженість яких до початку терапії
склала 2,9 ± 0,6 бали) купірувався. Виразність їх після лікування склала
1,1 ± 0,4 бала (1 бал відповідає відсутності симптомів ВЗОМТ).
Температура
тіла нормалізувалася у всіх пацієнток, і її значення після закінчення терапії склало
36,6 ± 0,2 ° C. У середньому для нормалізації температури тіла було потрібно 3,2 ± 2,2
дня. Середнє число днів до отримання клінічного ефекту склало 6,9 ± 2,7.
На тлі терапії
нормалізувалися показники крові: середня кількість лейкоцитів після закінчення терапії
склало (6,0 ± 1,6) х109 л, тобто спостерігалося достовірне зниження по
порівнянні з вихідними показниками (8,3 ± 2,5 х109 л). Позитивні
змін зазнали й інші досліджувані показники: середній вміст
паличкоядерних форм нейтрофілів після закінчення терапії склало 2,9 ± 1,7% (до
початку терапії - 4,8 ± 3,3%). Середнє значення ШОЕ після закінчення терапії - 7,9 ± 3,3
мм/год (до початку терапії - 14,7 ± 6,9 мм/год).
По закінченні
антибіотикотерапії при дослідженні цервікального відокремлюваного 10 і більше
лейкоцитів в полі зору в мазку за Грамом визначалися лише у 6 (7,8%)
пацієнток [до лікування - у 69 (89,6%)].
Усім пацієнткам
проводилося ультразвукове дослідження до і після закінчення лікування. За даними
ультразвукового дослідження ефективність проведеної терапії розподілилася
наступним чином: лікування - у 56 пацієнток (72,7%), поліпшення - у 21
пацієнтки (27,3%).
Клінічна
ефективність терапії розподілилася таким чином: лікування у 63 (81,8%)
хворих, поліпшення - у 14 (18,2%).
Обговорення
У ході багатьох
досліджень показано [1-6,9], що етіологія запальних захворювань органів
малого таза характеризується змішаною флорою. Антибактеріальна терапія
є базовим лікувальним заходом, спрямованим на купірування гострих
проявів запалення і придушення мікробного збудника. Її доцільно
починати якомога раніше після маніфестації захворювання.
Природно,
що вибір антибактеріальних препаратів для лікування ВЗОМТ повинен бути
орієнтований на ймовірних збудників інфекції, її природу і тяжкість. Повинен
також враховуватися характер резистентності мікроорганізмів до антибактеріальних
препаратів.
У своїй
практиці ми дотримуємося таких принципів вибору препарату для
антибактеріальної терапії в поліклінічних умовах:
· Вплив
на основні патогени: препарат повинен володіти широким спектром
антибактеріальної активності (застосування антибіотиків вузького спектру дії
доцільно в окремих випадках, підтверджених адекватним мікробіологічними
дослідженням).
Роль
трансмісивних інфекцій у розвитку запальних захворювань органів малого
тазу спірна і не до кінця вивчена. Мікроорганізми нерідко виділяються в
асоціативної флорі укупі з іншими патогенами, і об'єктивно судити про їх
справжньої ролі складно. І якщо C. trachomatis в даний час вважають
безумовним патогеном, то ставлення до менш патогенних мікоплазмам, які виділяються
в асоціації з іншими, набагато більш вірулентними мікроорганізмами,
неоднозначно (від визнання їх збудниками запального процесу до так
званого паразитизму) [2,3,6].
Ми вважаємо
за доцільне проведення специфічного лікування, спрямованого на придушення
атипових (внутрішньоклітинних) збудників при їх виявленні у пацієнток з
активним запальним процесом внутрішніх статевих органів.
· Необхідна терапія
середніми разовими і добовими дозами з дотриманням кратності введення,
тривалість терапії повинна складати не менше 7-10 діб.
· Доцільно
застосування препаратів в пероральної формі, бажано у вигляді монотерапії. У
метою кращого комплайенса переважне використання препаратів з меншою
кратністю прийому на добу.
· Для
ефективного лікування та виключення повторної контамінації необхідно виключення
статевого життя (або суворе використання способів бар'єрної контрацепції) на
період лікування, а також обов'язкове лікування партнера. Виходячи зі знань
клінічної фармакології та спектру мікробних збудників, для лікування хворих
із запальними захворюваннями придатків матки як стаціонарно, так і в
амбулаторних умовах в останні роки ми широко використовуємо фіксовані
комбінації пеніцилінів з інгібіторами b-лактамаз, зокрема,
амоксицилін/клавуланову кислоту (Амоксиклав ®, Лек). Перевага даного
препарату полягає в його високій активності відносно аеробних і
анаеробних бактерій, у тому числі продукують b-лактамази. У той же час за
порівняно з багатьма іншими препаратами цей препарат ефективний відносно
ентерококів - мікроорганізмів, які відіграють важливу роль у розвитку запальних
гінекологічних захворювань. У ході програми була показана ефективність
антибіотика при ВЗОМТ.
Таким чином,
отримані результати ще раз підтверджують, що при ретельному відборі пацієнток
з ВЗОМТ, а також при адекватно-широкий спектр антибактеріальної активності
застосовуваного антибіотика можливо амбулаторне лікування пацієнток під суворим
клінічними, лабораторними та ультразвуковим контролем.
Список
літератури
1. Буянова
С.Н., Щукина Н.А. Антибактеріальна терапія в гінекології.// Фарматек, 2002, №
2 [65], стр 68 - 72.
2.
Краснопольський В.І., Буянова С.Н. Щукіна Н.А. Гнійна гінекологія (практичне
керівництво). - М.: «МЕДпресс», -2001. -282 С.
3. Ніконов
А.П., Асцатурова О.Р. Інфекції в акушерстві та гінекології// Практичне
посібник з діагностики та антимікробної терапії, М., 2003, изд-во «Боргес»,
55 с.
4. Савельєва
Г.М., Антонова Л.В. Гострі запальні захворювання внутрішніх статевих
органів жінок. - М.: Медицина, 1987, 160 с.
5. Яковлєв
С.В., Яковлев В.П. Короткий довідник по антимікробної хіміотерапії, М., 2002,
изд-во «Центр з біотехнології, медицині та фармації», 127 с.
6. Dodson M.G. Antibiotic regimens for treating acute
pelvic inflammatory disease. An evaluation.// J. Reprod. Med., 1994; 39 (4):
285-96.
7. Buchan H. , Vessey M. , Goldacre M. , Fairweather
J. Morbidity following pelvic inflammatory disease// Br. J. Obstet. Gynaecol.
- 1993. - Jun. - V. 100. - N 6 .- P. 558-562.
8. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB.
Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women
in the United States.// J. Obstet. Gynecol. 1995, V. 86 .- (5) .- P. 764-769.
9. Wolner-Hanssen P, Kiviat NB, Holmes KK. Atypical
pelvic inflammatory disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital
tract infection in women. In: Holmes KK, March P-A, Sparking PF, eds. Sexually
Transmitted Diseases. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1990. P. 614-620.
