Захворювання нирок і вагітність

Часто зустрічається пієлонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), сечокам'яна хвороба (0.1 - 0.2 %).

Пієлонефрит на другому місці після серцево-судинних захворювань. Серед інфекційних на другому місці після ГРЗ.

Жінки в 5 разів частіше хворіють, ніж чоловіки (анатомічні особливості - уретра 4 см, широка, розташована горизонтально).

Історія захворювання пієлонефритом починається з раннього дитинства. Загострення пієлонефриту, що почалося в дитинстві можуть бути у зв'язку з половою життя. (Цистит перший шлюбної ночі). Далі настає вагітність.

Зараз пієлонефрит зустрічається частіше в латентній формі, зі стертою клінічної симптоматикою, з відсутністю болю в ділянці нирок. Тільки лабораторна діагностика дозволяє поставити діагноз.

Під час вагітності пієлонефрит буває у 48% жінок, в післяпологовому періоді 35%, в пологах 17%.

Умови виникнення пієлонефриту під час вагітності.

Гестаційний пієлонефрит - виникає вперше час вагітності (залишиться на все життя).

Зміни з боку сечовивідної системи - гормональна перебудова з переважанням прогестерону веде до розслаблення гладкої мускулатури матки, сечового міхура, сечоводів, кишечника.

Гіпотонія сечоводу

розширення чашкові-лоханочной системи, сечоводів

порушення кровообігу в нирці та балія

Це призводить до стазу сечі і виникнення рефлекси (міхурово-сечовідний, сечоводу-лоханочний). Сеча розриває чашечки і потрапляє в кров `яне русло ( гематогенний шлях) і потрапляє в паренхіму нирок.

застою сечі сприяє також матка (особливо страждає правий сечовід - частіше тому виникає правобічний пієлонефрит). Права яєчникова відень знаходяться в одному сполучнотканинної футлярі з сечоводів, і варикозно розширена відень механічно перешкоджає оку сечі.

Посилений викид кортикостероїдів. Кортикостероїди - провокатори хронічних, латентних інфекцій, збільшується можливість поширення інфекції. Вагітність є провокуючим моментом для загострення наявних процесів.

Особливості мікро і макроорганізму.

Мікроорганізми:

збудники - Умовно-патогенні мікроорганізми

НЕ чутливі до антибактеріальної терапії

макроорганізму:

зниження імунітету (часте застосування хімічних речовин, стреси і т.д.)

при зниження імунітету формуються кілька вогнищ хронічної інфекції (перекручення імунологічної реактивності).

Госпітальна інфекція. Це стійка флора, яка сидить на предметах, інструментарії.

Небезпеки в післяпологовому періоді.

В перші дні після пологів не відновлюється до кінця змінена сечовидільна система і приєднуються ті ж зміни, що відбулися у пологах.

Пологи: головка завжди травмує - призводить до набряку слизової оболонки, мелкоточечним крововиливів. Порушена функція слизової оболонки сечового міхура і уретри. Характерно відсутність позовів на сечовипускання (на першу добу).

Всі це призводить до порушення самоочисних механізмів сечового міхура (фагоцитоз).

Якщо зміни не глибокі, то через 3 дня бактеріурія зникає. Якщо зміни глибокі, то при попаданні мікробів в сечовий міхур дає поштовх загострення або виникнення нового захворювання.

Джерела інфекції для пієлонефриту.

Гінекологічні захворювання (запальні захворювання матки, цервікального канал, піхви, уретри). Також можливий гематоенцефалічний і лімфогенним шлях. Збудник стежці до сечовивідної системи, так як у геніталій і сечової системи загальні ембріональні закладки (епітеліальний покрив однаковий).

Гематогенний шлях - з хворих мигдаликів (хронічний тонзиліт), каріозних зубів, коліт.

Збудники пієлонефриту.

Групи ентеробактерій: Е. соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синегнойная паличка і ентерокок до 15%, можуть бути гриби, мікоплазми.

Для пієлонефриту характерна монокультура. Але може бути і асоціація - поєднання паличок і кокової флори. Асоціація мікробів підозріла:

на хронічний процес

на забруднення (контамінація) сечі

таїмо чином перед лабораторним аналізом обов'язково проводиться гігієна зовнішніх геніталій, і береться середня порція сечі. Катетеризація не проводиться.

Клініка.

Температура субфебрильна, болю не різкі, почуття не спритності у ділянці нирок, дизуричні явища відсутні.

Клініка гострого пієлонефриту:

виражена інтоксикація

висока температура до 40 градусів

нездужання

головний біль, озноби

болю в поперекової області (одне чи двосторонні)

дизуричні явища

вимушене становище з притиснутими до живота ногами

при сечокам'яної хвороби - болю до втрати свідомості.

Строки виникнення пієлонефриту.

При вагітності на 23-28 тижні (максимальний підйом кортикостероїдів).

На 32-34 тижня, коли матка досягає максимуму в розмірах

39-40 тижнів - головка притиснута до входу в малий таз.

Після пологів - 2-5 добу, 10-12 добу.

Пієлонефрит клінічно проявляється по різному в різні терміни вагітності.

В першому триместрі - для пієлонефриту характерна гостра картина (нема ще максимальної гормональної перебудови).

Під другому та третьому триместрі - стерта картина. Якщо в другому і третьому триместрі є гострі болі, то можна думати про сечокам'яної хвороби.

Диференціальні ДІАГНОЗ. З гострим апендицитом, гострим холециститом, нирковою або печінковою колькою, загальні інфекційні захворювання.

З боку акушерства: загроза передчасних пологів, передчасне відшарування нормальної розташованої плаценти, емболія навколоплідними водами, хоріонамніоніт, ендометрит, міометроендометріт, аднексит.

Особливості перебігу вагітності при пієлонефриті.

Пієлонефрит небезпечний для вагітності в сенсі:

загроза переривання вагітності, яку провокує больовий синдром, гарячкове стан, екзотоксини грамнегативний мікроорганізмів кишкової групи (так як вони підвищують збудливість матки).

Небезпека внутрішньоутробної гіпоксії, гіпотрофія

внутрішньоутробне інфікування плода

гестоз вагітних - надзвичайно часте ускладнення вагітності при пієлонефриті. До 80% випадків пієлонефриту поєднується з гестозом вагітних. Пієлонефрит може бути в чистій формі або у поєднанні з гестозом. А якщо пієлонефрит ізолірованно супроводжується вагітність, то набряки не виникають, артеріальний тиск в нормі, за винятком важких форм пієлонефриту, діурез достатній. Якщо є поєднання з гестозом -- набряки в 90% випадків, підвищення Пекло, протеїнурія, зміни з боку судин очного дна.

Лабораторна діагностика.

КРОВ.

При гострий процес високий лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ, зниження гемоглобіну. У біохімічному аналізі крові - гіпоальбумінемія. У важких випадках підвищені креатинін і сечовина.

При хронічному процес - зниження гемоглобіну, тому що нирки беруть участь в ерітрпоезе, так як вирабатиают гуморальний фактор - еритропоетин. На тлі невисокого лейкоцитозу і підвищеною ШОЕ.

сеча.

Проба Зимницьким - гіпопротенурія, ніктурія.

Загальний аналіз сечі - лужна реакція, осад сечі - лейкоцітоурія (верхня межа норми - 6-8 у полі зору), відсутність циліндрів, лейкоцитурия (пиурия). Рідко при закупокре сечоводів з одного боку можуть бути відсутні виділення гною і сеча не містить лейкоцити.

Проба Нечипоренко, Аддіс-Каковского, Амбурже - кількісне визначення формених елементів. Проба Нечипоренко - норма для вагітних: лейкоцити 4000, циліндри 100, еритроцити 2000.

Дослідження сечі на бактериурию проводиться тільки в бактеріологічної лабораторії. Бактеріурія істинна - виділення збудника в монокультурі (тобто одного) в кількості 0.1 млн і більше клітин у декількох аналізах сечі. Бактеріологічне дослідження дозволяє виявити виділення збудника, ступінь бактеріурії, дозволяє провести антідіаграмму. Мето трудомісткий, тому існують і інші боее легкі орієнтовні методи: бактеріоскопія - мікроскопія мазка осаду сечі. Якщо 10 бактерій у поліз зору - то відповідає 0.1 млн/мл. При фазово-контрастної мікроскопії - 1 мікроб відповідає 0.1 млн/мл.; хімічні експрес-методи: точність 80-85%. Потрібні для відбору пацієнтів для більш точного дослідження: нітрит-тести, ТТХ-тест, каталазу-тест. Ці речовини маркують біохімічний склад, змінюючи свій колір.

При лабораторному дослідженні можна виявити значну бактериурию, яка не супроводжується клінічними проявами - це так звана безсимптомна бактеріурія - значуща бактеріурія за відсутності клінічних проявлеінй пієлонефриту і при відсутності інших лабораторних змін (не змінена проба Зимницьким та ін.) безсимптомна бактеріурія може бути розцінена як стадія переходу гострого пієлонефриту в хронічний або завершення або початок гострого процесу.

Але може існувати довго - більшість вважають її в такому випадку проявом хронічного пієлонефриту. Безсимптомну бактериурию слід счтать однією з фор пієлонефриту до тих пір, поки це діагноз не буде достовірно відкинутий (різні проби аж до біопсії нирок).

УЗД. При рутинному дослідженні вагітної нарівні з УЗД матки, плаценти і т.п. завжди проводять огляд нирок. Ознаки ураження - зміна товщини чашено-лоханочной системи, розширення ЧЛС.

Ведення вагітних з діагнозом пієлонефрит.

Жінки спочатку діляться на 3 ступені ризику:

1 Ступінь - неускладнений пієлонефрит, що виник під час вагітності вперше.

2 ступінь - хронічний пієлонефрит який виник до вагітності.

3 ст. - Хронічний пієлонефрит до вагітності з азотемією, гіпертонією. Пієлонефрит єдиної нирки.

При 1-2 ст. Можна дозволити беремнность, при цьому жінка повинна знаходиться на диспансерному обліку в уролога-нефролога і акушера-гінеколога, а також проходити регулярний контроль сечі: кожні 2 тижня загальний аналіз сечі, а в період з 22-28 тижнів щодня.

При 3 ст. Вагітність протипоказана оскільки стан нирок загрожує здоров'ю і життя жінки і плоду.

Тактика ведення жінок з пієлонефритом існуючого до вагітності.

При першому зверненні жінок з пієлонефритом треба її госпіталізувати в плановому порядку - під час якої повинен бути уточнений діагнз (поставити форму). Друга госпіталізація показана при загостренні. Третя госпіталізація показана при появі ускладнень вагітності - пізній токсикоз, гіпоксія плода, гіпотрофія.

ЛІКУВАННЯ: проводиться обов'язково в умовах стаціонару.

В першому триместрі з антібіотікактеріальних засобів призначають тільки групу пеніцилінового ряду, оскільки висока небезпека тератогенної дії. Після 15 тижнів можливості значно зростають.

Антибіотики пеніцилінового ряду: ампіцилін - менш токсичний, карбеніцилін, пеніцилін, ампіокс, використовуються протягом всієї вагітності.

З другого триместру: група цефалоспоринів, група аміноглікозидів (тільки гентаміцин, стрептоміцин протипоказаний тому що викликає глухоту).

Група макролідів - еритроміцин, олеандоміцин.

сульфаніламідні препарати - уросульфан, етазол.

Хіміотерапевтичні засоби:

нітрофуран (фурадонін, фурагином, фурозолідон) найкраще фурагином тому що найменше подразнює слизову оболонку шлунку, інші препарати цього ряду найчастіше призводять до нудоти і блювоти.

Похідні 8-оксіхінолінов - 5-НОК, нітроксілін, негрів (Налідіксова кислота) - поєднання препаратів налідиксової кислоти несприятливо з нітрофуранамі тому що веде до зниження бактеріостатичної ефекту.

Протівопокани : Стрептомічін, левоміцетин (призводить до функціональної незрілості печінки плода, лейкопенії і гіпопластичний анемії), тетрациклін (надає шкідливий вплив на кісткову систему та закладку зубів, діти мають зуби жовтого кольору), сульфаніламідні препарати пролонгування дейвтвія (бісептол 480, бактрін -- діють на червоний кров'яний паросток).

Всі ці кошти застосовують до тих пір поки не будуть отримані позитивні результати за клінічними даними і лабораторні критерії при цьому будуть - 2-3 нормальних аналізу сечі.

Засоби, що діють на макроорганізму.

Для поліпшення відтоку сечі - спазмолітики

десенсибилизирующие засоби

інфузійна терапія при важких станах (альбумін, гемодез, реополіглюкін, полііонних розчини, глюкоза, глюкоза. Загальний обсяг введеної рідини 2.5 - 3 л). Якщо є поєднання з гестозом то об'єм рідини до 1 л.

Додаткові методи лікування.

Рослинні кошти - покращують відтік сечі і дезінфікують сечу: мучниця, брусничний лист, листя берези, плоди шипшини, кукурудзяні рильця, плоди черемхи, ягоди суниці, горобини, насіння гарбуза, журавлинний морс (містить бензоат натрію, котораий в печінці перетворюється на гіпурової кислоту яка володіє дезинфікуючим дією).

Дієта: без обмеження солі та рідини, обмеження тільки якщо є гестоз.

З лікувально-профілактичною метою жінка повинна приймати колінно-ліктьове положення по 5 хвилин кілька разів протягом дня.

В деяких випадках доводиться катетерізіровать сечоводи (у спеціальних стаціонарах), якщо не допомагає то необхідно переривання вагітності.

Переривання вагітності показано при:

поєднанні пієлонефриту з важкими формами гестозу

відсутність ефекту від проведеного лікування

гостра ниркова недостатність

гіпоксія плоду

Переривання можна зробити шляхом родостимуляції. Кесарів розтин протівопоказнао так як інфекція в нирках сприяє розвитку ускладнень в післяопераційному періоді. Кесарів розтин виробляють тільки за акушерським показаннями (ПОНРП і ін)

Загострення під час пологів відбувається в результаті оклюзії сечоводів, тому під час пологів призначають спазмолітики обов'язково.

Лікування після пологів - лікування повинне проводиться протягом 2-3 тижнів. Рекомендовано обов'язкове раннє вставання з ліжка, що сприяє кращому відтоку сечі. Лікування проводиться тими ж препаратами, але треба відмовитися від еритроміцину (має дуже високу концентрацію в молоці), але з'являється можливість використовувати сульфаніламіди пролонгованої дії. Критерії одужання - 2-3 нормальних аналізу сечі. Після виписки поставити на облік до уролога, спостерігати протягом 3-5 років.

Жінкам з пієлонефритом протипоказані гормональні контрацептиви так як вони створюють умови для загострення.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.med-lib.ru/