Сучасні
рекомендації за стандартами ультразвукової оцінки обсягу щитовидної
залози у
дітей та підлітків
Професор Д.Є.
Шилін, Российская Медична Академія післядипломної освіти МОЗ РФ
В даний
час неможливо уявити діагностику будь-тиреоїдної патології без
візуалізації щитовидної залози (ЩЗ) і визначення її обсягу ультразвуковим
методом. Тому винятково важливими є розробка та оцінка точності
стандартів норми - особливо в педіатричній практиці. Від того, наскільки вірні
нормативи тиреоїдного обсягу (ТО) в дитячому та підлітковому віці, залежить не
тільки постановка діагнозу у конкретної дитини, а також визначення наявності
і ступеня тяжкості зобної ендемії у всій популяції, що населяє той чи інший
регіон - шляхом масових досліджень дитячого населення 6-12 років.
З початку 90-х
років ХХ століття широке поширення у світі одержали кількісні стандарти
ТО, розроблені для дітей Р. Гутекунстом і співавт. [8
]. Але в
Останнім часом у вітчизняній практиці стали застосовуватися нормативи,
розроблені групою Ф. Деланжа і рекомендовані ВООЗ [6
]. Варто
відзначити, що при вирішенні питання про використання цих міжнародних
рекомендацій в Росії розробники Консенсуса1
керувалися необхідністю повсюдного і екстреного розгортання
програми протівозобних заходів. І для цього на тому етапі було вкрай
важливим уніфікувати в якості методичного інструменту діагностики зоба
єдині підходи до ультразвукової оцінки розмірів ЩЗ - в їх якості і були
затверджені рекомендації Деланжа. Проте впровадження цих нормативів в практику
тут же породило дискусію про їхній об'єктивності [4
, 5
].
Складалося враження, що розроблені значення норми завищені:
істотно меншими, ніж рекомендовані ВООЗ, виявилися середні величини ТО НЕ
тільки у школярів, які проживають в умовах нормального забезпечення йодом
(наприклад, США, Швейцарії, Малайзії, Німеччини), а й у дітей з ряду регіонів
легкого дефіциту йоду (Китаю, Румунії, Росії) [6
, 8
, 10
-12
].
Ці
обставини стали вагомим аргументом для спеціального з'ясування причин
названих розбіжностей, а також встановлення факторів, що викликали їх. Шляхом
спеціальної наукової експертизи, виконаної через чотири роки після
затвердження в 1997 році нормативів Деланжа (березень 2000 р.; Цюріх), встановлено,
що вони, дійсно, занадто високі й не відображають реальну норму. Все це
пов'язане із застосуванням нестандартного підходу до УЗ-візуалізації ЩЖ, який
використовувався авторами документа ВООЗ. Систематична методична помилка,
приводила до завищення ТО у кожного обстеженого дитини, була зумовлена
штучним завищенням розміру висоти часток ЩЗ за рахунок надлишкового здавлення
останньої вимірювальним датчиком. На підставі цього критичного досвіду
ініціативною групою ВООЗ, до складу якої увійшли відповідальні особи
Міжнародного комітету з контролю йододефіцитних захворювань (МККЙДЗ, у тому
числі, і сам Ф. Деланж), було запропоновано переглянути референтні сонографічного
критерії ТО для дітей. Встановлено, що використання версії нормативів ВООЗ від
1997 можливо тільки за умови їх корекції - шляхом множення величини 97
перцентілі на поправку 0,71. Цей документ опублікований в 2001 році в
офіційному друкованому органі МККЙДЗ [13
] І
представлений в Глобальної Мережі на його сайті [http://www.iccidd.org/
].
Заклик до перегляду стандартів було доповнено інформацією про модифікованих
значеннях норми (представлених у вигляді таблиць 1
і 2
). А у висновку зазначено, що запропоновані критерії
повинні розглядатися як оновленої версії нормативів ВООЗ натомість
рекомендаціям 1997 г. [7
] І
використовуватися надалі як референтний стандарт при оцінці УЗ-результатів у
дітей шкільного віку [13
].
Безумовно,
будь-яка спроба підвищення точності медичного обстеження повинна
вітатися, а кожен новий досвід, тим більше представлений як офіційна
позиція авторитетної організації ВООЗ, необхідно враховувати при реалізації
державної програми ліквідації йододефіцитних захворювань і широко поширювати
в практичній мережі. Ми вважаємо за доцільне прийняти заклик зарубіжних колег
і прискорити процес впровадження переглянутих нормативів. Це важливо як для
первинної оцінки дитячими ендокринологами результатів своєї поточної роботи, так
і для ретроспективної переоцінки головними фахівцями відповідних служб і
організаторами охорони здоров'я ситуації в ендемічних йододефіцитних районах РФ.
Таким чином, виникають два технічні завдання з оптимізації протівозобной
служби серед дитячого населення РФ, що вимагають стандартизації діагностичних
підходів. І, в першу чергу, ендокринологам слід взяти до уваги
головні вимоги, які клініцисти в турботі про точність діагностики зоба
повинні пред'являти до самої процедури вимірювання розмірів ЩЗ та інформувати про
них лікарів-біоакустіков.
Відомості для
клініцистів про техніку вимірювання тиреоїдного обсягу
Техніка
вимірювання розмірів ЩЗ повинна передбачати наступний мінімум опорних
елементів. Дослідження краще виконувати в положенні дитини сидячи (як з
міркувань зручності та економії часу, так і з урахуванням недопущення артефактів
виміру, що виникають при перерозгинання шиї у випадках огляду його лежачи на
валику під спиною). Як і для інших поверхнево розташованих органів,
необхідний лінійний датчик з частотою 7,5-12 МГц, але не менше 5. Положення
датчика на шиї обстежуваного повинне супроводжуватися мінімальним тиском на шкіру
(уникати розплющування часток, що спотворює результат у бік завищення --
особливо у дітей). Вимірювати лінійні розміри слід тільки на таких поперечних
і поздовжніх зрізах часток, які відображають їх максимальну величину (випадковий або
інший довільний вибір зрізів призведе до помилкового заниження фактичної
величини). Обираючи поперечний
зріз, слід орієнтуватися на справжню (анатомічну)
поперечну площину перетину (горизонтально - не під кутом), тоді як поздовжній розмір (довжина
або висота часток) насправді визначається по осі, що відхиляється від
вертикальної: оптимальним є таке косо-вертікальноеположеніе датчика, коли
він орієнтований паралельно зовнішньому краю ківательной
(грудинно-ключично-соскоподібного) м'язи.
При вимірі
розмірів ЩЗ важливо пам'ятати, що просторову величину органу характеризує
тільки сумарний обсяг залізистої тканини, а окремі лінійні параметри
(товщина, ширина й довжина часток; в тому числі, і площа перерізу в прямому або
поперечному зрізах) ніякого смислового навантаження не несуть (!). Для того й
вимірюються три лінійних розміру кожної частки (в см), щоб на їх підставі за
формулою J. Brunn (1981 р.) розрахувати величину ТО (в мл або в см3),
рівну сумі творів трьох розмірів праворуч і ліворуч, помноженої на
поправочний коефіцієнт
0,479. Інші способи, формули або поправки на інші індекси
є застарілими і не відповідають стандарту ВООЗ. Роздільний підрахунок
обсягу часткою не проводиться, оскільки тільки їх сумарна величина відображає
кількість синтезує гормони тканини. Оцінка симетричності величини часток
позбавлена будь-якого клінічного сенсу і не потрібна, так як в нормі як мінімум три
чверті здорових людей мають фізіологічну асиметрію розмірів всіх парних
органів. Прийнятною для клінічної практики та адекватною для ендокринологів
уніфікованої класифікації ступенів збільшення ТО (на відміну від
пальпаторно-візуальної шкали ВООЗ 1994 р.) у світі немає. Клініциста цікавить
тільки одне: чи відрізняється ТО у обстеженого від нормального стандарту або
немає. А ступінь відхилення від верхньої межі норми (при збільшенні ЩЗ,
іменованої ендокринологами зобом, а в ехографії - тіромегаліей) при
необхідності може бути виражена у відсотках. Остання інформація («+%» або
«-%») Має другорядне значення і необхідна лікаря тільки для динамічного
порівняння змін відносного об'єму на тлі лікування при оцінці його
ефективності для корекції характеру лікарської терапії і/або дози
препаратів.
Питання про те,
хто з лікарів (спеціаліст з УЗД або ендокринолог) повинен інтерпретувати
результат волюмометріі, швидше за все, слід диференціювати від вікової
категорії пацієнта. У дорослих його рішення можна покласти на спеціаліста з
УЗД. У дитячій і підліткової практиці остаточна оцінка величини ТО може
проводитися тільки клініцистом, оскільки у дітей нормування враховує
площа поверхні тіла дитини (в м2), для розрахунку якої
необхідні фактичні відомості про його зростання і маси тіла на момент проведення
УЗД ЩЗ.
Досвід
переоцінки напруженості зобної ендемії з урахуванням перегляду уз-нормативів (2001
р.)
Крім того, ми
маємо можливість об'єктивно передбачити неминучі спірні моменти,
які постануть перед організаторами охорони здоров'я при ревізії індикаторів
ендемічного процесу на багатьох територіях нашої країни на етапі переходу на
нову систему стандартів.
Таблиця 1.
Стандартні нормативи тиреоїдного обсягу в залежності від віку та статі дітей
(97-перцентиль; за даними УЗД)
Стандарти (мл)
Вік (років)
МККЙДЗ/ВООЗ (1997)
Р. Гутекунст (1991-1993)
Перегляд МККЙДЗ (2001)
дівчинки
хлопчики
обидві статі
дівчинки
хлопчики
6
5,0
5,4
3,5
3,6
3,8
7
5,9
5,7
4,0
4,2
4,0
8
6,9
6,1
4,5
4,9
4,3
9
8,0
6,8
5,0
5,7
4,8
10
9,2
7,8
6,0
6,5
5,5
11
10,4
9,0
7,0
7,4
6,4
12
11,7
10,4
8,0
8,3
7,4
13
13,1
12,0
9,0
9,3
8,5
14
14,6
13,9
10,5
10,4
9,9
15
16,1
16,0
12,0
11,4
11,4
Так, звертає
увагу, що нові вікові критерії майже збігаються з ще більш старими
нормами Р. Гутекунста [9
] (Рис. 1
; Табл. 1
). Як випливає
із зіставлення кривих 97-й перцентілі ТО з віком дітей (мал. 1
) І площею
поверхні їх тіла (мал. 2
; Табл. 2
),
кількісні критерії норми з перегляду 2001 дають можливість
констатувати у дітей формування зоба на більш ранній стадії і при
істотно меншому обсязі ЩЖ, ніж це вдавалося раніше - за нормами 1997 А в
будь-який йододефіцитних місцевості це неминуче спричинить за собою збільшення частки
дітей з зобом, дозволить констатувати його більш високу поширеність і,
зрештою, змусить визнати зобної ендемії більш напруженою, ніж це
випливало з аналізу попередніх відомостей за нормативами Деланжа. Такий
прогноз ми можемо зробити не тільки з позицій математичного очікування, але й по
реальним зіставлення даних, отриманих нами в Центральному
Федеральному окрузі Росії (в Бєлгородської, Воронезької, Орловської областях [6
] І в
Москві [3
])
і нашими колегами в Башкортостані [2
]. У
вибірку ми включили інформацію по 18 населеним пунктам, де приблизно на 60
тисячах дітей 4-15 років поряд з подвійною оцінкою частоти збільшення УЗ-обсягу ЩЗ
(по обох нормативним шкалами) проводився паралельний аналіз ендемічних
параметрів і з іншими індикаторами ВООЗ (медіани ренальной екскреції йоду,
частоти зобу пальпаторно і частоти неонатальної гіпертіреотропінеміі> 5 мОД/л
- У кожному з 18 районів, а також медіани тиреоглобуліну - в 8 з них, всього --
Ці відомості ілюструються даними, представленими в таблицях 3
і 4
.
Таблиця 2.
Стандартні нормативи тиреоїдного обсягу в залежності від площі поверхні
тіла і статі дітей (97-перцентиль; за даними УЗД)
Стандарти (мл)
Площа поверхні тіла (м2)
МККЙДЗ/ВООЗ (1997)
Перегляд МККЙДЗ (2001)
дівчинки
хлопчики
дівчинки
хлопчики
0,8
4,8
4,7
3,4
3,3
0,9
5,9
5,3
4,2
3,8
1,0
7,1
6
5
4,2
1,1
8,3
7
5,9
5
1,2
9,5
8
6,7
5,7
1,3
10,7
9,3
7,6
6,6
1,4
11,9
10,7
8,4
7,6
1,5
13,1
12,2
9,3
8,6
1,6
14,3
14
10,2
9,9
1,7
15,6
15,8
11,1
11,2
За нашими
даними, ревізія частоти зобу відповідно до переглянутої версією нормативів
дозволяє прогнозувати
збільшення поширеності зобу у дітей РФ майже в 5 разів або
на 23% (табл. 5
).
Тобто практично у кожного четвертого-п'ятого дитини з початковою стадією
збільшення ЩЗ, яка раніше розцінювалася як зоб (по Гутекунсту), потім
формально інтерпретувалися як варіант норми (по Деланжу) [5
], Нині
знову слід визнати наявність тіромегаліі (по МККЙДЗ-2001). При цьому виявиться,
що реальна поширеність зоба буде відповідати більш важкої
ступеня (за класифікацією ВООЗ 1994 р.), ніж складалося враження при
використанні неадекватних норм (табл. 5
).
Таблиця 6.
Результати зіставлення оцінки тяжкості ендемічного процесу за частотою зоба
з оцінками за іншими індикаторами
Версія нормативів ТО Результат
зіставлень
МККЙДЗ/ВООЗ (1997)
Перегляд МККЙДЗ (2001)
Ендемія легша, ніж по інших
індикаторами
71,0 ± 5,8% (44/62)
11,3 ± 4,0% (7/62) ***
Відповідність
29,0 ± 5,8% (18/62)
46,8 ± 6,3% (29/62) *
Ендемія більш важка, ніж по інших
індикаторами
0% (0/62)
41,9 ± 6,3% (26/62) ***
Примітка: зірочками позначені показники, достовірно відрізняються від
оцінок за нормативами 1997 р. (* - p
