Сучасні
підходи до антибіотикотерапії урогенітального хламідіозу в
акушерсько-гінекологічній практиці
Професор А.П.
Ніконов, к.м.н. О.Р. Асцатурова, ММА імені І.М. Сеченова
В даний час урогенітальний
хламідіоз є одним з найпоширеніших захворювань, що передаються
статевим шляхом. Його частота в популяції серед жінок репродуктивного віку в
середньому складає 6-8%. Відомо, що збудник даного захворювання --
Chlamydia trachomatis - має виражену тропізмом до циліндричному
епітелію і перш за все вражає слизову уретри і цервікального каналу.
Зазвичай хламідійна інфекція протікає безсимптомно (до 75%). Найбільш
характерні клінічні прояви - уретрит та слизисто-гнійний цервіцит, а при
подальше поширення інфекційного процесу - ендометрит,
сальпингоофорит, іноді - проктит і перігепатіт. Крім того, як наслідок
хламідійної інфекції можливі серйозні порушення репродуктивної функції
(позаматкова вагітність і трубне безпліддя). Під час вагітності можлива
передача C. trachomatis плоду з подальшим виникненням різних
ускладнень. Ризик неонатального інфікування складає більше 30%. У
переважній більшості випадків це відбувається інтранатально в момент
проходження плоду через інфікований родовий канал. Найбільш поширеним
проявом захворювання у новонароджених є гнійний кон'юнктивіт (25-50%),
який розвивається через 1-2 тижні після пологів. Дещо рідше відзначається
хламідійна пневмонія (10-20%), зазвичай протікає в легкій формі і
що виявляється у віці 1-2 місяців [5].
Враховуючи
вищевикладене, доцільність терапії урогенітального хламідіозу в даний
час не викликає сумнівів.
За
кордоном вже давно приділяється велика увага розробці стандартів лікування
даного захворювання. Так, наприклад, у США єдині стандартні схеми лікування
хламідійної інфекції офіційно представлені центром з профілактики та контролю
за захворюваннями (CDC) в розділі діагностики та лікування ІПСШ; також є
аналогічні Європейські рекомендації. До препаратів, які включені в ці
стандарти лікування, пред'являються строгі вимоги: висока ефективність,
хороша переносимість і мала токсичність, доступна ціна, можливість
перорального прийому та застосування під час вагітності.
До
недавнього часу препаратом вибору в терапії урогенітального хламідіозу
був доксициклін - антибіотик, що відноситься до групи тетрацикліну.
Виразність терапевтичного ефекту при лікуванні тетрациклінами пояснюється їх
здатністю порушувати синтез білка в мікробної клітці. Як відомо,
доксициклін вже дуже давно застосовується для лікування хламідійної інфекції.
Багато дослідників неодноразово доводили високу ефективність препарату
(91-98%) і відзначали, як перевага, низьку вартість стандартної терапії
(100 мг 2 рази на добу перорально протягом 7 днів). Однак у препарату є
й істотні недоліки. У роботах з переносимість і безпеку
доксицикліну найчастіше були відзначені такі побічні ефекти, як нудота і
блювота, рідко розвивалася фотосенсибілізація, і як серйозне побічне явище
було описано порушення утворення кісткової тканини, дефекти емалі зубів,
сповільнення лінійного росту кісток. Тому застосування доксицикліну, як і
інших тетрациклінів, протипоказано під час вагітності та годування груддю.
Найважливіше
місце в стандартах терапії урогенітального хламідіозу займають макроліди. Їх
антимікробний ефект обумовлений порушенням синтезу білка рибосомами мікробної
клітини. Найбільш добре вивчена група макролідів, до яких відноситься перша
природний препарат цього класу - еритроміцин. Згідно багаторічному досвіду,
еритроміцин є доступним, ефективним та безпечним антибактеріальним
засобом. Варто відзначити, що довгий час еритроміцин був єдиним
антибіотиком, який застосовувався для лікування урогенітального хламідіозу у
час вагітності. За наявними в літературі даними, його ефективність
досить висока - 83-95%. Проте більшість авторів вказують, що
виражені побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, які призводять до
відмови пацієнток від лікування еритроміцином, а також висока курсова доза і
необхідність багаторазового прийому препарату знижують прийнятність цього методу
лікування [4,6]. Тому дослідники продовжують пошук нових антибактеріальних
засобів для лікування хламідійної інфекції і, як результат, вже отримані
напівсинтетичні макроліди - азитромицин, кларитроміцин і рокситроміцин,
володіють поряд з вираженою протівохламідійной високою активністю
біодоступністю і мінімальними побічними ефектами.
В
цьому відношенні найбільш перспективним представляється використання азитроміцину
(Хемоміцин). Цей антибіотик володіє унікальними характеристиками: високим
рівнем всмоктування в шлунково-кишкового тракту і стійкістю в кислому середовищі, високою концентрацією
в тканинах, тривалим періодом напіввиведення, можливістю проникнення
всередину ураженої клітини і здатністю блокувати фазу перетворення
елементарних тілець хламідій в ретикулярні тільця. Суттєвою перевагою
азитроміцину в терапії урогенітального хламідіозу є можливість
одноразового перорального прийому 1 г препарату. Ряд порівняльних
рандомізованих досліджень підтверджує високу ефективність азитроміцину
- 91-97%, значне зниження частоти побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (7,4%
в порівнянні з такою при використанні еритроміцину - 38,8%) і відсутність
несприятливого впливу на плід [6].
В
Останнім часом все частіше стали з'являтися повідомлення про успішне застосування
інших макролідів. Так, наприклад, для лікування хламідійної інфекції Ridgway G.
пропонує використовувати джозаміцин 500 мг 2 рази на добу або рокситроміцин 300
мг на добу протягом 7 днів, демонструючи у своїх роботах їх високу
ефективність (93-97%), порівнянну з такою при стандартній терапії
доксицикліном. Крім того, в експериментальних і клінічних дослідженнях
встановлена висока антимікробна активність у відношенні C. trachomatis і
інших макролідів - кларитроміцину і спіраміцину. За даними різних авторів,
ефективність лікування спіраміцином в дозі 3 млн. ОД 3 рази на добу протягом 10
днів становить 90-98%, а застосування кларитроміцину (250 мг 2 рази на добу
протягом 7 днів) у жінок з урогенітальний хламідіоз призводить до лікування в
94% випадків. Але, на жаль, представлені дослідження не є
плацебо-контрольованими, що дещо знижує їх достовірність. Таким чином,
всі сучасні макроліди є високоефективними і безпечними для лікування
хламідійної інфекції. Однак суттєвою перевагою азитроміцину є
зручність застосування [4].
Слід
відзначити ще одну групу антибактеріальних засобів, що застосовуються в терапії
урогенітального хламідіозу - фторхінолони. Для препаратів цього класу
(ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин тощо) характерні висока
біодоступність, тривалий період напіввиведення і проникнення в мікробні
клітини у високих концентраціях. Дані препарати стали застосовуватися для лікування
хламідійної інфекції в кінці 70-х - початку 80-х років і, на думку більшості
дослідників, найбільш ефективним і безпечним серед них визнано офлоксацин.
У більшості робіт повідомлялося про успішну терапії офлоксацином (80-100%
пацієнтів). До того ж автори звертали увагу, що найбільш часто використовується
схема лікування офлоксацином - 300 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів
- Аналогічна за кратності і тривалості прийому схеми лікування доксицикліном,
тому прийнятність лікування цими препаратами приблизно однакова [3]. Таким
чином, в даний час офлоксацин - єдиний з фторхінолонів, який
входить в стандарти лікування урогенітального хламідіозу. Інші фторхінолони
або виявилися неефективними (ципрофлоксацин), або часто викликали виражені
побічні ефекти (флероксацін) [6]. В останнє десятиліття з'явилися
фторхінолони нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин,
клінафлоксацін та ін) з поліпшеними фармакологічними властивостями і меншої
токсичністю, але, на жаль, поки що недостатньо даних, щоб достовірно
оцінити переваги їх застосування для лікування хламідійної інфекції.
Таким
чином, в даний час згідно з загальносвітовою рекомендацій препаратами вибору
для лікування хламідійної інфекції у дорослих є азитромицин і доксициклін.
Рекомендовані
схеми:
--
1 г азитроміцину перорально одноразово
або
--
100 мг доксицикліну перорально 2 рази на добу протягом 7 днів.
При
цьому експерти відзначають, що прийом одноразової дози азитроміцину під наглядом
медичного персоналу може бути більш доцільним, у порівнянні з
доксицикліном, в популяціях з низьким рівнем обертаністю за медичною
допомогою і незадовільним дотриманням режиму лікування [2].
Еритроміцин
і офлоксацин застосовують, як альтернативні препарати.
Альтернативні
схеми:
--
еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на добу протягом 7 днів
або
--
офлоксацин 300мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів.
Офлоксацин
набагато дорожче доксицикліну і не має переваг перед ним, за винятком
тих випадків, коли необхідно одночасне лікування інфекції, викликаної
Neisseria gonorrhoeae [2].
Особливий
інтерес для клініцистів представляє лікування хламідійної інфекції у вагітних.
Відомо, що тетрацикліни і фторхінолони протипоказані для вживання у
час вагітності. У зв'язку з цим для лікування хламідійної інфекції у
вагітних препаратами вибору, на загальну думку, є макроліди, в
Зокрема, еритроміцин. Але еритроміцин нерідко викликає побічні ефекти з
боку шлунково-кишкового тракту, які змушують пацієнток припинити
лікування.
Багато
дослідники вважають найбільш перспективним для терапії хламідіозу під час
вагітності азитромицин (Хемоміцин). Незважаючи на невелику кількість даних,
за результатами Кокрановского огляду можна зробити висновок, що лікування
азитроміцином більш ефективно, оскільки вагітні краще переносять
одноразовий прийом азитроміцину, ніж тривалий курс еритроміцину. Але в той же
час відсутність довгострокових великомасштабних досліджень несприятливого
впливу препарату на плід поки трохи обмежує його широке застосування в
рутинної клінічній практиці. Тому в даний час в стандартах лікування
під час вагітності азитромицин розглядається, як альтернативний препарат
[1].
В
Останнім часом стали з'являтися окремі повідомлення про успішне застосування
інших макролідів - джозаміцину, ровамицин та ін Однак представлені
дослідження не є плацебо-контрольованими, а нечисленність груп
вагітних не дозволяє оцінити реальну ефективність і безпеку цих
препаратів [4].
За
підсумками ряду досліджень рекомендується використовувати амоксицилін, який
безпечний під час вагітності і досить ефективний для лікування хламідійної
інфекції - у кількох рандомізованих дослідженнях він продемонстрував
ефективність 85-99% у поєднанні зі зниженням частоти побічних ефектів
(1,5-12,8% у порівнянні з такою при прийомі еритроміцину - 23,1-31,6%). У 2000
р. опубліковано систематичний Кокрановского огляд, у якому представлені
дані всіх порівняльних досліджень режимів антибіотикотерапії у вагітних
з хламідіозом. Огляд включає 11 рандомізованих контрольованих досліджень,
які аналізували порівняльна ефективність застосування еритроміцину,
азитроміцину і амоксициліну. Показник мікробіологічної излеченности,
що свідчить про ліквідацію збудника і про відсутність ризику захворювання
для новонародженого, становить близько 90% для всіх досліджених антибіотиків, а
при застосуванні плацебо - 12% [1]. Отримані результати свідчать, що
прийом амоксициліну призводить до ліквідації хламідійної інфекції у 85-99%
вагітних, хоча раніше в експериментах in vitro було показано, що C.
trachomatis малочутливі до дії амоксициліну. Тому додаткові
контрольовані дослідження повинні остаточно встановити ефективність
застосування амоксициліну щодо ризику розвитку неонатальної хламідійної
інфекції.
Ряд
робіт присвячений досвіду застосування кліндаміцину в терапії урогенітального
хламідіозу під час вагітності. Ефективність застосування кліндаміцину і
еритроміцину, а також частота виникнення при цьому побічних ефектів
практично не відрізнялися. Прийом кліндаміцину продемонстрував високий рівень
излеченности (96%), але ця стратегія виявилася значно дорожчою в
порівнянні з іншими схемами лікування і як наслідок цього - менше
доцільною [6].
Рекомендовані
схеми під час вагітності:
--
еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на добу протягом 7 днів
або
--
еритроміцин 250 мг перорально 4 рази на добу протягом 14 днів
або
--
азитромицин 1 г перорально в одноразової дозі
або
--
амоксицилін 500 мг перорально 3 рази на добу 7 днів.
Оскільки
препарати, рекомендовані для лікування хламідійної інфекції, мають високу
ефективністю, пацієнти не мають потреби в повторному обстеженні на наявність
C.trachomatis після завершення курсу лікування (за винятком випадків збереження
симптомів або підозри на реінфекція). Контроль излеченности може бути
рекомендований через 3 тижні після закінчення лікування еритроміцином, так як
часті побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту можуть змусити пацієнтку порушити режим
лікування.
Список літератури
1. Brocklehurst P., Rooney G.
National Perinatal Epidemiology Unit, Institute of Health Sciences, Old Road,
Headington, Oxford, UK, OX3 7LF. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):
CD000054. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in
pregnancy.
2. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases Guidelines 2002. MMWR: 2002; 51
(No.RR-6).
3. Heystek MJ, Tellarini M, Sebmitz
H. J Antimicrob Chemother 1999; 44 (suppl.A): 143.
4. Ridgway G.L. In: New Macrolides,
Azalides and Streptogramins in Clinical Practice. Ed. Neu H.C., Young L.S.,
Zinner S.H., Acar J. F. Pub. Dekker New York, USA, 1995; 147-54.
5. Sweet R.L., Gibbs R.S. Chlamydial
infections. In: Infectious diseases of the female genital tract. Williams
(Wilkins, Baltimore, USA .- 1995 .- P. 87-102.
6. Weber J.T., Johnson R.E. New
treatments for Chlamydia trachomatis genital infection.// Clin.Infect.Dis .-
1995 .- V. 20 (Suppl.1) .- P.66-71.
