Атопічний
дерматит. Історія хвороби
Виконав студент III курсу Соловйов Кирило
Володимирський базовий медичний
коледж
Володимир 2004
Паспортна частина
ПІБ Столярова Світлана Едуардівна
Вік 14 років
Адреса м. Володимир, вул. Почаївська б.10 кв.37
Професія Школа № 29 8В клас
Ким направлений ОДКБ
На чому доставлений прийшла сама
Дата госпіталізації 26.04.2004г.
Суб'єктивне обстеження
Скарги на день курації 26 квітня
2004р.
На надмірна вага, ураження шкіри
на руках, ногах, шиї супроводжуються сверблячкою.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою близько 6
років, коли вперше стали з'являтися на шкірі червоні сверблячі плями. З тих пір
перебуває на диспансерному обліку у лікаря-дерматолога з діагнозом атопічний
дерматит, лікування особливого ефекту не дає. Загострення кожного разу після контакту
з алергеном. Протягом двох років на диспансерному спостереженні у
лікаря-ендокринолога з діагнозом ожиріння II ступеня, зоб I ступеня, після
обстеження в 1 педіатричному відділенні ОДКБ. Лікування проходить сезон.
Надходить на обстеження.
Anamnesis vitae
Дитина від першої вагітності,
перших пологів. Пологи протікали без ускладнень, народилася доношеною без асфіксії,
вага при народженні 3600, до грудей прикладена в перший день, на грудному вигодовуванні
до 1 року. Розвивалася за віком. В дитинстві хворіла на ГРЗ, грипом, з 1998 року
атопічний дерматит, з 2002р ожиріння II ступеня, зоб I ступеня. Травм і
операцій не було. Шкідливі звички заперечує. Спадковість - у діда з
боку батька СД, з боку матері не обтяжена. Алергія на цитрусові,
хлорку.
Об'єктивне обстеження.
Status Praesens
Загальний стан задовільний
Положення активну
Свідомість ясна
Вираз обличчя спокійний
Статура гіперстенік
Зростання 162
Вага 72
ІМТ 27,4 кг/м2
Температура тіла 36,7 С
Шкірні покриви
Status localis Множинна еритематозна висип діаметром до 0,5 см. на
шиї, кистях навколо суглобів пальців, нижньої 1/3 передпліччя, стопах і на стегнах.
Шкіра над висипом з яскраво вираженим сверблячкою.
На решті поверхні шкіра фізіологічної забарвлення, волога
чиста, тургор збережений.
Слизові рота, носа, очей фізіологічної забарвлення, вологі, чисті
ПЖК розвинена надмірно
Лімфатичні вузли потиличні, привушні, підщелепні,
шийні, над і підключичні, пахвові
ліктьові, підколінні в
діаметрі до 1 см.
овальної форми, б/б, не спаяні.
Кістково-м'язова система розвинута нормально.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс вільне
Голос ясний
Форма грудної клітини гіперстенічна
Тип дихання змішаний
Руху г/к при диханні обидві половини симетрично беруть участь
в акті дихання
Пальпація г/к
б/б, голосове тремтіння
однаково проводиться з обох сторін.
ЧДД 18 в хв.
Перкусія легень
Ясний легеневий звук
Топографічна перкусія:
За среднеключичной - VI ребро праворуч
По передній аксілярной - VII праворуч, ліворуч
За середньої аксілярной VII праворуч, ліворуч
За задній аксілярной IX праворуч, ліворуч
За задній лопатки XI праворуч, ліворуч
Рухливість легеневого краю 4 см.
Аускультація легень:
Дихання везикулярне, хрипів
немає.
Серцево-судинна система
Огляд:
Серцевий горб відсутній,
«Танці каротід» немає, набухання шийних вен відсутній.
Пальпація:
Пульс - 70 за хв, ритмічний,
задовільного наповнення і напруги.
Верхівковий поштовх - S = 2 см2., розташовується в V м/р по лівій среднеключичной лінії.
А/Д 110/70 мм. рт. ст.
Перкусія:
Межі серця:
Права: 1 см. назовні від грудини
Верхня: за парастернальних
лінії в III м/р
Ліва: V
м/р по лівій среднеключичной лінії
Аускультація:
Тони серця ясні, шумів немає. ЧСС 70 за хв.
Система травлення
Огляд:
Мова сухий, обкладений білим нальотом.
Зуби санувати
Ковтання не утруднить
Запах з рота відсутній
Живіт правильної конфігурації,
симетричний, передня черевна стінка бере участь в акті дихання, венозна мережа
не виражена.
Пальпація:
поверхні: живіт м'який,
б/б.
Глибока: помірна
болючість в епігастральній ділянці, в інших відділах б/б. Печінка і
селезінка не пальпуються.
Перкусія:
Над всією поверхнею живота тимпанічний
звук.
Аускультація:
вислуховується перистальтика
кишечника. Стілець - регулярний, оформлений.
Система сечовиділення
Сечовипускання: б/б, вільне.
Колір сечі - солом'яний-жовтий.
Шкіра у ділянці нирок
фізіологічної забарвлення, вибухне не відзначається.
нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького (-) з
обох сторін.
Січовий міхур при пальпації б/б
Ендокринна система
При пальпації прощупується
перешийок щитовидної залози.
екзофтальм немає.
Нервова система
Сон: стандартний.
Порушення зору: немає
Порушення ходи: немає
Порушення слуху: немає
Тремор: немає
парези, паралічі: немає
Попередній діагноз:
Атопічний дерматит. Ожиріння II ступеня, зоб I ступеня. Гострота?
Діагноз поставлений на підставі:
Скарг: на надмірну вагу,
ураження шкіри на руках, ногах, шиї супроводжуються сверблячкою.
анамнезу захворювання: з 1998
року перебуває на обліку у дерматолога з діагнозом атопічний дерматит; з 2002
року на обліку в ендокринолога з діагнозом ожиріння II ступеня, зоб I ступеня.
об'єктивного обстеження: на
шкірі кисті навколо суглобів пальців, стопах, стегнах, шиї множинна
еритематозна висип з яскраво вираженим шкірним сверблячкою. Це характерно для
атопічного дерматиту.
При пальпації прощупується
перешийок щитовидної залози, що вказує на зоб I ступеня.
ІМТ становить 27,4 кг/м2 --
ожиріння II ступеня.
Мова, обкладений білим нальотом,
і помірна болючість при пальпації епігастальной області дозволяє
запідозрити гастрит.
Лист призначень і додаткових
методів дослідження
Режим загальний, стіл N
5 «Г»
Загальний аналіз крові
Tab Clarotadini 0,01 --
1 tab. вранці
Загальний аналіз сечі
Tab Cetotipheni 0,001 --
1 tab. 2р/д - 1,5 міс
Кров на RW
Tab Cestini 0,01 - 1
tab. 1р/д - 10 днів
ЕКГ
Enteroseli по 1 ст. ложці 3р/д через 1,5 години після їжі
УЗД щитовидної залози
Ментол-анестезіновая зваж на уражені ділянки шкіри
УЗД органів малого тазу
Ung. «Elocom» 15,0 - 1р/д на уражені
ділянки шкіри
ФГДС
Rg черепа в 2-х проекціях
Консультація дерматолога
Загальний аналіз крові
Er
Hb
Колір. показник
лейкоцити
Еозіноф.
Палочкояд.
Сегментояд.
лімфоцити
моноцити
4,2
