Обстеження перед операцією

Всі пацієнти до операції повинні оглядатися анестезіологом для оцінки стану їх здоров'я (табл. 1). Для економії коштів додаткове обстеження пацієнта перед операцією слід проводити тільки за свідченнями.        

Таблиця   1. Основні стандарти заходів, що проводяться до наркозу   

Стандарт   1             

Анестезіолог   несе відповідальність за визначення медичного стану пацієнта,   розробку плану анестезіологічного допомоги і ознайомлення пацієнта або   відповідальних за нього осіб із запропонованим планом   

Розробка   відповідного плану анестезіологічного посібника грунтується на:   

ознайомленні з медичною документацією   

опитуванні і огляді пацієнта для:   

Обговорення історії хвороби, раніше   що надаються анестезіологічних   

посібників, лікарського лікування   

Оцінки аспектів соматичного стану,   які впливають на   

периопераційне ризик і лікування   

Проведенні   та/або ознайомленні з тестами і консультаціями, необхідними   

для анестезії   

призначення   медикаментозної підготовки до операції та анестезії   

Відповідальний   анестезіолог повинен переконатися, що все зазначене вище виконано і зазначено в   історії хвороби   

Схвалений   Американським товариства анестезіологів 14 жовтня 1987     

Концепція передопераційного скринінгу

A. Передопераційний медичний скринінг використовується для оцінки стану здоров'я пацієнтів, що надходять до лікарні напередодні анестезії та операції.

B. Передопераційні опитувальні листи і комп'ютерні програми є альтернативою традиційному лікарському опитуванням.

Анамнез

A. Анестезіолог повинен звернути увагу на:

показання до хірургічної операції (непрохідність кишечника може ускладнитися аспірацією, а каротидного інтімектомія зажадати тчательного неврологічного обстеження),

Анестезіологічний анамнез (особливості підтримки прохідності дихальних шляхів, алергічні реакції, злоякісна гіпертермія, сімейний анамнез),

що проводиться в даний час медикаментозне лікування. Оцінка соматичного стану залежить від супутніх захворювань (табл. 2).        

Таблиця   2. Класифікація соматичного статусу (АОА)             

Клас   АОА Стан             

1.Нет   органічних, фізіологічних, біохімічних або псіхіческіхрасстройств   

2.Легкіе   або середні загальні порушення, що мають або не мають відношення кпрічіне   операції   

3.Тяжелие   загальні порушення, що мають або не мають відношення до причини операції   

4.   Важкі загальні порушення, що загрожують життю з або без хірургічної операції   

5.   Агонізуючий пацієнти з низькою ймовірністю виживання, у яких операція   

розглядається   як останній засіб (реанімаційні зусилля) З інформації АОА: Нова   класифікація соматичного статусу. Anesthesiology 24:111, 1963.             

Таблиця   3. Фактори ризику розвитку ІХС             

Цукровий   діабет   

Гіпертензія      

Куріння      

Підвищений   рівень холестерину   

Захворювання   периферичних судин (обмеження фізичної активності може маскувати   стенокардію)     

B. Захворювання серця

Здатність пацієнта переносити фізичне навантаження є критичним фактором оцінки ризику і визначення периопераційне цілей.

Виявлення ІХС та сузір'я факторів ризику є показником сумлінного обстеження серцевої діяльності пацієнта (табл. 3).

Важливим клінічною ознакою є наявність або відсутність стенокардії. Пацієнти з стенокардію спокою або прогресуючою стенокардією ( «нестабільна стенокардія ») мають найбільший ризик розвитку ускладнень. Якщо стенокардія розвивається тільки при значному фізичному навантаженні, пацієнт може перенести оперативне втручання без виникнення великих проблем.

ішемія або порушення функції лівого шлуночка в спокої є загрозливими ознаками можливого розвитку гіпотензії і зниження серцевого викиду в періоператівном періоді.

Оцінка ризику пацієнта, який переніс інфаркт міокарда (ІМ) та планованого до проведення будь-якої операції (крім операцій на серце), традиційно грунтується на термін, що пройшов з часу розвитку інфаркту (табл.4)        

Таблиця   4. Вибрані дослідження виникнення у пацієнтів повторного   

інфаркту міокарда             

Інтервал   між   

інфарктом   міокарда Tarhan і співавт. (1972) Rao і співавт. (1983) Shah і співавт. (1990)   

і   операцією (місяці) (%) (%) (%)                

0-3 37 5.8 4.3   

4-6 16 2.3 4.7   

> 6 5.6 1.5 5.7   

Без урахування 3.3   

Tarhan et al: Miocardial infarction   after general anesthesia. JAMA 220:1451, 1972.   

Rao et al: Reinfartion following   anesthesia in patient with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499,   1983.   

Shah et al: Reevaluation of   perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial   infarction undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 71:231, 1990.     

Тривалість терміну, що пройшов з часу розвитку ІМ, в еру тромболитики і коронароангіопластікі не має великого значення. Звичайно, існує підвищений ризик розвитку ішемії міокарда у пацієнтів з негативними навантажувальних пробах або в осіб, що повернулися до повної фізичної активності без симптомів ішемії, однак ризик повторного інфаркту у них нижча, ніж у пацієнтів з зберігається стенокардією.

Доцільно відкласти планове хірургічне втручання до стабілізації коронарного кровотоку та відновлення міокарда, що займає звичайно 6-12 тижнів.

Застійна серцева недостатність (особливо внаслідок ІМ) є одним з головних факторів, дозволяють припустити розвиток ускладнень в періоператівном періоді.

C. Гіпертензія (табл. 5).

       

Таблиця   5. Класифікація гіпертензій             

Категорія АД Систолическое АД   Діастолічного АТ   

(мм рт.ст.) (мм рт. ст.)             

Нормальне   120     

При оцінці стану пацієнта з гіпертензією важливо виявити патологічні зміни зацікавлених органів (серця [прихована ішемія], нирок і нервової системи) і розпитав про що приймаються в даний час препаратах.

Наявність патології зацікавлених органів означає, що організм пацієнта настільки адаптувався до високого артеріального тиску, що механізми ауторегуляции перебудувалися і здійснюють контроль АТ на більш високих значеннях.

Встановлено, що 40% пацієнтів з гіпертензією або не отримують лікування, або воно неадекватно.

Зазвичай рекомендується відкласти планову операцію, якщо діастолічний АТ перевищує 110 мм рт.ст. (хоча даних про підвищеної смертності при цьому немає).

Альтернативний підхід передбачає реєстрацію ЕКГ для визначення гіпертрофії з перевантаженням міокарда лівого шлуночка (вторинна ішемія).

Пацієнти з гіпертензією та ознаками «перевантаження» складають групу для проведення подальшого дослідження серцево-судинної системи або відмови від планової операції до стабілізації артеріального тиску.

D. Захворювання легень

Незважаючи на те, що більша увага зосереджується на доопераційної оцінці стану серцево-судинної системи, легеневі ускладнення також часто зустрічаються в післяопераційному періоді і значно впливають на смертність.

Запропоновано кілька вимагають коштів і часу стратегій, що знижують ризик легеневих ускладнень в періоператівном періоді (табл. 6)

Передопераційна підготовка пацієнтів повинна включати визначення типу легеневого захворювання, його важкості та оборотності.

Наявність у анамнезі даних про реактивному захворювання легень передбачає ризик розвитку бронхоспазму під час операції і після неї.

У хворих на астмою важливо визначити оборотність симптомів ( «оптимальне медичне стан, не дивлячись на зберігається стрідор »). Деяким пацієнтам з астмою перед операцією показана стероїдна пульс-терапія.

Загострення стридорозне дихання у пацієнтів з хронічним захворюванням обструктивним легенях може свідчити про новий легеневому процесі (бронхіт, пневмонія), вимагає відстрочки операції та терапії антибіотиками.

диспное і зниження толерантності до фізичного навантаження допомагають виявити пацієнтів з підвищеним ризиком легеневих ускладнень у періоператівном періоді.

       

Таблиця   6. Стратегія зниження ризику в легеневої хірургії.             

До   операції   

Припинення   куріння   

Тренування   дихання (стимулююча спірометрія)   

Інгаляція   бронхорозширюючий препаратів   

Контроль   за інфекцією і секрецією   

Зниження   маси тіла   

Під   час операції   

Обмеження   тривалості анестезії   

переміжне   перераздуваніе легких   

Контроль   над секркціей   

Запобігання   аспірації   

Підтримка   оптимальної бронходилатації   

Після   операції   

Продовження   доопераційний заходів з особливою увагою до:   

екскурсії   грудної клітки на вдиху   

видаленню   секрету   

ранньої   активізації   

стимуляції   кашлю   

усунення   болю без надмірного застосування опадів   

Приведено з Dunn WF,   Scanlon PD: Preoperative pulmonary function testing in patients with lung   cancer. Mayo Clin Proc 68:375, 1993.     

Куріння -- важливий чинник ризику серцевих та легеневих захворювань. Припинення паління на 24 ч зменшує кількість карбоксигемоглобіна і може поліпшити оксигенацію, але для нормалізації дренування харкотиння потрібно відмову від куріння не менше, ніж на 6 тижнів.

Підходи до лікування пацієнтів з нещодавно виникли кашлем або інфекцією верхніх дихальних шляхів суперечливі. Якщо оперативне втручання не носить обов'язкового характеру, слід вирішити, що більш ризиковано - відкласти операцію на кілька тижнів або оперувати в умовах потенційно підвищеного ризику.

Апное під час сну припускає наявність переміжною обструкції дихальних шляхів. Це може бути викликане труднощами при підтримці прохідності дихальних шляхів або інтубацією трахеї.

E. Ендокринні захворювання.

Цукровий діабет (особливо з вегетативної невропатією) прискорює прогресування атеросклерозу, який часто буває прихованим. Важливо визначити режим проводиться лікарської терапії та особливості перебігу (епізоди гіпо-та гіперглікемії).

Захворювання щитовидної залози зазвичай виявляються при зборі анамнезу. Крім системних проявів, збільшена щитоподібна залоза може зміщати дихальні шляхи (стрідор в положенні лежачи, при рентгенографії - ознаки звуження трахеї).

У пацієнтів з іншими пухлинами ендокринної системи слід іключіть феохромоцитом (переміжна гіпертензія, головний біль, профузні потовиділення, тахікардія), як частина синдрому множинних ендокринних неоплазій.

Пацієнтам, довгостроково які отримують кортикостероїди, слід продовжити їх прийом. Призначення їх пацієнтам, які отримували короткий курс кортикостероїдів протягом 12 місяців до операції, носить суперечливий характер, хоча більшість клініцистів погоджується з їхньою застосуванням у періоператівном періоді.

F. Інші системи організму

Захворювання нирок дуже впливають на інфузійну терапію і метаболізм препаратів.

Захворювання печінки викликають порушення зв'язування з білками та обсягу розподілу препаратів, а також розвиток коагулопатії.

Інфекційні захворювання виявляються при опитуванні пацієнта. Незважаючи на універсальні запобіжні заходи, інформація про конкретний захворюванні підвищує безпеку.

Порушення коагуляції можуть впливати на вибір регіонарної анестезії. Слід опитати пацієнта про гематомах, кровотечах, прийом препаратів, що впливають на функцію тромбоцитів (нестероїдні протизапальні препарати).

Патологія скелетних м'язів може зв'язуватися зі збільшенням ризику злоякісної гіпертермії, а остеоартрит - приводити надгортанник в положення, що утрудняє проведення інтубації. У пацієнтів з ревматоїдним артритом потрібно уважна оцінка симптомів.

Неврологічні порушення, такі як перенесений інсульт, збільшують ризик розвитку інсульту в періоператівном періоді. Оцінка залишкових неврологічних порушень служить для контролю та порівняння з післяопераційними змінами. Якщо пацієнт нещодавно переніс травму. Слід звернути увагу на ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску (зміна психічного статусу, головний біль, порушення зору).

Клінічне обстеження (табл. 7)        

Таблиця   7. Клінічне обстеження до анестезії             

Обстеження   верхніх дихальних шляхів   

щитовидної-підборіддя   відстань   

Можливість   зігнути і розігнути шию   

Відкривання   рота   

Серцево-судинна   система   

Артеріальний   тиск (при необхідності на обох руках, враховувати вплив   

хвилювання перед операцією)   

Аускультація   тонів серця (ритм, шуми [при стенозі аорти систолічний шум   

проводиться на сонні артерії, що вимагає   подальшого обстеження], третя   

або четвертий тони серця)   

Периферичний   пульс   

Легкі   

Аускультація   хрипів (застійна серцева недостатність) і стридорозне   

дихання (реактивні захворювання дихальних   шляхів)   

Нервова   система   

Вплив   супутніх захворювань і ймовірність зміни стану після   

операції   

Периферична   нейропатія     

Рутинні лабораторні показники

A. Передопераційне обстеження: нормальні величини

При проведенні обстеження пацієнтів, які не мають ознак гострого захворювання, може відзначатися велика кількість псевдопозитивних результатів (у 5% нормальних осіб можуть бути «патологічні» результати обстеження).

Результати повинні оцінюватися в контексті клінічної ситуації.

B. Оцінка предоператівного обстеження: аналіз розподілу по Байесу. Для інтерпретації неінвазивних тестів з фізичним навантаженням або фармакологічних стрес-тестів важливо знати поширеність захворювання в популяції, чутливість і специфічність тестів.

C. Ризик і порівняння вартості та користі.

Лабораторні дослідження повинні призначатися тільки для уточнення відомостей, отриманих при зборі анамнезу і клінічного обстеження.

D. Повна формула крові та вміст гемоглобіну.

Якщо операція не пов'язана з ризиком значної крововтрати, необхідність визначення рутинного гемоглобіну при планових хірургічних операціях спірна.

Відповідно з сучасними рекомендаціями Національного Комітету з Ресурсам Крові вважається, що прийнятний рівень гемоглобіну становить 70 г/л у пацієнтів, які не мають загальних захворювань. Пацієнтам з ІХС для зменшення ризику розвитку ішемії міокарда та ІМ важливо мати вміст гемоглобіну не менше 100 г/л.

У пацієнтів з загальними захворюваннями показанням до трансфузії можуть служити ознаки неадекватною системної доставки кисню (тахікардія, тахіпное).

E. Немає необхідності в рутинному визначенні електролітів при планових операціях у пацієнтів без супутніх симптомів.

F. Дослідження коагуляції (протромбіновий час, часткове тромбопластиновий час, час кровотечі) в звичайних ситуаціях не проводиться, якщо не виникає підозри при зборі анамнезу або об'єктивному обстеженні.

G. Аналіз сечі, який призначається всім пацієнтам, додає мало інформації в передопераційному обстеженні пацієнтів без супутніх симптомів.

H. Спірним є рутинне проведення тесту вагітності у жінок дітородного віку. Кращим показанням до проведення тесту є отримана при опитуванні інформація про можливу вагітність.

I. Рентгенографія грудної клітини. Доопераційному рентгенографія грудної клітини показана пацієнтам з анамнестичними або клінічними ознаками активного легеневого захворювання, а також пацієнтам старше 60 років.

J. Дослідження серцево - судинної системи

Електрокардіограма

Наявність у доопераційної ЕКГ зубця Q (перенесений інфаркт міокарда) у пацієнтів високого ризику служить для анестезіолога ознакою підвищеного операційного ризику та можливості розвитку ішемії.

Виконання ЕКГ до операції амбулаторним пацієнтам не обов'язково.

Сучасні рекомендації різняться, проте зазвичай включають ЕКГ до операції при захворюваннях серцево-судинної системи (гіпертензія, захворювання периферичних судин), у чоловіків старше 40 років і у жінок старше 50?? ет.

Електрокардіографія з фізичним навантаженням може провокувати ішемії міокарда під час вправ (зниження артеріального тиску або втрата свідомості відображають тотальну дисфункцію лівого шлуночка). Позитивний тест (зниження сегмента ST) повинен більше насторожувати анестезіолога в плані можливого ризику розвитку ішемії міокарда, ніж зміна частоти серцевих скорочень.

Сканування з талієм при фізичному навантаженні направлено на визначення вогнищ ішемії, оскільки талій захоплюється життєздатними клітинами міокарда.

Сканування з талієм при фармакологічної навантаженні застосовується у пацієнтів, що мають протипоказання до фізичного навантаження (захворювання периферичних судин, аневризма черевної аорти).

Для оцінки неоднорідності потоку в коронарних артеріях в якості вазодилататорів вводяться дипіридамол або аденозин. Дефекти перерозподілу вказують на ймовірність серцевих ускладнень після операції, особливо при операції на периферичних судинах.

Для збільшення споживання кисню міокардом (ЧСС і АТ) без фізичних вправ можна використовувати добутамін.

Амбулаторна електрокардіографія (Holter) забезпечує постійний моніторинг ЕКГ і виявляє значні зміни сегмента ST в доопераційному періоді.

Оцінка функції шлуночків і клапанів. При виконанні ехокардіографії до операції можна визначити дисфункцію шлуночків (фракція викиду), патологію руху стінки і функцію клапанів (стеноз аорти поєднується з підвищенням частоти післяопераційних ускладнень у некардіохірургіческіх пацієнтів).

Відомості про ураженні клапанів серця можуть змінити стратегію ведення і лікування гемодинамічної дисфункції.

Цінність даних, отриманих при дослідженні фракції викиду, спірна для прогнозування ускладнень.

Стрес-ехокардіографія допомагає виявити вперше розвинулася або погіршення наявної патології руху стінки камер серця (виявляються зони ризику ішемії міокарда в періоператівном періоді).

Коронарна ангіографія є золотим стандартом визначення захворювання коронарних артерій і дає також інформацію про функції шлуночків, клапанів і про гемодинамічних індексах (тиск в шлуночках і градієнт тиску по різні боку клапанів). На відміну від фізичних та фармакологічних навантажувальних тестів, коронарна ангіографія дає клініцисту інформацію про анатомічному, а НЕ функціональному стані.

Захворювання лівої загальної коронарної артерії пов'язані з великим ризиком в періоператівном періоді.

Дифузний атеросклероз дрібних судин, наприклад, у діабетиків, може привести до неповної реваскуляризації і ризику розвитку ішемії після шунтування.

K. Тести функції легень

Спірометрія рідко дає більше інформації, ніж анамнез. Єдине показання до спірометрії - Бронхорасширяющей терапія для оцінки сприйнятливості пацієнта з стридорозне диханням до бронхолітиками.

Аналіз газів артеріальної крові після впровадження пульсоксиметр виконується рідше. Для отримання інформації про вихідний РАСО