Морфо-функціональні зміни тонкої кишки і нутритивного підтримка хворих з хронічною серцевою недостатністю

Маев Денис Євгенович

Російський Державний Медичний Університет,

Кафедра Терапії Московського факультету

Хронічна серцева недостатність - широко поширена патологія. У Російській Федерації налічується близько 9,5 млн. хворих на ХСН. Цей показник значно зріс за останні роки.

До числа основних клінічних ознак ХСН традиційно відносять задишку, набряки і підвищену стомлюваність. Але якщо походження набряків та задишки при ХСН добре вивчено, то генез підвищеної стомлюваності є предметом сучасної дискусії. Особлива увага приділяється стану поперечно-смугастої мускулатури. У багатьох роботах показано прогресивне зниження м'язової маси у хворих з ХСН.

За міжнародних угод, якщо втрата ваги перевищує 6,5% за 6 місяців, можна говорити про серцеву кахексії. Як один із значущих причин її розглядаються морфо-функціональні зміни тонкої кишки при ХСН.

Відомо, що у пацієнтів з ХСН порушується всмоктування поживних речовин в кишечнику - розвивається синдром мальабсорбції. Втрати білків і жирів з калом перевищують нормальні значення в 3-4 рази, тобто значна частина поживних речовин просто йде транзитом.

Що ж відбувається з тонкою кишкою таких пацієнтів?

При морфологічному дослідженні тонкої кишки в слизовій оболонці нами було виявлено значне збільшення кількості сполучно-тканини білками колагену. Підвищений відкладення колагену обумовлює механічне отодвіганіе капіляра від кишкового епітелію, тобто збільшення бар'єру всмоктування.

Природно, що в такій зміненої тонкій кишці процеси всмоктування будуть значно порушені.

Як можлива причина надмірного накопичення колагену в стінці тонкої кишки розглядається підвищена активність альдостерону плазми, характерна для пацієнтів з ХСН. Показано, що альдостерон, діючи на специфічні рецептори фібробластів, стимулює їх до надлишкової продукції колагену.

Таким чином, виявлені морфофункціональні зміни в тонкій кишці дозволяють розглядати її як принципово новий орган - мішень при ХСН і визначити їй одну з провідних ролей у патогенезі синдрому серцевої кахексії.

Дані про функціональну неповноцінність тонкої кишки ставлять питання: як забезпечити харчування таких пацієнтів? Адже які б збагачені дієти не призначалися, звичайні продукти харчування не будуть всмоктуватися у необхідній кількості. До того ж хворі просто не зможуть з'їсти визначений об'єм їжі внаслідок анорексії.

Ми поставили перед собою завдання оцінити ефективність застосування збалансованих поживних сумішей у хворих ХСН.

Оцінка ефективності проводилася за результатами 6-хвилинного тесту ходьби (для оцінки переносимості фізичного навантаження) і динаміку худою маси тіла. Під худою масою тіла розуміють усю не жирову тканину, що складається з скелетної мускулатури, маси вісцеральних органів і кісткової тканини.

У дослідження включалися хворі з ХСН III-IV ФК, які надходили в стаціонар з ознаками декомпенсації. Всього було включено 30 осіб, з яких 12 чоловіків і 18 жінок, середній вік склав 64,5 року. Після рандомізації сформувалося 2 групи пацієнтів: 13 хворих 1 групи отримували стандартну терапію, що включає: інгібітори АПФ, сечогінні препарати, серцеві глікозиди, бета-блокатори і забезпечувалися необхідним обсягом харчування в рамках дієти № 10. У 2 групі 17 хворих на додаток до стандартної терапії отримували препарати ентерального харчування у кількості, що відповідало 25% добового раціону.

У даному дослідженні ми використовували полуелементную ПЕПТАМЕН суміш, що складається з олігомерів - частково перероблених пептидів, вуглеводів і жирних кислот, що знаходяться в оптимальному співвідношенні. Такі суміші мають максимальну здатність до всмоктування в умовах важкої декомпенсації сердечніше недостатності.

Через 4 тижні ми повторно проводили 6-хвилинний тест ходьби і вимірювали худу масу тіла. Результати дослідження виявилися обнадійливими.

У групі хворих, які отримують ПЕПТАМЕН, вдалося не тільки сповільнити втрату худою маси тіла, а й домогтися її приросту в середньому на 4,6%. У контрольній групі втрата ТМТ не забарилася і склала 3,7%. Показники 6-хвилинного тесту ходьби покращилися в групі одержує ентеральне суміші на 29,6% і на 4,2% у групі контролю.

Таким чином, введення додаткового харчування є нагальною проблемою для хворих хронічною серцевою недостатністю. Оптимістичні результати, звичайно ж, вимагають уточнення, у більш великих багатоцентрових дослідженнях, але ми вже сміливо можемо стверджувати, що застосування збалансованих олігомерних поживних сумішей при ХСН патогенетично виправдано і може сповільнити розвиток серцевої кахексії.