Методи переривання вагітності.

За сучасними оцінками, у світі щорічно виробляється від 36 до 53 млн. штучних переривань вагітності, тобто щороку аборт виробляють 4% всіх жінок у віці від 15 до 44 років. Передбачається, що у світі приблизно кожна четверта вагітність закінчується штучним абортом. Значною мірою поширеність абортів у різних країнах залежить від доступності та якості служб планування сім'ї та статевого виховання населення. Так, наприклад, з недостатнім розвитком таких служб і малодоступною їх для населення пов'язана висока частота абортів в Росії та інших країнах колишнього СРСР. Рівень абортів у цих країнах майже в 10 разів вище, ніж у Західній Європі.

Впровадження методів сучасної контрацепції знижує частоту абортів, але не може повністю усунути потребу в них, тому що жоден з використовуваних способів не дає стовідсоткової гарантії запобігання вагітності. Таким чином, навіть у країнах з широким поширенням контрацепції аборт необхідний як крайній засіб у разі неспроможності застосованої контрацепції.

Існуючі методи переривання вагітності ділять на хірургічні і консервативні.

До хірургічним методів відносять інструментальний кюретаж після попереднього розширення цервікального каналу і вакуум-аспірацію плодового яйця за допомогою спеціальних пристосувань.

Консервативні методи переривання вагітності включають використання різних препаратів, що містять аналоги простагландинів групи Е і F, або синтетичні антіпрогестіни (препарат Ru-486 або Міфепрістон). Крім того, можливо застосування різних методів консервативної підготовки шийки матки до операції переривання вагітності за допомогою простагландинів, ламінарій і антіпрогестінов.

Переривання вагітності дозволяється всім жінкам (за їх бажанням) з терміном вагітності до 12 тижнів. за відсутності протипоказань до цієї операції. Протипоказаннями є гострі і підгострі запальні процеси будь-якої локалізації, гострі інфекційні захворювання.

Переривання вагітності часто супроводжується ризиком розвитку післяопераційних ускладнень. Частота ускладнень штучного аборту залежить від методу, за допомогою якого вироблено переривання вагітності, її терміну і супутніх захворювань. Відповідно до класифікації ВООЗ, ускладнення після штучного аборту поділяють на ранні (виникають безпосередньо після операції і протягом одного місяця після операцій) і віддалені. Найбільш часто виникають різні ускладнення штучного аборту після інструментального кюретаж порожнини матки. Частота ранніх ускладнень може досягати 35%, хоча ризик виникнення ускладнень безпосередньо під час операції відносно невеликий. Частота випадків кровотеч 1,5 - 4,3%, перфорацій матки - не більше 0,2%.

Основне увага приділяється обговоренню частоти прояву відстрочених та віддалених ускладнень, які спостерігаються в 30-35% випадків. За класифікацією ВООЗ, віддалені ускладнення штучного аборту підрозділяють на наступні:

1. Пошкодження і рубцеві зміни внутрішнього зіву та цервікального каналу, що призводять до истмико-цервікальної недостатності та невиношування вагітності.

2. Пошкодження і дегенерація ендометрію, освіта синехій в матці, що призводять до порушення імплантації і виникнення аномалій розвитку плоду.

3. Порушення прохідності маткових труб з розвитком безпліддя або позаматкової вагітності.

4. Ізоіммунізація при резус-несумісності.

5. Психогенні розлади.

Серед відстрочених ускладнень штучного аборту найбільшу частку складають запальні захворювання матки і придатків (14,6 і 19,2%), порушення менструального циклу (8 - 42,4%). Негативний вплив штучного аборту на стан здоров'я жінки найбільшою мірою виражено протягом першого року після операції: підвищення частоти загрози переривання і невиношування вагітності, розвиток пізніх токсикозів, ризику кровотечі в пологах, слабкості родової діяльності, збільшення частоти народження дітей з малою масою тіла.

Особливо велике несприятливий вплив штучного аборту на організм першовагітних жінок. Перебіг наступної вагітності у цих жінок у 4 рази частіше, ніж у пацієнток, що мають в анамнезі пологи, ускладнюється загрозою переривання вагітності і в 2 рази частіше спостерігається ускладнений перебіг пологів у вигляді несвоєчасного излития вод, слабості родової діяльності та ін Ризик виникнення ускладнень істотно зростає у жінок, що перервали вагітність у віці до 17 років.

Встановлено несприятливий вплив штучного аборту на функціональний стан серцево-судинної, ендокринної, нервової та інших систем жіночого організму. Показано збільшення ризику розвитку дисгормональних захворювань і раку молочних залоз у жінок, які мають в анамнезі три штучних аборту і більше. Повторні штучні аборти можуть з'явитися причиною подальшого патологічного перебігу клімактеричного періоду.

Більш щадним методом хірургічного переривання вагітності є вакуум-аспірація плодового яйця. Переривання вагітності за допомогою вакуум-аспірації дозволяє дбайливо спорожнити матку, не пошкоджуючи базальний шар ендометрію і м'яз матки, що значно зменшує частоту післяабортний ускладнень. Аспірація плодового яйця і трофобласта супроводжується зниженням концентрації гонадотропних та стероїдних гормонів у крові і виникненням через кілька днів після операції менструальноподібна реакції. Ефективність методу коливається від 96 до 100%.

Ускладнення цього методу у вигляді прогресування вагітності, затримки частин плодового яйця в порожнині матки, кровотеч, запальних захворювань матки і придатків зустрічаються рідше, ніж при проведенні інструментального кюретаж. Штучний аборт шляхом вакуум-аспірації в меншій мірі справляє негативний вплив на перебіг і вихід наступних вагітностей. Розвиток ускладнень після вакуум-аспірації не перевищує 6% спостережень.

Консервативні методи переривання вагітності в ранні терміни.

З кінця 70-х років з метою переривання вагітності різних термінів широко стали використовуватися простагландини. Підставою для використання простагландинів з цією метою є дослідження, що продемонстрували вплив простагландинів на гладку мускулатуру матки, що приводять до порушення фетоплацентарної системи, зменшенню прогестерону в крові, синтез якого жовтим тілом залежить в основному від лютеотрофіческой підтримки трофобласта. Під впливом простагландинів відбувається зниження вмісту рецепторів прогестерону і циклічних нуклеотидів в децидуальної тканини ендометрію, що підсилює скоротливу активність матки, внаслідок чого відбувається аборт.

Ефективність застосування простагландинів досягає 94,5-97,2%. Негативним якістю простагландинів є розвиток побічних реакцій у вигляді нудоти, блювоти, діареї, сильний біль внизу живота: частота ускладнень може досягати 30 - 50%.

Іншим методом консервативного переривання вагітності є використання антіпрогестіна -- препарату Ru-486 (Міфепрістон, міфегін). Конкуруючи з рецепторами прогестерону за місце зв'язку останнього в рецепторах ендометрію, міометрію та трофобласта, препарат гальмує розвиток трофобласта і тим самим сприяє переривання вагітності. Чим менше термін вагітності, тим ефективніше застосування Ru-486. При терміні вагітності 2-3 тижнів ефективність застосування цього препарату складає 80-90%.

При використанні Ru-486 можлива поява нудоти, запаморочення, загальної слабкості у 10-20% пацієнтів. У деяких країнах, наприклад у Швеції, використовують комбінацію двох препаратів: Ru-486 та аналогів простагландинів. Це дозволяє досягти зниження дози препаратів і отримати практично стовідсотковий ефект. Слід зазначити, що на сьогоднішній день препарат Ru-486 є найбільш перспективним методом консервативного переривання вагітності. Після його вдосконалення можливо повне виключення використання альтернативних хірургічних методів регулювання народжуваності.

В даний час вивчається ефективність різних засобів для підготовки (розширення) шийки матки перед операцією штучного аборту, що має особливо важливе клінічне значення при переривання вагітності у першовагітних жінок у терміни 9-12 тижнів. Крім відомих механічних способів дилатації шийки матки за допомогою розширювачів Гегара, які внаслідок травматичності підвищують ризик розвитку в подальшому истмико-цервікальної недостатності, в останні роки в клінічну практику впроваджуються наступні методи консервативного розширення цервікального каналу.

1. Гідрофільні ділататори шийки матки: рослинні розширювачі у вигляді паличок - ламінарії і ізаптант. Принцип розширення шийки матки заснований на високій гідрофільності цих розширювачів, які за рахунок всмоктування води збільшують свій діаметр при введення в шийку матки від 4-5 до 11-12 мм; синтетичні розширювачі (поливинил з сульфатом магнію - ламіцель і гідрофільний полімер - ділалан).

2. Медикаментозні ділататори шийки матки: простагландини та їх аналоги у вигляді вагінальних свічок, паст, гелів; препарат Ru-486 у вигляді таблеток.

Проведені роботи із застосування різних консервативних способів підготовки шийки матки показали високу ефективність і атравматичного. Їх використання приводить до розм'якшення шийки матки і розширення цервікального каналу, що дозволяє значно скоротити час операції.

На закінчення слід зазначити, що, незважаючи на розвиток сучасних способів переривання вагітності, що дозволяють звести до мінімуму ускладнення і побічні ефекти, штучний аборт не слід розглядати як оптимальний метод регуляції народжуваності і слід проводити тільки при відсутності ефекту від контрацепції.

Переривання вагітності в пізні терміни.

Переривання вагітності в пізні терміни від 13 до 22 тижнів. вагітності проводиться тільки за медичними показаннями. Показання до переривання вагітності можна розділити на показання з боку матері і показання з боку плода.

До свідчень з боку жінки відносяться:

1) важка екстра-генітальна патологія - захворювання серцево-судинної системи, центральної нервової системи, нирок, надниркових залоз, цукровий діабет, хвороби крові та ін;

2) важка акушерська патологія (прееклампсия, кровотеча та ін.) Впровадження в акушерську практику сучасних методів пренатальної діагностики стану плоду (УЗД, генетичний амніоцентез) дозволило виділити показання з боку плода: хромосомні аномалії, вади розвитку плоду і антенатальна загибель плода.

Методи переривання вагітності в пізні терміни наступні:

1) хірургічні (мале кесарів розтин абдомінальним і піхвовим доступом);

2) методи порушення скорочувальної активності матки за допомогою медикаментозних засобів.

Порівняно недавно найбільш ефективним і безпечним методом переривання вагітності в пізні терміни вважалося піхвове чи мале кесарів розтин. Піхвові кесарів розтин проводиться вкрай рідко. Існує кілька методик, сутність яких полягає в тому, що шляхом розсічення шийки матки і нижнього сегмента матки утворюють доступ в її порожнину. Через отвір видаляють плід і послід. Потім проводять відновлення цілісності тканин матки і піхви.

Однак гістеротомія навіть при сучасному рівні техніки є достатньо травматичною операцією і дає велику кількість серйозних ускладнень як під час самого оперативного втручання, так і в післяопераційному періоді. У зв'язку з вищевикладеним ця операція повинна проводитися тільки в тих випадках, коли необхідно швидке, одномоментне видалення плідного яйця при непідготовлених родових шляхах, а також за наявності показань до стерилізації.

До іншої групи методів переривання вагітності належать методи збудження скорочувальної активності матки. Найбільш старим методом є інтраамніального введення розчину хлориду натрію. Існує кілька модифікацій зазначеної методики, однак найчастіше застосовується 20% розчин, який вводять трансабдомінальне або через передній піхвовий склепіння. Оптимальним терміном переривання вагітності даним методом є 21-22 тиж. Саме в цьому терміні є оптимальне кількість навколоплідної рідини, спостерігаються найменшу кількість ускладнень і найбільша ефективність (до 90-95%). Викидень відбувається в межах від 24 до 36 год, при цьому середня тривалість аборту становить 30 ч.

Кількість серйозних ускладнень становить 1,7-2,8%. До них відносяться: гіпернатріємія, викликає зазвичай проходять симптоми - головний біль, зниження артеріального тиску, неповний аборт, кровотечі, запалення тазових органів.

Протипоказаннями до переривання вагітності за допомогою інтраамніального введення гіпертонічного розчину вважаються важкі захворювання серцево-судинної системи, центральної нервової системи, хвороби нирок, пізні токсикоз вагітності, наявність післяопераційного рубця на матці, передлежання плаценти.

До методів, чинним на скоротливу функцію матки, відноситься застосування простагландинів. Простагландини можуть вводиться інтраамніального, екстраамніально і внутрішньом'язово. Перше повідомлення в 1968 р. про успішне клінічне застосування натуральних простагландинів для стимуляції і порушення родової діяльності за допомогою внутрішньовенного введення їх дало підставу для їх практичного використання в як абортірующіх коштів. Однак незабаром з'ясувалося, що тривале внутрішньовенне введення великих доз простагландинів, необхідних для переривання вагітності в пізні терміни, супроводжується великою кількістю побічних ефектів (нудота, блювота, діарея, флебіти).

Тяжкість побічних явищ змусила відмовитися і від інших способів введення натуральних простагландинів - внутрішньом'язового, орального, вагінального. Оскільки простагландини володіють місцевою дією, був запропонований локальний внутрішньоматковий (екстра-або інтраамніального) шлях їх введення. При екстраамніальном введення необхідно багаторазове виробництво ін'єкцій препарату і пов'язане з цим тривале перебування постійного катетера в порожнини матки, що значно збільшує ризик розвитку інфекції.

Найбільше поширення набув інтраамніального шлях введення простагландинів. Існує безліч різних модифікацій методу, однак найбільше вживання отримав метод одноразового введення великих доз простагландинів -- 40-50 мг ПГF2a. Ефективність методу через 48 годин після введення препарату коливається від 82 до 91%. Однак методи не є-ється досить безпечним, і ризик ускладнень при його застосуванні в 1,6 рази вище, ніж при застосуванні сольового розчину.

Значним кроком вперед стало створення синтетичних аналогів простагландинів, володіють набагато більшою активністю і тривалістю дії і що викликають меншу кількість побічних ефектів, ніж їхні попередники натуральні. Фармацевтичні особливості нових препаратів дозволили розробити клінічно прийнятні, неінвазивні методи переривання вагітності пізніх строків. При цьому найбільш перспективними виявилися внутрішньом'язово і вагінальний шляху введення синтетичних аналогів простагландинів. Обидва цих методи мають ряд значних переваг перед внутрішньоматковим способом введення препаратів. Перш за все це технічна простота, можливість переривання вагітності на будь-якому терміні, відсутність ризику передозування і, як наслідок цього, зниження частоти серйозних ускладнень.

З синтезованих простагландинів найчастіше використовується 15-ме-ПГF2a. Вагінальне введення свічок, що містять 1,5 мг-ме-ПГF2a, з інтервалом у 3 год викликає викі-диш в межах 24-30 годин у 90-92% випадків при тривалості аборту 14-15 ч. Ще менший відсоток побічних реакцій дає застосування іншого аналога простагландинів - сульпростона, який є тканьселектівним препаратом. При внутрішньом'язовому введення препарату в дозі 0,5 мг кожні 4 год частота успішних результатів коливається від 87 до 91% випадків. Загальна тривалість аборту становить 13-17 год, а частота побічних реакцій з боку шлунковоо-кишкового тракту нижче, ніж при інтраамніального введення простагландинів.

Ефективність дії простагландинів може бути значно збільшена за допомогою попереднього введення в цервікальний канал паличок ламінарій. За сучасних уявлень, механізм дії ламінарій не можна пояснити тільки їх чисто механічної здатністю збільшуватися в об'ємі всередині цервікального каналу за рахунок поглинання води з навколишніх тканин. Було показано, що розширення шийки матки за допомогою ламінарій супроводжується регулярної скорочувальної активністю матки.

Відзначено пряма кореляційний зв'язок між скорочувальної активністю і ступенем розширення цервікального каналу. При цьому було виявлено, що введення ламінарій супроводжується підвищенням концентрації ендогенних простагландинів у периферичної крові. Таким чином, можливо, що не тільки механічні, а й біохімічні чинники обумовлюють розширення шийки матки при введенні ламінарій. Пошуки оптимального кошти для розширення цервікального каналу привели до виготовлення паличок ізаптанта (з лушпиння насіння Plantago ocata) і Dilex-C (з лушпиння насіння ізапгола). Ці препарати також викликають поступове нетравматичний розширення цервікального каналу, не змінюючи при цьому мікрофлору піхви.

Особливої уваги заслуговує створення і використання протягом ряду останніх років синтетичних ламінарій з полімерних сполук полівінілового спирту (ламіцел, мероцел), гідрогельного полімеру (ділапан), поліакрінтіла, стерилізованих гамма-випромінюванням. Переваги синтетичних ламінарій по порівняно з природними полягають у їх єдиних розмірах і формі, єдиної характеристиці розширення, гарантованої стерильності, можливості контролювати і оцінювати величину дилатації, більш швидкому розширенні цервікального каналу і відносної нечутливості до тиску. Використання ламінарій в поєднанні з внутрім'язовим введенням сульпростона збільшує частоту успішних результатів до 100%; при цьому тривалість аборту знижується з 17 до 10 ч.

Список літератури

3. Старостіна Т.А., Н.І. Размахніна, І.Г. Торганова І.Г. Планування сім'ї. - М., -- "Медицина"., - 1996. - 78 с