Гостре порушення мозкового кровообігу за ішемічним типу

Паспортні дані:

П. І. Б. Кріксіна Олександра Дмитрівна

Стать: Жінка

Вік: 60 років (21.02.41)

Постійне місце проживання: м. Москва, вул. Лєскова, 9-179

Професія: Пенсіонерка

Дата надходження: 29.10.01

Дата курації: 22.11.01

Скарги:

Скарги на раптово виниклі мовні порушення, слабкість у правій нозі і правій руці.

Історія цього захворювання. (Anamnesis morbi.)

Зі слів зятя: захворіла гостро, 29 листопада 2001р, коли у хворої раптово порушилася мова, з'явилися слабкість в правих кінцівках, хвора впала на підлогу, свідомість не втрачала. Хвора тривалий час страждає гіпертонічною хворобою (IIIст.) У вересні 2001 року хвора перенесла гостре порушення мозкового кровообігу з мовними порушеннями без парезів. Однак за місяць мова практично повністю відновилася.

Історія життя. (Anamnesis vitae).

Народилася в 1941 році 21 лютого в Москві. Пологи проходили нормально, без патології. Хвора є другим дитиною в сім'ї, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Освіта середня.

для сім'ї статевий анамнез:

Заміжня, 2 дітей.

Харчування: надмірне, різноманітне, калорійне.

Перенесені захворювання:

дитячі інфекції (коклюш, вітрянка, скарлатина). У хворої туберкульоз. Перенесення жовтяниці, венеричних захворювань хворий заперечує

Алергологічний анамнез:

Алергічні реакції на харчові продукти, медикаменти сироватки та вакцини відсутні.

Спадковість:

Не обтяжена.

Справжній стан хворого. (Status praesents).

Загальний огляд.

При загальному огляді хворого стан задовільний, положення активне. Статура правильне, конституційний тип нормостеніческій. Постава сутулуватий. Температура тіла 36,4 градусів за Цельсієм.

Шкірні покриви блідого кольору, особа гиперемировано, сухі на всій поверхні тіла, без пігментних плям. Видимі слизові оболонки блідо рожевого кольору, без яких або пігментних плям.

Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, хворобливість і крепітація при пальпації відсутня. Набряки відсутні.

Лімфатичні вузли: пахові, пахвові, шийні не пальпується і безболісні. Зів: корінь язика і м'яке небо не гипереміровані, наліт і припухлість відсутній. Мигдалини не збільшені, НЕ гипереміровані, без нальоту.

При пальпації кісткової системи болючості немає, деформації не відзначається.

Система органів дихання.

При огляді органів дихання, кашель не спостерігається. Задишки при активному та пасивному положенні не зазначається. Болі в грудної клітки відсутні.

При аускультації дихання на симетричних ділянках обох легень везикулярне. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітини однакова.

Серцево-судинна система.

На момент курації скарг на болі в області серця, задишку, ядуха, серцебиття, набряки немає. Артерії і вени шиї не збільшені, видимої пульсації немає (позитивний венозний пульс відсутній). Область серця без видимих змін.

Відзначається розширення лівої границі серця вліво.

При аускультації серця тони приглушені. Ритм правильний.

Пульсація аорти в яремній ямці відсутня.

Артеріальний пульс однаковий на обох руках, 92 удари на хвилину, середньої величини, напруги та наповнення. Артеріальний тиск 180/100 мм рт ст.

При огляді і пальпації вен шиї набухання, пульсації не виявлено. Розширення вен грудної клітки, черевної стінки, кінцівок немає.

Система органів травлення.

Шлунково-кишковий тракт.

Блювота, диспептичні явища, метеоризм, порушення стільця відсутні. При огляді порожнини рота язик вологий, рожевий, без нальоту, тріщин, виразок. Десни, тверде і м'яке піднебіння рожевого кольору, без видимих пошкоджень. Апетит знижений.

При огляді - живіт правильної форми, симетрично бере участь в акті дихання, вибухне і западання черевної стінки немає, видима перистальтика відсутня.

При перкусії живота вільна і осумковані рідина відсутня. Симптом Менделя негативний.

При поверхневій пальпації болючість і напруження черевних м'язів відсутній.

При аускультації: перистальтика нормальної сили, тривалості, періодичність. Шум тертя очеревини і судинні шуми не вислуховуються.

Печінка і жовчний міхур.

На момент курації скарги на болі у правому підребер'ї і диспептичні явища відсутні.

При огляді випинання і втягнення в області правого підребер'я відсутні.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка.

На момент курації скарги на болі в лівому підребер'ї відсутні.

При огляді обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження дихання в цій області не виявлено.

Не пальпується селезінка.

Шум тертя очеревини НЕ вислуховується.

Підшлункова залоза.

Біль у верхній половині живота, диспепсичні явища відсутні.

При пальпації збільшення і ущільнення підшлункової залози не виявлено.

Система органів сечовиділення.

При огляді сечостатевої системи біль у ділянці нирок відсутні. В області сечового міхура болю немає, сечовиділення не порушено і безболісно. Сеча: солом'яно-жовтого кольору, прозора, домішок крові немає.

При огляді поперекової і надлобковой області патологічних змін не виявлено.

Нирки в горизонтальному і вертикальному положенні не пальпуються, сечовий міхур не пальпується. Хворобливість в реберно-хребетної точці і по ходу сечоводів НЕ визначається.

Ендокринна система.

Порушення росту і статури не виявлені, статура пропорційне. Ожиріння відсутній. Шкірні покриви сухі, стоншена, без огрублення. Збільшення розмірів носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп відсутній.

Щитовидна залоза не збільшена, безболісна.

Неврологічний статус.

У свідомості, контакт утруднений зв'язку з мовними порушеннями. Загальмозкові і менінгеальні симптоми відсутні.

Черепно-мозкові нерви.

I. Нюховий нерв. Нюх збережено. Збочення нюху, нюхових галюцинацій немає.

II. Зоровий нерв. Зір сніжено.Випаденіе правих полів зору обох очей. Цветоощущение збережено.

III окоруховий, IV блоковий, VI відвідний нерви. Права очна щілина розширена D> S. Обсяг рухів очних у всіх напрямках збережений повністю. Плаваючі руху очей відсутні. Парез погляду вправо. Установка погляду вліво. Зіниці середньої величини, D = S. Фотореакція (пряма і співдружніх) збережена. Косоокість, диплопія, екзофтальм немає.

V. Трійчастого нерва. Болі в області виходу гілок нерва відсутні. Парестезії відсутні. Порушення чутливості по периферичного і сегментарному типу не виявлено. Чутливість слизових оболонок рота, мови носа очей не порушена. При відкриванні рота нижня щелепа в сторону не відхиляється. Трофіка жувальних м'язів не порушена. Корнеальна і кон'юктівальние рефлекси (V-VII) позитивні.

VII. Особовий нерв. Нерухомості, маскоподібний особи немає. Права носогубних складка згладжена. Права очна щілина розширена. Спостерігається асіметрія при наморщіваніі чола, нахмуріваніі брів, оскаліваніі зубів. Позитивний симптом «вітрила».

VIII. Слуховий нерв. Слух збережений з двох сторін. Дзвін і шум у вухах відсутній. Ністагм, системного запаморочення немає.

IX. Язикоглоткового, X блукаючий нерви. Легка дисфагія, глоткові рефлекси високі D = S. Чутливість вгорі глотки збережена. Голос тихий, осипло.

XI. Додатковий нерв. Піднімання надплечій і поворот голови, підйом лівої руки вище горизонталі, зближення лопаток збережені. З правого боку ці довільні рухи обмежені. Положення голови без ухилення в сторону. Трофіка грудинно-ключично-сосцевидних м'язів не порушена.

XII. Під'язичний нерв. При висовиваніі мова відхиляється в праву сторону без атрофії і фібрилярних посмикувань. Дизартрія.

Рухова система.

При огляді і пальпації м'язової системи атрофія, псевдогіпертрофія, фібрилярні і фасцікулярние посмикування відсутні. Пасивні рухи верхніх і нижніх кінцівок збережені в повному обсязі. Відсутність активних рухів у правих кінцівках. Спостерігається ослаблення м'язової сили, що виявляється в пробі Барре, до 2-3 балів в правих кінцівках з підвищенням м'язового тонусу (у верхніх кінцівках підвищений тонус згиначів, в нижніх кінцівках підвищений тонус розгиначів) по спастичному типу. Акінезія, брадикінезія, гіперкінези (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемібаллізм, міоклонію, торзіонная дистонія, тик) відсутні. Синдром автоматизованої жестикуляції не виявлено.

Припадки та судомні посмикування відсутні.

Координація рухів.

Пальценосовая проба проводиться впевнено. Інтенціонного тремору, адіадохокінез, гіперметріі, скандували мови немає.

Рефлекси.

сухожильних і періостальних рефлекси жваві: з верхніх кінцівок D> S, c нижніх кінцівок: колінний (L2-L4, стегновий нерв), ахилові (S1 - S2, великогомілкової нерв) - D> S.

Шкірні рефлекси: верхні (Тh7 - Тh8), середні (Тh 9 - Тh10), нижні (Тh 11 - Тh12) черевні, підошовні (великогомілкової нерв, L5-S2) знижені D> S.

суглобові рефлекси Майера (ліктьової і серединний нерви, С7-Th1) і Лері (ліктьовий і серединний нерви, С6-Th1) знижені.

Патологічні рефлекси:

пірамідні: виявляється рефлекс Бабинского праворуч, рефлекси Оппенгейма, Гордона, Шеффера негативні;

рефлекси групи Россолімо (Бехтерева 1, 2, Жуковського) негативні.

Захисні рефлекси:

позитивні справа.

Виявляється сінкінезія Райміста.

Псевдобульбарние рефлекси:

виявлені позитивні рефлекси орального автоматизму: назо-лабіальний, губної, хоботковий, долонно-підборіддя.

Чутливість.

Поверхнева чутливість (больова, температурна, тактильна, волосових) відсутня праворуч, збережена сторінки. Глибока чутливість (м'язово-суглобове почуття, вібраційний, відчуття тиску і ваги) відсутня праворуч, збережена сторінки. Складна чутливість (кінестетичний, дікрімінаціонная, двумернопространственная, стереогноз) відсутня праворуч, визначається сторінки. Больові точки по ходу периферичного нервів і корінців не визначаються.

Вегетативна нервова система.

Визначається гіпертермія та гіперемія обличчя симетричні з обох сторін. Стійкий білий дермографізм. Акроціаноз відсутній. Функція тазових органів, а також контроль за ними пацієнтки не порушено.

Вищі коркові функції.

Хвора в цілому активна, на звернену до неї мова реагує адекватно, виконує прості завдання, при ускладненні мовних інструкцій виявляється часткова сенсорна афазія. Експресивна мова бідна, односкладово, з великими латеральним парафазії, які відзначаються як в спонтанної, так і в повторній мови. Автоматизовані мовні ряди щодо збережені (можливо їх відчужений повторення). Алексія, аграф.

Результати інструментальних методів і лабораторних досліджень.

Загальний аналіз крові від 20.11.01:

Гемоглобін128 г/л

Гематокрит 0.5

Лейкоціти6.5

Палочкоядерние13

Сегментоядерние 61

Еозінофіли5

Базофіли0

Лімфоціти20

Моноціти4.2

СОЕ15

Загальний аналіз сечі:

Цветсоломенно-жовтий

Прозрачностьполная

Щільність 1018

Реакціякіслая

Глюкозаотс.

Лейкоцити отс.

Білок отс.

Сіндромологіческій діагноз.

Під час обстеження у пацієнтки виявляються:

Рухові розлади в вигляді:

А) Центрального правостороннього геміпарез:

зниження м'язової сили до 2-3 балів,

сухожильних гіперрефлексія, зниження шкірних рефлексів D> S,

зниження суглобових рефлексів,

патологічні рефлекси,

сінкінезія Райнеста,

захисні рефлекси справа.

Б) Центрального парезу 7 і 12 нервів справа:

сглаженість правою носогубной складки,

асіметрія при наморщіваніі чола, нахмуріваніі брів, оскаліваніі зубів,

позитивний симптом «вітрила»,

мову при висовиваніі відхиляється в праву сторону без атрофії і фібрилярних посмикувань,

дизартрія.

В) Псевдобульбарного паралічу:

дисфагія,

дисфонія,

дизартрія.

високий глотковий рефлекс,

оральний автоматизм.

Порушення чутливості в вигляді:

А) правостороння геміанестезії: порушення всіх видів чутливості справа по гемітіпу.

Б) правостороння гомонімная геміанопсія.

В) парез погляду вправо.

Порушення вищих кіркових функцій:

А) Сенс-моторна афазія, аграф, Алексей.

Таким чином у хворої виявлено виявляється синдром трьох «Гемі» (геміпарез, геміанестезії, геміанопсія).

Топічний діагноз.

1. Рухові розлади в вигляді центрального правостороннього геміпарез свідчать про поразку пірамідного шляху, який починається в правій півкулі в нейронах прецентральной звивини, далі він іде у внутрішню капсулу (передні два третини заднього стегна), далі він проходить в середній частині ніжок мозку, сходить через підставу моста і в нижній частині довгастого мозку переходить на протилежний бік і підходить до передніх рогів.

Центральний парез VII і XII нервів вказує на одностороннє поразку кортико-нуклеарні шляху, що проходить в коліні внутрішньої капсули, в середній частині ніжок мозку. При підході до ядер цей шлях також перехрещується. Дана патологія пов'язана з тим, що тільки ядро XII і нижній полюс ядра VII черепно-мозкового нерва мають односторонні зв'язку з корою.

Псевдобульбарний синдром вказує на двостороннє ураження кортико-нуклеарні шляху (його над'ядерний ділянка).

2. Чутливі розлади в вигляді:

А) правобічної геміанестезії говорять про поразку волокон, що проходять у задньої третини заднього стегна внутрішньої капсули.

Поверхнева чутливість:

Перший нейрон перебуває в спинальном ганглії, другий нейрон (спино-таламічна) починається у клітин заднього роги, його волокна проходять через передню спайку на протилежну сторону, вступаючи в білу речовину. Піднімаються вгору по стовбуру головного мозку і закінчуються у вентральній частини зорового бугра. Третій нейрон починається у зовнішній частині зорового бугра, прямує через задню третину заднього стегна лівої внутрішньої капсули до верхньої тім'яної часточці (таламо-кортикальний тракт).

Глибока чутливість:

Центральний відросток першого нейрона бере участь в утворенні заднього корінця і, не заходячи в задній ріг сегмента, направляється в задні стовпи. У складі пучків Голля і Бурдаха шляху піднімаються, не перериваючись, до однойменних ядер в нижньому відділі довгастого мозку. Вони є початком другого нейрона (Бульба-таламічна тракт), який відразу переходить на протилежну сторону довгастого мозку і після перехрещення становить медіальну петлю, до якої в області мосту підходить спино-таламічна тракт. Третій нейрон утворюється з клітин зовнішнього ядра зорового бугра і їх волокон, які через задній відділ заднього стегна внутрішньої капсули до кори задньої центральної звивини і верхньої тім'яної долі.

Б) правобічної гомонімной геміанопсіі зі збереженням реакції зіниці на світло говорить про поразку лучистість Граціоле, тому що в ній немає зрачкових волокон.

В) параліч погляду вправо говорить про поразку лівого лобового окорухового шляху.

Порушення вищих кіркових функцій у вигляді сенсо-моторної афазії, аграф, Алексій про поразку задньої частини нижньої лобової звивини - область Брока (поле 44), верхньої скроневої звивини -- область Верніке (поле 22) лівої півкулі.

Синдром трьох «Гемі» говорить про ураженні всього заднього відділу заднього стегна лівої внутрішньої капсули. Ця область васкулярізуется середньої мозкової артерією, яка є гілкою лівої внутрішньої сонної артерією. Також у даної хворої виявлені поразки лучистість Граціоле, 44 і 22 полів кори лівої півкулі.

Клінічний діагноз.

Основне захворювання: повторне гостре порушення мозкового порушення за ішемічним типу в системі лівої внутрішньої сонної артерії. Атеросклероз судин головного мозку. Дисциркуляторна енцефалопатія IIIст.

Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба IIIст., недостатність кровообігу 1.

Клінічний діагноз був поставлений на підставі:

Скарг: зі слів зятя (внаслідок порушеннямови хворий) хвора впала через раптово виниклих слабкості в правих кінцівках. Однак без втрати свідомості, блювоти. Також скарги на порушення мови.

Історії розвитку справжнього захворювання: хвора з судинним анамнезом довгостроково страждає гіпертонічною хворобою (20 років), надлишкового харчування. У хворої є атеросклероз судин головного мозку. Також у вересні 2001 хвора перенесла ішемічний інсульт в басейні лівої внутрішньої сонної артерії.

Даних обстеження: відсутність загальномозкових і менінгеальних симптомів, лівопівкульним вогнищева симптоматика в вигляді правостороннього геміпарез, правобічної геміанопсіі і геміанестезії. Наявність псевдобульбарного паралічу, а також сенсо-моторна афазія, Олексій, аграф.

Таким чином з огляду на вік хворий, тривалий судинний анамнез, перенесення ішемічного інсульту в минуле можна говорити про поразку лівої внутрішньої капсули (її заднє стегно), а також про поразку кори півкуль головного мозку внаслідок ішемічного інсульту живильної ці зони артерії. Можливий механізм ушкодження -- нетромботіческій, що виникає частіше через оклюзії судини атеросклеротичної бляшкою, звитості судин.

План лікування.

Режим стаціонарний.

Стіл 10

Sol.Rheopholyglucini 400 в/в крапельно.

Tab.Glicini до 1 г на день під язик.

Tab.Aspirini