Осередкові ТУБЕРКУЛЬОЗ. Інфільтративний туберкульоз. Казеозний ПНЕВМОНІЯ. КЛІНІКА І ПАТОГЕНЕЗ.

вогнищевий туберкульоз - це така форма захворювання, яка характеризується обмеженою протяжністю запального процесу в легенях з переважанням продуктивної характеру запалення в організмі. Протяжність звичайно визначається 1-2 сегментом. Якщо брати рентгенологічні ознаки, то зазвичай береться просторове поле не нижче 2 ребра, тобто коли вогнищеві зміни в легень знаходяться у верхніх сегментах. Якщо вогнищеві зміни поширилися нижче другого ребра - то такий процес називається дисемінований туберкульозом.

Вогнище - це поняття патоморфологічне. Виділяють в запальному процесі під час туберкульозу два варіанти: вогнище і інфільтрат.

Вогнище - це такий фокус запалення, який розміром не перевищує 10 мм. Патологоанатоми поділяють їх дрібні (в межах 3-5 мм), середні (5-8 мм), великі (10 мм). При осередковому туберкульозі ці осередки не можуть бути більше 10 мм, тому що при цьому процесі характер запалення - продуктивний. Тут є туберкульозні горбки, в яких знаходяться велика кількість епітеліоїдних клітин, відмежовує казеозний, маленькі фокуси, що містять мікобактерії туберкульозу. Враховуючи, що ці зміни знаходяться на обмеженому просторі, ці фокуси обмежені за своїм обсягом, відповідно, і клінічна симптоматика при осередковому туберкульозі дуже і дуже бідна. Хворий, як правило, скаржиться тільки на синдром інтоксикації, який зазвичай супроводжується появою тільки субфебрилітету до вечора. Рідше хворий скаржиться на симптоми вегетосудинної дистонії, які є наслідком того ж синдрому інтоксикації. Скарги на нічні поти, головний біль, стомлюваність, і т.д. Але звичайно на фоні гарного самопочуття, хорошої працездатності, до вечора у такого хворого з'являється субфебрильна температура. Ця форма, з такою мізерною симптоматикою може тягтися у хворого роками і якщо він не звертається до лікаря, то відповідно діагноз не виявляється. У певний час хворий відчуває себе зовсім добре - у нього зникає субфебрильна температура, немає скарг, а навесні або восени раптом починається проявлятися погіршення самопочуття, проходить час і знову стан поліпшується. І тільки при флюорографії або рентгенографії у хворого виявляють вогнищевий туберкульоз легень. У 50-60 роки у нас вогнищевого туберкульозу було багато - в межах 40-50% виявляли вогнищевий туберкульоз. З роками, у зв'язку із застосуванням масової флюорографії, своєчасного виявлення туберкульозу, зміною імунного фону питома вага вогнищевого туберкульозу падає, не дивлячись на високий рівень захворюваності на туберкульоз у нас в країні (становить 5%, у деяких районах до 8%).

Патогенез вогнищевого туберкульозу: на сьогоднішній день однозначною гіпотези щодо вогнищевого туберкульозу немає. Деякі вважають, що це наслідок екзогенного інфікування (або екзогенної суперінфекції в інфікованого раніше людини, при цьому попадання свіжої порції мікобактерії туберкульозу, що потрапляє, як правило, у верхню частку, розвивається обмеженого характеру фокуси запалення, тому що людина в даному випадку, раніше інфікований або в дитинстві перехворів якоюсь формою первинного туберкульозу інфікується слабовірулентним штамом на тлі гарною реактивності організму. Ряд фахівців вважає, що це наслідок ретроградного струму лімфи, у осіб, які перенесли в дитинстві туберкульоз лімфатичних вузлів, в яких залишилися залишкові зміни, після перенесеного туберкульозу у формі петрифікати, і на якомусь етапі, коли реактивність організму падає (стресові ситуації, респіраторні захворювання -- грип та герпес), що веде до виходу мікобактерій туберкульозу з петрифікати і зі струмом лімфи заносяться у верхні сегменти легенів. За перші гіпотези вогнищевий туберкульоз - результат екзогенного інфікування, за друге - ендогенного інфікування.

Характер течії вогнищевого туберкульозу, в принципі сприятливий. Але особливість, його в те, що він схильний до хвилеподібний перебіг. Ця форма туберкульозу може розвиватися роками, і хворий не звертається до лікаря. Ці хворі, як правило, без бактеріовиділення, тобто не є небезпечними для оточуючих, тому що, в осередку немає деструктивних змін, як правило. Вогнища досить щільні, мікобактерії туберкульозу не мають можливості при цьому виходу. Загалом, серед хворих бактеріовиділювачів - максимум 3%. Навіть при розпаді вогнищ, також мінімально бактеріовиділення - у межах максимум 7-10%.

Прогресування вогнищевого туберкульозу - рідкість. Ця форма туберкульозу звичайно добре піддається звичайно хіміотерапії - трьома протитуберкульозними препаратами, при достатній дисциплінованості і здоровий спосіб життя хворого лікується швидко.

Якщо скарги у хворого мізерні, і обмежені субфебрильной температурою до вечора, і рідше симптомами судинної дистонії, то природно, що фізикальні ознаки цієї форми туберкульозу практично завжди відсутні, що взагалі-то зрозуміло логічно - такі маленькі вогнища - 5-8 мм. Якщо тільки при цьому розвивається картина ендобронхіта, то тут можуть над верхівками вислуховуватися мізерні сухі хрипи. Якщо є невеликі порожнини розпаду, то можна почути мізерні, вологі хрипи. Навіть без лікування ці хрипи зникають. Достовірний діагноз вогнищевого туберкульозу ставиться тільки після рентгенологічного дослідження.

Периферична кров: як правило, не змінена. Червона кров - майже завжди нормальна, лейкоцити - то ж у межах норми. Іноді можна помітити деяку лимфопении, і невелике збільшення кількості моноцитів.

При звичайному зборі мокротиння для мікроскопічного дослідження, як правило, нічого не виявляється. У таких хворих виявляють мікобактерії, використовуючи додаткові методи дослідження - промивні води бронхів, при бронхоскопії намагаються взяти змиви, якщо бачать картину ендобронхіта - в цьому випадку іноді виявляють мізерне бактеріовиділення. Іноді фтизіатри в вогнищевою формі туберкульозу виділяють 2 варіанти:

мягкоочаговая форма

фіброзноочаговая форма (може бути наслідком перенесеного інфільтративного туберкульозу)

Це багато в общем-то патологоанатомічні діагнози.

Діагноз: вогнищевий туберкульоз S1-S2 правої легені в фазі інфільтрації, розпаду, рубцювання, кальцинації і т.д.

Інфільтративний туберкульоз.

Якщо вогнищевий туберкульоз характеризується обмеженим поширенням в легкому, убогої симптоматикою і досить сприятливим протягом, але схильним до хронізації, то інфільтративний туберкульоз не обмежується якимось одним ділянкою легеневої тканини - це можуть дрібні інфільтрати, інфільтрати, що захоплюють цілий сегмент, цілю частку, ціле легке і обидва легені. Природно, від обсягу ураження легкого має значення прояв клінічної симптоматики.

Інфільтрат -- такий фокус запалення, в якому переважає ексудативна фаза запалення. А разів переважає ексудація, то бурхливо зростає інфільтрація - тобто навколо цього фокуса запалення йде прихід лімфоцитів і лейкоцитів. Фтизіатри виділяють декілька форм таких інфільтратів - вони можуть бути:

округлі (як правило, підключичні інфільтрати). У 20-х роках описав Асманом. У підключичної області виявляють округлий інфільтрат, але на відміну від вогнищевого туберкульозу він завжди більше 10 мм (як правило, в межах 15-25 мм). Інфільтрат має округлу форму, без чітких меж - що говорить про свіжому запальному процесі.

облаковідние -- негомогенние, захоплюючі 1 або 2 сегмента.

Вони можуть займати цілу долю легені - лобіт

розташовуються в одному або двох сегментах легких, але по ходу міжтканинної щілини (тобто обмежуються кордоном плеври) - періфіссуріти.

На відміну від вогнищевого туберкульозу чітко простежується залежність клінічної картини від обсягу інфільтрату. Оскільки тут йде інфільтрація, то і клініка характеризується клінікою зазвичай пневмонії. На відміну від неспецифічної пневмонії, вся симптоматика має залежність між розміром інфільтрату. Цю форму туберкульозу нерідко називають інфільтративно-пневмонічні, а до 1973 року ця форма була в класифікації. Нерідко клінічні прояви починаються гостро, у хворого за 1-2 дні температура підвищується до 39 градусів. Хворий знаходиться в ліжку, лежить, обмежений в активності, стан часом тяжкий. Ця форма туберкульозу на відміну від вогнищевого туберкульозу дуже швидко піддається деструкції - дуже швидко в цих інфільтратах формуються розпади легеневої тканини, утворюється порожнина з розпадом. При цій формі туберкульозу стан організму - гіперергічними - хворий високо гіперсенсібілізірован до цієї інфекції, тому переважає в процесі ексудативна фаза. Клітини фагоцитуються мікобактерії і руйнуються, виділяючи велику кількість протеолітичних ферментів, які лізує казеозний маси. Казеозний маси розріджується, а ці осередки дренуються 1-3 бронхами, і хворий ці рідкі маси відкашлюється і на цьому місці утворюється порожнина. Такі хворі є масивними бактеріовиділювачів. Це небезпечні для оточуючих хворі.

Особливо якщо виявляють інфільтративний туберкульоз у формі лобіта, де казеозних мас велике кількість, відбувається лізірованіе цих казеозних мас і хворі закашлюється ці маси в інше легке (бронхогенное розповсюдження) - дуже швидко обсеменяется обидва легенів. І в такому випадку, якщо не прийнята адекватна терапія, такого хворого можна швидко втратити.

Інфільтративний туберкульоз має свій підхід у лікуванні. У першу чергу необхідно призначити десенсибілізуючу терапію - призначають 15-20 мг преднізолону. При облаковідном інфільтраті можна призначити 30 мг преднізолону. Також призначають 3-4 протитуберкульозних препарату. Якщо призначається 4 препарату - то 2 з них парентерально - ізоніазид, стрептоміцин і 2 всередину. Або 1 всередину, 2 парентерально, 1 у формі інгаляцій.

Парентеральне введення вкрай вигідно. При лобіте інфузійна терапія до 1 л (тому що є зневоднення), білкові гідролізат. Краще поставити протитуберкульозний катетер.

Виходячи інфільтративного туберкульозу: лікування (найбільш часто). Підключичні округлі інфільтрати з проведеною терапією розсмоктуються без сліду. Може залишитися фіброзно-вогнищевий ділянка (рідко).

Облаковідний (захоплюється 1-2 сегмента + деструктивні зміни), - після лікування залишаються великі фіброзно-вогнищеві поля з деформацією легеневої тканини (ставлять на диспансерний облік за 7 групі довічно).

Лобіт (обширні казеозний зміни) - утворюються гігантські порожнини розпаду, як правило, вони хронізіруются, так як цю порожнину не закрити. Якщо такий хворий своєчасно не спрямований на хірургічне лікування, то відбувається хронизация спочатку в кавернозну форму (навіть при лікуванні), потім фіброзно-кавернозну форму (найбільш небезпечна для оточуючих).

Список літератури

підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-lib.ru/  Для