Сучасні погляди хірургів на вибір оптимального способу хірургічного втручання при перфоративного виразці пілородуоденальних зони

До теперішнього часу питання вибору методу операції при проривної пілородуоденальних виразці залишається до кінця не вирішеним. Одні хірурги віддають перевагу ушивання перфоративного отвори, інші вважають за краще резекційних методи, третя схильні до виконання органозберігаючих операцій в поєднанні з ваготаміей. Так В. Н. Короткий і співавт. операції, прийшли до висновку, що ушивання перфоративного виразки необхідно виробляти при наявності розлитого перитоніту, похилого віку з важкою супутньою патологією, відсутність виразкового анамнезу, тобто коли стан хворого не дозволяє провести радикальне оперативне втручання та у випадках відсутності каллезних змін країв виразки. Автори вважають, що показанням до резекції шлунку є тривалий виразковий анамнез, виражені зміни в зоні виразки, підозри на малигнизацию. Ваготомія, на думку авторів показана при перфорації виразки пілородуоденальних зони, за відсутності запального інфільтрату, рубцюватої деформації відділу шлунка і відсутності перитоніту.

П. І. Норкунас і співавт. (1980), вивчаючи результати лікування хворих з перфоративного виразкою, пршлі до висновку, що при хірургічному лікуванні з перфоративного виразки необхідно строго ставити показання до кожного виду операції.

Продукція, що по суворими показаннями ушивання проривної виразок, ваготомія з пилоропластика і первинні резекції не повинні конкурувати між собою, а повинні бути спрямовані на поліпшення загальних результатів.

В.А. Ситников і співавт. (1983) вважають, що в екстреній хірургії неможливо правильно вибрати обсяг і спосіб операції, тому що не відомий секреторний фон, евакуаторна і інші функції шлунка. Свідченням до резекції у хворих перфоративного виразкою вважають наявність каллезной виразки, коли є труднощі в ушивання перфоративного отвори, підозри на малигнизацию, у всіх інших випадках автори віддають перевагу ушивання проривної отвори.

У той же час Д. А. Макар і співавт. (1986) вказує, що паліатівним і радикальні операції при перфоративного виразці не є конкурентними, а показання до виконання їх повинні грунтуватися на ступеня операційного ризику та операційних знахідки. Автори вважають оптимальним видом радикального втручання при проривної виразці 12-ти палої кишки-органозберігаючі операції з ваготомії.

А. І. Краківський. С. В. Іванов (1983) вважають, що після ушивання проривної отвори у більшості хворих настає рецидив захворювання. Тому доцільність застосування стовбурової ваготомії, яка викликає зниження се-Крецу соляної кислоти і пепсину, не викликає сумнівів. У той же час автори вважають, що стовбурова ваготомія призводить до парасіпатіческой денервації багатьох органів черевної порожнини, що викликає ряд негативних наслідків. СПВ на відміну від стовбурової ваготомії денервірует проксимальний відділ шлунка, зберігаючи іннервацію антрального відділу. Свідченням до СПВ, на думку авторів, є: 1. Невелике перфоративного отвір-0, 5 см в діаметрі. 2. Незначна інфільтрація пілородуоденальних зони навколо виразки. 3. Відсутність звуження виходу з шлунка після ушивання. 4. Від присутність картини розлитого перитоніту. Пилоропластика в поєднанні з СПВ застосовували при наявності значних розмірів префоратівного отвори. СПВ, виконана за суворими показаннями і технічно правильно, є оптимальним видом ваготомії при проривної пілородуоденальних виразці, про що свідчить низький відсоток ускладнень і рецидивів виразкової хвороби.

На думку І. І. Бачева (1982) і Г. С. хата і співавт. (1988) вибір методу операції при проривної виразці є складною проблемою і на питання, який з існуючих методів оперативного втручання найбільш раціональний, до теперішнього часу однозначної відповіді немає. Ушивання перфоративного виразки автори виконують при короткому анамнезі, відсутності інфільтрації країв виразки незалежно від віку при розповсюджених формах перитоніту. Ушивання дозволяє розраховувати на тривале одужання при гострих виразках як це нерідко буває у молодих хворих. При ушивання каллезних виразок рекомендується обстеження в стаціонарі через 2-3 місяці і при необхідності оперувати в плановому порядку. Негативної стороною простого ушивання перфоративного виразки є висока частота рецидивів, а основним видом повторних операцій є резекція шлунка. Первинна резекція шлунка проводиться за суворими показазаніям; ранні термін з моменту перфорації, відсутність розлитого перитоніту, наявність великої каллезной виразки, локалізація виразки в шлунку, підозра на малигнизацию, тривалий виразковий анамнез, стеноз вихідного вдягла, повторна перфорація. Летальність після перфорації коливається від 1,3 до 5%.

А.Х. Гашітов і співавт. (1983) виробляли ушивання перфоративного виразки, післяопераційна летальність склала 8,7%. Основною причиною летальності з'явився прогресуючий перитоніт, джерелом якого була неспроможність швів ушита виразки. Автори застосовували видалення проривної отвори (виразки) з подальшої пилоропластика в поєднанні з ваготомії у 63 хворих. Органозберігаючі операції з ваготомії застосовували при локалізації виразки на передньої стінки 12-ти палої кишки або в пілоричному відділі шлунка при відсутності спайкового процесу та інфільтрату в зоні 12-ти палої кишки, перешкоджають, на думку авторів, виконання пилоропластика, а також при відсутності підозри на малигнизацию виразки.

У той же час Tanhpiphat C. з співавт. (1985) спостерігали 78 хворих, порівнювали результати ушивання виразки (33%) і стовбурової ваготомії з дренуючої операцією (32%). При етомрецідіви виявлені в 1 групі-у 85%, у 2 - у 8%. Причиною рецидивів у 2 групі з'явилося неповна воготомія. Ваготомія є, на думку авторів, операцією вибору, ушивання можна виконувати тільки у виняткових випадках.

Проте Р. Ш. Вхтаншвілі (1980) вважає ушивання перфоративного виразки показано особам старечого віку, що надійшли у важкому стані з інтоксикацією, перитонітом, важкими супутніми захворюваннями. В осіб молодого віку в випадках відсутність перитоніту пропонується висічення виразки з накладенням пілородуоденальних анастомозу і ваготомії.

В. Г. Сахутінінов і співавт. (1983) відзначають, що просте ушивання не вирішує хірургічну проблему, тому що незважаючи на ранні строки доставки та оперативного лікування, відсоток післяопераційної летальності і гнійно-септичних ускладнень не зменшується. Автор вважає, що є необхідність більш широкого застосування видалення виразки, пилоропластика і ваготомії. (СПВ). За даними Grosdidier I. PoLLeux F. (1981) перфоративного виразка є важким ускладненням в 15%, що призводить до смерті.

У важких випадках, що буває в 50% випадків, доводитися ушивати заразу, та й лікувати перитоніт. При гарному стані хворого і ранньому виявленні перфоративного виразки автори рекомендують проводити резекцію 2/3 шлунку, іноді з ваготомії. У той же час автори вважають ваготомії ідеальної операцією при ушивання перфоративного виразки 12-ти палої кишки. Автори рекомендують стволову ваготомії з пилоропластика, а не селективну, як більш трудомістка.

Froidevaux A. Buchs I.B. (1990) відзначають, що у 27 хворих, до цього не лікувалися, виробили ушивання і ваготомії з пилоропластика. Рецидиви виразки настали в 41-46% спостережень. У 55 лікувалися 5 років і більше проведена резекція (30 чоловік), ушивання і ваготомія з пилоропластика (25 осіб). Після резекції спостерігалося 6,6% рецидивів, після ушивання 83,6% Автори вважають, що ваготомія з пилоропластика не мають перевагу перед ушиванням виразки.

Ю.М. Панцир і співавт. (1976) за 8 років оперували 299 хворих з перфоративного виразками 12-ти палої кишки. Померло 18 осіб, що склало 6,10%. Автори виконували ушивання перфоративного отвори у 80 хворих, резекція шлунка 28, висічення пілородуоденальних виразки у поєднанні з пилоропластика і ваготомії у 191 хворого. Свідченням до висіченню перфоративного виразки служили: а) перфоративного виразка передньої стінки 12-ти палої кишки або пілоричного відділу шлунка при відсутності виразкового інфільтрату, що викликає рубцеву деформацію пілородуоденальних зони; б) молодий і середній вік хворих; в) відсутність поширених форм перитоніту; г) поєднання перфорації з кровотечею. Автори вважають, що в умовах невідкладної хірургії віддавати перевагу ваготомії слід тому небезпека екстроорганних ефектів ваготомії перебільшена. У той же час з-за технічної складності автори утримуються від виконання селективно проксимальної ваготомії. І. С. Білий. Р. Ш. Вахтангішвілі (1981) показанням до ваготомії вважають молодий і середній вік хворих, локалізацію перфоративного виразки по передній стінці пілородуоденальних зони, термін перфорації 6-10 годин, порівняно короткий виразковий анамнез, поєднання перфорації з кровотечею, високі цифри шлункової секреції. Автори вважають, що висічення виразкового інфільтрату з двостороннім поддіафрагмальной стовбурової ваготомії поряд з ушиванням та первинної резекцією патофізіологічних обгрунтовані, не порушують анатомо-фізіологічні взаємин у пілородуоденальних зоні. Порушення евакуаторної функції шлунка, на думку авторів, настає в результаті пригнічення моторної його активності після ваготомії або неадекватною пилоропластика. Автори спостерігали стаз у 6 хворих, який був дозволений протягом 3-6 діб. При вирішенні стазу шлунка застосовувалася постійна аспірація з шлунку поряд з корекції водно-сольового обміну і стимуляція моторної активності шлунка. після операції відзначені нормальні цифри продукції соляної кислоти. У 20% виявлено досить високий рівень секреторної функції шлунка, що свідчило про неповну ваготомії, небезпечний рецидивом виразкової хвороби.

Причини летальності хворих перфоративного виразки.

Дискусія про виборі методу хірургічного лікування хворих перфоративного виразкою в різних ситуаціях і станів хворих викликана природним бажанням лікарів хірургів знизити відсоток летальності та післяопераційних ускладнень. У зв'язку, з чим багато дослідників цілеспрямовано вивчали причини летальності хворих перфоративного виразкою, ускладнення як у найближчому, так і у віддаленому післяопераційному періоді. Аналізуючи дані результатів хірургічного лікування, хворих з ушиванням перфоративного виразки, В.Г. Астопенко і співавт. (1985) вважає, що результати операції залежать насамперед від термінів госпіталізації хворих від початку захворювання. За даними авторів, летальність після ушивання 5% і більше. Причиною смерті у всіх хворих послужив триває перитоніт. Визначальним фактором у результаті лікування, є вік хворих. Так вивчаючи перфоративного виразку в осіб похилого та старечого віку автори зазначають, що з 16 чоловік, що надійшли в стаціонар до 12 - годин, померло 6, при більш пізньої госпіталізації з 15 померло 15 чоловік. Оцінюючи вікову групу, автори виявили, що серед 14 хворих у віці від 60 до 75 років умерло5, а серед 17 больих старше 75 років померло 15. На результат захворювання впливають важкі супутні захворювання і вікові зміни організму. Автори вважають, що рання госпіталізація хворих, безсумнівно, дозволить поліпшити результати лікування. В.А. Ситников. і співавт. (1983), вивчаючи ускладнення і прічінисмерті у хворих з ушиванням виразки, виявили летальність 3.2%. Причинами летальності були перитоніт-11, кровотечі з виразки 12-ти палої кишки-1, набряк легенів-2, спаєчна непрохідність-2.

І.Г. Зайцев і співавт. (1981) вважають, що летальність знаходиться в залежності від терміну з моменту захворювання; до 6 годин летальність-2, 6%, від 6 до 24 годин-6, 9%, післяопераційна летальність понад 24 годин-25, 7%. Причиною летальності з'явились; гнійний перитоніт-32, 3% випадків, післяопераційна пневмонія-13, 1%, серцево-судинна недостатність-31, 5%, тромбоемболічні ускладнення-6, 2%.

В.П. Зінкевич і співавт. (1983), вивчаючи причини летальності, відзначають, що більшість хворих надійшло з гнійним перетонітом, що з'явився безпосередньою причиною ускладнень. Н.Н. Баймотов, Д.С. Карімов (1981) також пов'язують летальність хворих з перфоративного виразкою, з пізньою діагностикою та госпіталізацією.

В.В. Уксас і співавт. (1980) відзначають, що однією з головних причин летальності є пізня госпіталізація, адекватне оперативне допомогу і своєчасна діагностика сприяє зниження післяопераційних ускладнень. Летальність у хворих з ушиванням виразки склала 5,2:%.

У той же час А.А. Сучіло (1993) звертаючи увагу на роль термінів хірургічного втручання і вік хворого в результаті захворювання, вказує, що все ж таки головну роль у зниження летальності має вдосконалення оперативної техніки і адекватно виконання оперативного посібник. Летальність за останні десять років знизилася С14, 4% до 9.7%.

Розглядаючи основні причини летальності при проривної виразках С. М. Кузнецов, С. В. Афанасьєв (1983) вказує, що після ушивання виразки померло 12 (9,9%) хворих. Причиною смерті стало в 4 випадках перитоніт, в 2-технічні похибки хірурга, в 2-грубі похибки при ревізії органів черевної порожнини. Після первинної резекції померло 2 (6,6%) хворих. Причиною смерті стали прогресуючий перитоніт при відсутності неспроможності швів.

І. І. Клюєв. і співавт. (1983), зіставляючи безпосередньо найближчі та віддалені результати оперативного лікування традиційним способом (ушивання виразки, резекція шлунка) і із застосуванням ваготомії з пилоропластика, вказує, що на 225 ушита перфоративного виразок померло 10 хворих (4%). Летальність пов'язана з прорізування швів і розвитком перитоніту. У 41 хворого проведена ваготомія з пилоропластика і висічення виразки (помер один хворий). Виходячи з цього, автори вважають, що перевагу слід віддавати при лікуванні перфоративного виразки, ваотоміі з висіченням виразки і пилоропластика. В. В. Широких. (1983) на 190 хворих з ушиванням перфоративного виразки мав летальність 4,7%. Первинна резекція виконана у 34 хворих (помер один хворий-2, 9%). У 8,5 хворих спостерігалися після операційні ускладнення; поддіафрагмальний абсцес, евентрація кишечника - 2, спаєчна непрохідність, стеноз пілоричного відділу шлунка. Автор переконаний, що операція вибору при перфоративного виразках є ушивання; при наявності відповідних умов може бути проведена первинна резекція.

Б. А. Полянський, М. І. Назаров (1983) вказує, що летальність після ушивання перфорації 4,5%, від прогресуючого перитоніту померло 3 хворих, що склало 1,9%.

В. П. Зіневич і співавт. (1983), вивчаючи причини ускладнень і летальності, відзначає перитоніт у 8 хворих, в одному випадку причиною перитоніту послужило неспроможність швів. Летальність склала 7,6%.

Я. Р. Бєлік та співавт. (1983) на досить великому клінічному досвід показує, що з 213 хворих, переважно молодого віку, без виразкового анамнезу, що надійшли до пізні строки від моменту перфорації з явищами розлитого гнійного перитоніту, а також з тяжкою супутніми захворюваннями та високим фактором ризику -- померло 19 (8,9%) чоловік. Автор вважає, що висока летальність знаходитися в прямій залежності від пізньої і невчасної госпіталізації і пов'язаної з ній тяжкістю перебігу захворювання.

Р. П. Важелів (1983) на 101 ушита перфоративного виразку мав 6 летальних випадків (5,2%), 4 з померлих були старше 60 років, 2 інших були 52 і 37 років. Один хворий госпіталізований через 6 годин від моменту перфорації, 3 - від 12 до 24 годин і 2 - Після 24 годин. 2 Хворих померли від прогресуючого перитоніту, 2 від серцево-судинної недостатності, один від тромбоемболії легеневої артерії. Автор вважає, що у хворих з підвищеним ризиком операції навіть ушивання є занадто важким втручанням. Поліпшення результатів лікування, за думку авторів, може бути досягнуто при виконанні операції в максимально ранні терміни після перфорації а також у проведенні ретельного передопераційної підготовки та післяопераційного лікування.

Визначальним чинником летальності при перфоративного виразках є час від перфорації до оперативного втручання. Правильність вибору оперативного лікування і оптимального ведення післяопераційного періоду.

У зарубіжних країнах отримало розповсюдження консервативної тактики. Так Wurm Manfred (1978) у 35 хворих з 80 зроблена спроба консервативного лікування?? по методикою Тейлора, у 14 отриманий ефект, а інші були оперовані через 24 години і більше після початок лікування з огляду на прогресування симптоматики розлитого перитоніту. Летальність склала 25%. Рецидиви виразок склали у 57%.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-lib.ru/