Московська Медична Академія ім.И.М.Сєченова
Кафедра щелепно-лицевої хірургії
Історія хвороби по стоматології.
Виконавець: студент 4 курсу л/ф
40 групи
Брицько Дмитро Борисович
Викладач:
Москва 2001
Паспортна частина:
Прізвище, Ім'я, По батькові хворого: Филька Сергій Валерійович
Вік: 21 рік
Стать: чоловіча
Професія та місце роботи: м. Москва УВС «Обручевскій» дільничний інспектор
Сімейний стан: не одружений
Місце проживання: м. Москва Ленінський проспект 109/1-1-9
Дата надходження в стаціонар: 19 листопада 2001 року в 20ч 15мин
Скарги хворого на момент надходження: На набряклість нижньої щелепи праворуч, на хворобливість при відкриванні рота, жуванні, біль
слабкої інтенсивності, що виникає при навантаження на нижню щелепу, тупого характеру. Хворобливість, рухливість 8 |, при навантаження. Паро-орбітальну гематому справа.
Anamnesis morbi: 18.11.01 потерпілий отримав удар ногою по правій половині обличчя, після чого
виникли вищевказані скарги. У момент отримання травми втрати свідомості не було, поява в подальшому нудоти, запаморочення, головного болю
потерпілий заперечує. 19.11.01 хворий звернувся до травмпункту за місцем проживання, де отримав направлення в клініку щелепно-лицевої хірургії, куди
хворий поступив після більше 24 годин від моменту отримання травми.
Скарги хворого на момент курації: На відчуття парестезії, періодичний хрускіт в області нижньої щелепи справа, що посилюється
вночі.
Anamnesis vitae:
1) Короткі біографічні відомості:
Народився в 13 травня 1980 року у місті Москва, де закінчив середню школу. Житлові умови були хорошими (жив з сім'єю в окремій
квартирі). У 18 років був призваний в на службу до Збройних Сил. Після проходження служби в армії працює дільничним інспектором в УВС «Обручевскій»
2) Перенесені захворювання:
Зі слів хворого в дитячому віці переніс кір, краснуху, вітряну віспу, паротит. Простудні захворювання хворів рідко. Хронічних
захворювань немає.
3) Наявність спадкових захворювань у батьків хворий заперечує. Алергічні прояви на лікарські препарати, харчові
продукти, рослини та тварин відсутні.
4) Шкідливі звички: відсутні.
Status praesens:
Стан: відносно задовільний.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое. Зріст 172 см. Вага 65 кг.
Шкірні покриви: звичайного пофарбування і вологості, чисті. Тургор шкіри нормальний. Розвиток підшкірно жирового шару помірне.
Кістки людини: викривлення, вибухне та іншої деформації не виявлено.
М'язова система: хорошою ступеня розвитку.
Огляд суглобів: активні і пасивні рухи в суглобах не обмежені, болючі, набряклості, деформації суглобів не
виявлено.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, шийні, пахвові, пахові не пальпується.
Органи дихання: Скарг немає. Дихання через ніс вільне, обидві половини грудної клітки беруть участь у диханні рівномірно, при
пальпації болючі, голосове тремтіння не змінено. ЧДД 16 за хвилину. При перкусії ясний легеневий звук, при аускультації дихання везикулярне, хрипів
немає.
Органи кровообігу: Скарг немає. При огляді: серцевий горб, серцевий поштовх відсутній. Локальною ектопічної пульсації
в прекардіальной області немає. Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї середини від среднеключичной лінії. Місцевої болючості при пальпації немає. При
аускультації тони ясні ритмічні, шумів немає, ЧСС 70. Пульс на променевих артеріях однаковий 70 в хвилину, судинна стінка гладка. Артеріальний
тиск: 120/80 мм. рт. ст. При дослідження вен гомілок розширення, звивистість не виявлено.
Органи черевної порожнини: Скарг немає. Апетит нормальний. Живіт симетричний, не збільшений, при пальпації м'який,
безболісний. Печінка в нормі, безболісна при пальпації. Стілець регулярний. Селезінка не збільшена, не пальпується, безболісна, розташована між IX-XI ребрами.
Сечовидільна система: скарг немає, сечовипускання вільно. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох
сторін.
Нервово-психічна сфера:
Хворий правильно орієнтований у просторі, часу і власної особистості. Контактний, охоче спілкується. Сприйняття не порушено.
Увага не ослаблене. Пам'ять збережена. Інтелект високий. Мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне. Головних болів, запаморочення
немає. При дослідженні черепно-мозкових нервів рухових і рефлекторної сфер патологічних змін не виявлено. Порушення чутливості не відзначається.
Дермографізм червоним не стійкий.
Status locales: При огляді спостерігається паро-орбітальна гематома справа, асиметрія особи з-за
припухлості справа в області нижньої щелепи обумовленої гематомою. При пальпації м'якої консистенції, безболісна, з нечіткими контурами. Стан
і колір шкірних покривів над областю припухлості не змінений. Деформація кісткових тканин відсутній. Слизова оболонка напередодні і порожнини рота блідо-рожевого
кольору, чиста, зволожена прозорою слиною. Подальший огляд порожнини рота неможливий у зв'язку з накладенням двучелюстних шин з зацепнимі петлями,
зафіксованими гумовими тягою. Артикуляція через шинування порушена. Стан прикусу - не змінений. Хворий харчується рідкою їжею через зуби.
За даними оглядової ортопантомограмме зубна формула: 8765432П | П234П678
076543ПП | 12345670
Попередній діагноз: Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи в області 8 |.
Диференціальний діагноз: З травматичним закритим переломом нижньої щелепи праворуч, вивихом нижньої щелепи справа.
План лікування:
Обстеження в рамках ОМС.
Іммобілізація нижньої щелепи на термін 4 тижні.
Резекція 8 |.
Курс антибіотикотерапії.
Общеукрепляющие кошти.
При обстеження виявлено:
Результати на RW, ВІЛ, HbsAg - негативні.
Загальний аналіз крові від 20.11.01:
Еритроцити: 4,68 х 1012/л
Гемоглобін: 145,8 г/л
Гематокрит: 40%
Лейкоцити: 12,3 х 109/л
Палочкоядерные: 3%
Сегментоядерние: 72%
Лімфоцити: 15%
Моноцити: 10%
ШОЕ: 30 мм/год
Коагулограма крові від 20.11.01: підвищення рівня фібриногену.
Біохімічне дослідження крові від 20.11.01: збільшення рівня глюкози до 116 мг/дл;
Загальний білірубін-2, 1 мг/дл.
Група крові I, резус позитивний
Загальний аналіз сечі від 20.11.01:
РН 5
Ацетон: різко позитивний
Лейкоцити: 2 - 4 в полі зору
Еритроцити: 0 -2 в полі зору
Слиз: багато
Бактерії: трохи
Рентгенологічне дослідження від 20.11.01: На ортопантомограмме визначається порушення цілісності кісткової тканини в області
кута нижньої щелепи справа, без зміщення. В області лінії перелому розташований 8 |.
Клінічний діагноз: Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи в області 8 |.
Лікування:
Під місцевої інфільтраційної анестезією вилучено 8 |.
Вироблено шинування бімандібулярнимі шинами з зацепнимі петлями. Прикус в правильному положенні, компонент зафіксований гумовими тягою.
Лінкоміцин 2% 3 мл х 3 рази на день в/м.
Ністатин по 500 од. х 4 рази на день.
Супрастин за 1 т х 2 рази на день.
Полівітаміни по 2 драже х 3 рази на день.
Прогноз: При витримування хворим термінів іммобілізації і прийому лікарських препаратів сприятливий.
