кокцидіоїдомікоз (COCCIDIOIDOMYCOSIS)

кокцидіоїдомікоз (синоніми: кокцідіоідоз, кокцідіоідная гранульома, лихоманка долин, пустельний ревматизм, хвороба Пасадаса-Верніке) - хвороба, яка відноситься до групи глибоких системних мікозів, клінічно характеризується переважним ураженням органів дихання, шкіри, підшкірної клітковини з утворенням нориць і інфільтратів.

Етіологія. Збудник - Coccidioides immitis зустрічається в двох формах: тканинної і культуральній. Тканинні форми - сферули - вважаються незаразними, хоча і можуть перевіваться від людини до лабораторних тварин в умовах експерименту. Культуральна форма -- патогенна, з нею пов'язано зараження і поширення кокцідіоідного мікозу в ендемічних осередках. В зовнішньому середовищі гриб утворює колонії, що складаються з довгих сегментованих ниток міцелію, який у молодих культурах розпадається на прямокутні і бочкоподібні артроспори (діаметром 2,5-4 мкм). Стара культура складається з уривків міцелію, артроспор і хламідоспор. Спори С. immitis при висушуванні можуть зберігатися протягом ряду років. Культури добре ростуть на середовищі Сабуро, мартенівському бульйоні та ін Робота з культурами гриба проводиться при суворому дотриманні правил, передбачених для роботи з збудниками особливо небезпечних інфекцій. Тканинна форма є досить характерною, широко використовується в діагностиці мікозу. Морфологічно вона досить різноманітна, особливо на різних етапах дозрівання гриба в тканинах. Тут зустрічаються переважно сферули діаметром 15-75 мкм. Сферули, містять усередині ендоспори, мають щільну оболонку, при розриві якої спори потрапляють в навколишні тканини, де з кожної ендоспори розвивається нова сферула.

Епідеміологія. Зберігачем інфекції є грунт, в якій відбувається розвиток гриба з освітою суперечка. У посушливий час року суперечки з пилом розносяться повітрям. Зараження відбувається при вдиханні інфікованої суперечками пилу. Не можна виключити можливість впровадження суперечка через пошкоджену шкіру, а також через слизові оболонки шлунково-кишкового тракту. Зараження людини від хворих людей і тварин не спостерігалося. Кокцидіоїдомікоз відноситься до ендемічним захворювань, поширеним в напівпустельних і степових місцевостях. У окремих ендемічних районах США до 60% населення заражені кокцидіоїдомікоз, у багатьох з них були ті чи інші прояви інфекції. За даними внутрішньошкірної алергічної проби і результатів серологічних реакцій, у США інфіковано кокцидіоїдомікоз близько 10 млн чоловік. Мабуть, багато хто з них перенесли інфекцію в минулому і збереглася лише алергічна перебудова організму до антигенів гриба. Поодинокі випадки кокцидіоїдомікоз описані в Європі. У нашій країні спостерігалося близько 50 випадків захворювання (Ленінград, Москва, Володимирська область, Амурська область).

Патогенез. Воротами інфекції частіше є органи дихання. У більшості випадків зараження не веде до виражених клінічних форм кокцидіоїдомікоз. Первинна інфекція може протікати безсимптомно у вигляді алергічної перебудови організму і появи в сироватці крові специфічних антитіл. В ендемічних осередках алергічні проби з кокцідіоідіном дають позитивний результат у 70% населення. У частини інфікованих розвивається своєрідна пневмонія з утворенням специфічних гранульом, подібних за клітинного складу з туберкульозними. Гранульоми виявляються в численних дрібних запальних вогнищах, які, зливаючись, можуть утворити великі вогнища або ж захопити цілу долю легені. Ділянки запалення часто некротизуються, утворюючи каверни і абсцеси. При пайових поразках можуть спостерігатися ділянки казеозний пневмонії з великими порожнинами. Гранульоми в результаті розвитку іноді призводять до фіброзу і кальцинації. Сформовані абсцеси можуть з'єднуватися довгими свищевого ходами з поверхнею шкіри, вражаючи по шляху плевру, кістки, підшкірну клітковину. У важких випадках може наступити гематогенна дисемінація, при якій ендоспори з зруйнувалися сферул проникають у кров і розносяться по всьому організму, обумовлюючи появу вторинних вогнищ у різних тканинах і органах. Гематогенне діссемінірованіе гриба може відбуватися в будь-який орган, формуються інфекційні гранульоми, схожі по морфології з первинними осередками запалення. Найбільш частий результат гранульом - некроз і гнійне розплавлення. Найбільш важко виявляються вторинні вогнища в центральній нервовій системі. Абсцеси найчастіше утворюються на підставі головного мозку і супроводжуються розвитком гнійного менінгіту. Часто уражаються кістки (ребра, хребці, дрібні кістки кінцівок, епіфізи трубчастих кісток та ін.) Майже завжди в процес втягується шкіра. Утворюються вузликово-виразкові зміни, інфільтрати, абсцеси. Найчастіше вони локалізуються на голові, шиї, кінцівках.

Імунітет при кокцидіоїдомікоз гуморальний і клітинний, однак після первинного перенесеного захворювання гриб тривало зберігається у вигляді латентної інфекції і при ослабленні захисних сил організму може виникнути рецидив хвороби.

Симптоми і течія. Інкубаційний період коливається при інгаляційному зараженні від 7 до 18 днів. При зараженні через шкіру він може подовжити до 30-40 днів.

За клінічним перебігом виділяють такі форми: 1) первинний кокцидіоїдомікоз, який ділиться на легеневу, генералізовану (септичну) і позалегеневі форми; 2) вторинний прогресуючий хронічний кокцидіоїдомікоз.

Первинна інфекція у 60% інфікованих протікає безсимптомно і виявляється при постановці шкірних алергічних проб і серологічно. Клінічно виражені форми з ураженням органів дихання спостерігаються у 25% інфікованих. При легеневих формах хворі скаржаться на кашель, біль у грудях, загальну слабкість, осиплість голоси. Об'єктивно відзначають підвищення температури тіла, ларингіт, бронхіт, вогнищеві зміни в легенів, значне збільшення лімфатичних вузлів кореня легень, у деяких хворих - симптоми плевриту. Надалі нерідко формуються порожнини, частіше у верхніх відділах легень. Порожнина характеризується дуже слабко вираженою реакцією навколишньої тканини (тонкостінна порожнину). Ці порожнини (звичайно поодинокі) можуть зберігатися протягом багатьох років, періодично відкриваючись і зникаючи. У 20-40% хворих спостерігаються висипання на шкірі типу вузлуватою еритеми на 1-2-й (рідше на 3-й) тижня від початку хвороби. Іноді висипання має уртикарний характер і супроводжується артралгією, припуханням суглобів і еозинофілією.

генералізована (дисемінована, септична) форма гострого кокцидіоїдомікоз характеризується гематогенної дисемінацією із залученням в процес ряду органів, утворенням інфільтратів і абсцесів, особливо часто в головному мозку. Захворювання протікає важко, різко посилюється інтоксикація, підвищується температура тіла, температурна крива набуває неправильний (септичний) характер з великими добовими розмахами, ознобами і потовиділенням. У легенях при рентгенографії можна виявити дисеміновані дрібні міліарні вогнища. Часто розвивається менінгіт, менінгоенцефаліт. Генералізація частіше настає в гострий період хвороби, але іноді це відбувається через 3-4 міс від початку хвороби.

Позалегеневі форми кокцидіоїдомікоз зустрічаються дуже рідко при зараженні через шкіру (можливо і через травний тракт). Перебіг сприятливий. Диференціювати потрібно від вторинних уражень шкіри при легеневих формах мікозу.

Вторинний прогресуючий хронічний кокцидіоїдомікоз зустрічається у 0,5-1% хворих. Це найбільш важка форма з високою летальністю. Виникає через кілька місяців або років (до 5 років) після перенесеної первинної інфекції. Захворювання триває кілька місяців (до року, рідко більше). Характеризується неправильної лихоманкою з великими добовими розмахами, ознобами, відсутністю апетиту, наростаючою слабкістю, схудненням. У легенях виявляються великі інфільтрати з некротізаціей, освітою Свищева ходів, ураженням ребер, хребців, утворюються інфільтрати в черевній порожнині. У підшкірній клітковині розвиваються натечнікі. Іноді наступають короткочасні ремісії, які змінюються новими загостреннями і зазвичай закінчуються летально.

Ускладнення. Може нашарується вторинна бактеріальна гнійна інфекція, туберкульоз.

Однією з причин дисемінації гриба може бути ВІЛ-інфекція. Однак у порівнянні з іншими мікозами кокцидіоїдомікоз зустрічається відносно рідко.

Діагноз і диференціальний діагноз. При розпізнаванні кокцидіоїдомікоз враховуються епідеміологічні передумови (перебування в ендемічної місцевості, робота з культурами гриба) та клінічні дані.

У гострий період хвороби при легеневій формі діагностичне значення імеютследующіе ознаки: флуктенуллезний кон'юнктивіт, ерозивно-геморагічні зміни слизової оболонки зіва, артралгія, періартрити, висип у вигляді вузлуватою і поліморфної еритема, явища трахео-бронхіту, задишка, кашель з кров'янистої мокротою, фізикальні ознаки пневмонії. При клінічній діагностиці необхідно диференціювати від інших глибоких мікозів (гистоплазмоза, актиномікоз, нокардіоз), а також від туберкульозу, сифілісу, легеневих форм туляремії, остеомієліту.

З лабораторних методів дослідження використовують виділення гриба, а також виявлення його в патологічному матеріалі (харкотиння, гній із нориць, виразок, плевральної порожнини, суглобової рідини, інфільтратів, абсцесів, спинномозкової рідини). Виявити гриб шляхом мікроскопії можна, застосовуючи спеціальні методи забарвлення (по Аравійського). Для виділення гриба з патологічних матеріалів використовують посіви їх на середу Сабуро та ін

З серологічних реакцій застосовують РСК зі специфічним антигеном. Діагностичними титрами є 1 :4-1: 32. Можна використовувати і реакцію преципітації, при якій кілька швидше зростають титри антитіл. При менінгеальних формах кокцидіоїдомікоз має значення визначення наявності антитіл у спинномозкової рідини. Ставлять шкірні проби з різними розведення кокцідіоідіна. Зазвичай ставлять реакцію з розведенням 1: 100, хворим з різко вираженими алергічними проявами препарат розводять 1:10 000. Чи враховують результати через 24 і 48 ч. Позитивною реакція вважається при появі еритеми діаметром 10 мм і більше. Слід враховувати, що у перенесли кокцидіоїдомікоз Внутрішньошкірна проба довго (протягом багатьох років) залишається позитивною. Можливі перехресні реакції у хворих американськими бластомікоз.

Лікування. Хворих первинним легеневим кокцидіоїдомікоз можна лікувати симптоматично або призначати сульфадимезин (по 1 г 4 рази на день) у поєднанні з стрептоміцином внутрішньом'язово по 0,5 г 2 рази на добу. Тривалість курсу залежить від перебігу хвороби. Показані також вітаміни, загальнозміцнюючі кошти. Найбільш складно лікування генералізованих і особливо хронічних прогресуючих форм. У цьому випадку кращі результати дає протівомікозний препарат амфотерицин В. Антибіотик застосовують внутрішньом'язово в 5% розчині глюкози. Перше введення роблять в дозі 250 ОД/кг маси тіла. Надалі при добру переносимість препарату дозу підвищують до 1000 ОД/кг маси тіла. Препарат вводять через день. Тривалість курсу лікування 4-8 тижнів.

Прогноз. При первинному легеневому кокцидіоїдомікоз прогноз сприятливий. При дисимінованих і хронічних прогресуючих формах прогноз серйозний. Летальність залишається високою.

Профілактика та заходи в осередку. При перебуванні в ендемічної місцевості необхідний захист дихальних шляхів від проникнення пилу і суворе дотримання заходів безпеки при роботі з культурами гриба в лабораторних умовах. Специфічна профілактика не розроблена. Заходів в осередку не проводять.