Рання діагностика інфекційно-запальних ускладнень і метаболічного статусу у хірургічних хворих

Найбільш істотними моментами ведення хірургічних хворих є: профілактика інфекційно-запальних ускладнень і попередження прогресування синдрому ендогенної інтоксикації. Причому ці два процеси дуже тісно взаємопов'язані: мікробно-запальний процес є найбільш істотним постачальником ендо-і екзогенних токсинів, а прогресування синдрому ендогенної інтоксикації знижує власні захисні резерви організму. Роль системи імунітету і значення білків гострої фази буде розглянута в наступних публікаціях.
Особливо слід відзначити відсутність експрес-методів мікробіологічної діагностики, життєво важливих для хірургії. Використовувані в даний час методи не дозволяють отримати результат раніше 3 доби після початку дослідження [3,4]. У таких умовах лікуючий лікар змушений починати антибактеріальну терапію в умовах суттєвої невизначеності, тобто в сліпу. При цьому, до моменту отримання результатів аналізу мікробіологічна ситуація в осередку інфікування, у більшості випадків, вже істотно відрізняється від тієї яка була у момент початку дослідження. На тлі проведеної терапії змінюється спектр мікрофлори, її резистентність, приєднується вторинна інфекція, у тому числі госпітальна. Таким чином, отриманий аналіз не може бути використаний для вибору оптимальної тактики антибактеріальної терапії.
У той же час незаперечно доведено, що початок антибактеріальної терапії після появи клінічних ознак запального процесу мало ефективно і вимагає проведення обов'язкової хірургічної санації вогнища запалення. Для адекватного лікування інфекційно-запального процесу ефективний антибактеріальний препарат повинен бути призначений в самі ранні терміни післяопераційного періоду [3]. Однак сучасні лабораторні методи не дозволяють провести мікробіологічний аналіз в ці терміни. Таким чином, вибір лікування виявляється випадковим. На цьому тлі спостерігається негативна тенденція необгрунтованого призначення антибіотиків, безконтрольного їх застосування в лікуванні хірургічної інфекції.
Гострий мікробно-запальний процес (на тлі операційної травми, зниження резистентності організму та ін) протікає досить бурхливо і протягом 4-5 діб може дійти до стадії, що вимагає хірургічного втручання. Динамічність процесу, висока ймовірність реінфіцірованія, розвитку резистентності мікрофлори, вимагає постійного моніторингу бактеріологічної ситуації у вогнищі запалення.
Не будемо торкатися питання антибактеріального лікування хронічних інфекційно-запальних захворювань, коли інформація про видовий склад мікрофлори і чутливості кожного з представників мікробної асоціації у вогнищі запалення істотна і необхідна. В інших випадках практичного лікаря, як правило, мало цікавить конкретний вид збудника інфекційно-запального процесу. Головним є оцінка чутливості і вибір ефективного антибактеріального препарату.
У сформованих умовах проблему антибактеріальної терапії намагаються вирішити, розробляючи жорсткі схеми лікування (єдині для всієї країни і навіть людського співтовариства в цілому) в залежності від типу патології, найбільш ймовірного збудника інфекційно-запального процесу та ін Поряд з цим постійно наголошується той факт, що спектр чутливості і видовий склад екзогенної мікрофлори може істотно відрізнятися як в різних регіонах, так і в різних відділеннях одного і того ж стаціонару [5]. В наявності протиріччя: з одного боку пропонується жорстка схема антибактеріальної профілактики і терапії, з іншого боку наголошується відмінність бактеріологічної ситуації в різних медичних установах одного й того ж міста. Тобто інструкції знову носять рекомендаційний характер і не зменшують ризик неефективної антибактеріальної терапії.
На наш погляд істотну допомогу у вирішенні існуючої проблеми можуть зробити експрес-методи оцінки чутливості мікрофлори. На кафедрі загальної хірургії лікувального факультету РГМУ, розташованої на базі МКЛ № 13, розроблений і більше 10 років успішно використовується ряд таких методик [2].
Індикаторний метод оцінки чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів - ТТХ-тест, заснований на здатності безбарвного в розчині тріфенілтетразолій хлориду (ТТХ), під впливом дегідрогеназ розмножуються бактерій, переходити в тріфенілформазон - осад червоного кольору. Методика не вимагає особливих матеріальних витрат, нетрудомістка і може виконуватися в будь-яких лабораторних умовах. Час отримання остаточного результату 2-4-8-12 годин (залежно від ступеня обсіменіння біоматеріалу).
Таким чином, методика дозволяє розпочати ефективну антибактеріальну терапію в ранні терміни післяопераційного періоду та здійснювати моніторинг перебігу інфекційно-восполітельного процесу. Паралельно, для уточнення мікробіологічного аналізу, може бути проведено класичне бактеріологічне дослідження, але в процесі очікування результату хворий буде отримувати адекватне лікування.
Суть методу не нова. Ще в 80-х роках з'явилися автоматичні мікробіологічні аналізатори, засновані на реєстрації збільшення оптичної щільності зразка і здатні проводити експрес-оцінку чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Однак, у зв'язку з високою вартістю устаткування для рішення локального завдання, такі аналізатори не отримали широкого розповсюдження. В даний час поширюється більш досупная так звана «відкрита система». Запропонована методика, по суті, є мануальної модифікацією принципів закладених в основу цих систем.
Друга проблема - оцінка рівня ендогенної інтоксикації (ЕІ) у хворого. В даний час найбільш поширений маркер ендогенної інтоксикації - рівень молекул середньої маси. Однак, дослідження середньомолекулярні показників у різних варіантах виконання, відбиває, в основному, рівень токсемії, а не сам процес ЕІ (хоча зв'язок безперечно є). На наш погляд, показником, що відбиває напруженість всіх процесів гомеостазу в організмі, може з'явитися стан молекули альбуміну. Остання неспецифічно реагує на будь-яке «неблагополуччя» в організмі, що супроводжується навіть мінімальними метаболічними перебудовами і, зокрема, найбільш реактивно змінюється в процесі ЕІ [1].
Біохімічні методи визначення альбуміну виявляють його загальний кількість, незалежно від структури білкової молекули. Проте, відмічено, що в умовах патологічного процесу структура молекули альбуміну зазнає оборотні зміни. Це можна виявити з використанням спеціальних флуоресцентних зондів, які змінюють свою світність при зміні молекули альбуміну. Метод розроблений в НДІ ФХМ м. Москви (Г. Е. Добрецов, Ю. А. Гризунів) і активно впроваджується в клінічну практику [1]. Метод дозволяє виміряти як загальну концентрацію альбуміну (ОКА), яка зазвичай визначається біохімічно, так і величину, названу авторами «Ефективна концентрація альбуміну» (ЕКА) - це аналог кількості повноцінного альбуміну, що володіє нормальними властивостями, в т.ч. нормальної зв'язує здатністю. У нормі ЕКА збігається з ОКА. При патології ця величина істотно знижується, навіть у тих випадках, коли загальна кількість альбуміну знаходиться в межах норми. Нами, зокрема, було показано, що різке зниження ефективної концентрації альбуміну свідчить про розвиток інфекційно-запального процесу до його клінічних проявів.
Крім того, альбуміновие показники, що відображають резервні можливості організму, можуть бути успішно використані і для оцінки тяжкості патологічного процесу, і для прогнозу результату захворювання. Нам вдалося визначити критичні значення альбумінових показників. Вони кілька варіюють в залежності від нозологічної форми захворювання і віку пацієнтів. У середньому критичне значення ЕКА має величину рівну 20 г/л. Якщо в процесі захворювання хоча б один раз реєструвалося значення ЕКА нижче вказаного, можливість летального кінця зростає до 40-50%, у той час як при значеннях ЕКА, постійно перевищують 20 г/л, можливість летального кінця дуже низька (0 - 4%). Існує і «летальні значення» ефективної концентрації альбуміну. Так встановлено, що при значенні ЕКА менше 8-10 г/л (навіть одноразово за весь період захворювання) летальність становить 90-100%. Як видно, таке зниження ЕКА відображає серйозні порушення гомеостатичних процесів, які організм вже не в змозі виправити навіть при інтенсивному лікуванні. Таким чином, експрес-оцінка чутливості збудника інфекційно-запального процесу дозволяє в ранні терміни забезпечити раціональну антибактеріальну терапію, а визначення альбумінових показників - передбачити тяжкість перебігу захворювання і, тим самим, визначити адекватну тактику лікування. Подальший моніторинг цих показників та мікробіологічної ситуації у вогнищі запалення дозволяє прогнозувати розвиток ускладнень, оцінювати ризик несприятливого результату і своєчасно вносити необхідну корекцію в схему лікування хворого.
Слід підкреслити, що навіть раціонально підібраний in vitro антибактеріальний препарат може бути не досить ефективний внаслідок зміни структури альбуміну, що веде до порушення його транспортної функції.

Література
1. Альбумін сироватки крові в клінічній медицині. Под ред. Ю. А. Гризунова і Г. Е. Добрецова. - М.: ГЭОТАР, 1998.
2. Буянов В.М., Родоман Г.В., Коротаєв А.Л., Султанов Н.Ш., Хрупалов А.А., Кострова М.В. Проблема профілактики нагноєнь післяопераційних ран.// Вісник Академії мед. наук - 1991 .- № 3
3. Гельфанд Б.Р., Гологорскій В.А., Бурневіч С.З., Гельфанд Е.Б., Топазова Е.Н., Алексеева Е.А. Антибактеріальна терапія абдомінальної хірургічної інфекції. Посібник для лікарів. - М.: ТОВ «Дзеркало М», 2000. -144 С.
4. Скеля Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г., Резван С.П., carp В.П. Практичні аспекти сучасної клінічної мікробіології. - М.: ТОО «ЛАБІНФОРМ», 1997. - 184 с.
5. Яковлєв С.В. Схеми антибактеріальної профілактики інфекційних ускладнень в хірургії.// Клінічна антимікробна хіміотерапія. - 1999. - Том 1, № 1 - с. 32-35.