рухових порушень ВО СНЕ

Д вігательние розлади у сні (ДРС) представляють важливий клінічний аспект проблеми медицини сну. Феноменологія рухів уві сні різноманітна і включає як чисто рухові події (наприклад, бруксизм, періодичні руху в кінцівках, синдром неспокійних ніг, нічні крамп), так і складні поведінкові акти (сноговореніе, снохожденіе). З іншого боку, їх можна розділити за топіку рухового феномена на локальні , захоплюючі 1 - 2-ї групи м'язів (наприклад, нічні міоклонії, бруксизм); поширені , включають в діяльність кінцівку (періодичні руху в кінцівках, синдром неспокійних ніг) і тотальні , що призводять до зміни положення тіла в ліжку ( "великі" руху, снохожденіе). Рухи у сні можна також класифікувати як нормальні , що зустрічаються у сні будь-якого людини (міоклонії сну, "малі" і "великі" руху), патологічні , характерні тільки для сну хворих і умовно патологічні , які не завжди є відображенням відомих патологічних процесів. Рухи у сні у здорових людей, очевидно, виконують роль своєрідного обмежувача глибини сну і є відображенням низхідній активації. Можливо, руху, спрямовані на зміну положення тіла, мають у своїй основі рефлекторну природу. Рухові порушення, характерні для неспання, ведуть себе у сні по-різному. Основним правилом є зникнення гіперкінезів неспання, якщо вони не зачіпають нижній мотонейронів.
Оцінка рухових феноменів у сні є основоположною в ідентифікації стадій і фаз сну. У першу чергу, це дослідження рухів очних яблук і тонусу м'язів діафрагми рота. Основною закономірністю є неухильне зниження тонусу м'язів діафрагми рота від розслабленого неспання до дельта-сну, що досягає мінімуму у фазі швидкого сну (ФБС); при пробудженні з сну тонус зростає. При засипанні руху очних яблук стають повільними, "плаваючими", тоді як для ФБС характерні швидкі скануючі руху очних яблук, подібні тим, що спостерігаються в пильнуванні.
У нормі протягом нічного сну здорова людина здійснює 40 -- 60 рухів, які різноманітні за тривалістю й включенню м'язових груп. Рухи частіше виникають у поверхневих стадіях (I і II стадії) фази повільного сну, рідше - в глибокій повільному сні (стадії III + IV) і, як правило, при тривалості більше 10 з призводять до деякої активації, за даними електроенцефалограми (ЕЕГ), а отже, до зміни стадії або пробудження. До певної міри кількість пробуджень може свідчити про глибину сну.
З клінічної точки зору серед ДРС найбільш вивчені синдром неспокійних ніг (сбн) і синдром періодичних рухів кінцівками (СПДК). Відповідно до міжнародної класифікації хвороб сну, вони віднесені до розділу діссомній.
Причини виникнення сбн і СПДК різноманітні. Це полінейропатії, ревматоїдний артрит (більше 30%), паркінсонізм, депресія, вагітність (11%), анемія, уремія (15 - 20%), кофеінізм. Застосування деяких препаратів (нейролептики, трициклічні антидепресанти, інгібітори МАО), так само, як скасування інших (бензодіазепіни, барбітурати), можуть призводити до розвитку Сбн і СПДК.
Природа сбн і СПДК залишається недостатньо ясною. Існують моменти, які об'єднують ці синдроми. Сбн і СПДК є руховими феноменами, найбільш яскраво проявляються в період сну, вони часто співіснують, мають подібні клінічні прояви (поєднання больового синдрому та мимовільних рухів) і однаково лікуються. Разом з тим існують і певні відмінності: сбн на відміну від СПДК має виражені чутливі розлади; СПДК відрізняється високою стереотипністю; сбн і СПДК при проведенні популяційних досліджень демонструють різний розподіл у залежно від віку пацієнтів. Безсумнівно, що загальною ланкою патогенезу цих страждань є дисфункція церебральних і периферичних дофамінергічних систем, тому застосування Л-ДОФА-вмісних препаратів настільки ефективно при цих синдромах.
Найбільш повно клінічно сбн (неприємні відчуття в ногах) був описаний Ekbom в 1945 р. Клінічним ядром сбн є парестетіческіе відчуття в ногах, що описуються пацієнтами як "неприємні" (використовуються також такі слова, як біль, дискомфорт, здригання, мурашки, розтягування, посмикування, поколювання, пощипування, свербіж), що виникають зазвичай перед початком сну і викликають непереборну потреба рухати ногами. Відчуття найчастіше виникають у ногах, у проміжку між стопою і коліном, але можуть бути і в стегні, і у всій кінцівки. Набагато рідше подібні відчуття виникають в руках. Зазвичай симптоми білатерально, але можливі і відмінності за інтенсивністю між кінцівками. Як правило, вони з'являються в період відпочинку або в період, що передує сну.
Позив до рухів ногами для пацієнтів нездоланний. Тривалість подібних станів від кількох секунд до кількох годин, вони можуть виявлятися кілька разів на день і самостійно проходити. Ступінь вираженості порушень циклу сон - неспання може бути різною, досягаючи у ряді випадків грубих розладів структури сну і вираженої денний сонливості. Сбн може мати багаторічне протягом із загостренням і ремісією. Можливі раптові поліпшення на тлі лихоманки і погіршення у зв'язку з розладами сну іншої етіології.        Запропоновано наступні мінімальні діагностичні критерії: 1) потреба рухати   кінцівками плюс парестезії/дизестезії; 2) рухове занепокоєння; 3) погіршення симптомів у сні з нетривалого наступною активацією або   пробудженням; 4) погіршення симптомів ввечері або вночі.     

Найбільший лікувальний ефект досягається при застосуванні препаратів, що містять Л-ДОФА (НАКом, мадопар, сінемет), бензодіазепінів (частіше клоназепам) і опіатів.
Синдром періодичних рухів кінцівками (СПДК) (синоніми: періодичні рухи ніг, нічні міоклонус, періодичні руху у сні, судоми в ногах). Термін "періодичні рухи кінцівок" краще в тих випадках, коли руху відбуваються в руках. Першим дослідником СПДК був Symmond (1953), але через відсутність достатнього технічного оснащення він не міг повною мірою вивчити це феномен.
Цей синдром зустрічається в 6% популяції. За деякими даними, він мінімально представлений у дітей, значно частіше - у дорослих, а серед пацієнтів старше 60 років, за деякими даними, сягає 34%. Представленість СПДК у хворих інсомнія складає від 1 до 15% (маються на увазі хворі, у яких інсомнія не викликана цим феноменом).
Можливо, що існує спадкова схильність. Так, наводиться повідомлення про пацієнта, в сім'ї якого ці рухи існували протягом трьох поколінь. Близько 60% хворих СПДК мають обтяжений спадковий анамнез. У більшості випадків відзначений аутосомно-домінантний тип успадкування.
СПДК характеризується епізодами повторюваних, стереотипних рухів уві сні. Рухи зазвичай відбуваються в ногах і складаються з розгинання великого пальця у поєднанні з частковим згинанням коліна, а іноді і стегна; руху можуть спостерігатися і в руках. Як правило, СПДК пов'язаний з частковими пробудженнями або неспання. У проміжках між епізодами ноги нерухомі. Одна ніч може відрізнятися від іншої по кількості рухів. Хворі скаржаться на часті нічні пробудження у 45%, труднощі засинання - у 43%, денну сонливість - у 42%, ранні пробудження - в 11%.
У клінічній картині можуть бути часті нічні пробудження і сон, який не приносить відпочинку. Нерідко також зазначаються скарги на денну сонливість. Враховуючи, що хворі можуть не усвідомлювати рухів в кінцівках, необхідно підкреслити, що наявність поєднання інсомнія і денної сонливості дозволяє припустити у хворого СПДК. Для уточнення феномена СПДК необхідна полісомнографія.
Численні полісомнографіческіе дослідження виявили, що щільність періодичних рухів ніг під час поверхневого сну значно вище, ніж у глибоких стадіях і ФБС.
У ряді випадків періодичні рухи кінцівок можуть розвиватися слідом за мікропробужденіямі, при цьому після лікування вони зникли, а періодичні мікропробужденія залишалися. Запропонована гіпотеза про те, що СПДК, як і сбн, можуть виникати при певному рівні кортикальної активності і можуть бути пов'язані з "повільними хвилями".
Найбільший лікувальний ефект отриманий від тих же препаратів, що і при сбн.
З урахуванням перерахованих критеріїв труднощів у розпізнаванні цих синдромів і диференціації їх з іншими руховими розладами під час сну, як правило, не виникає.
Рухові розлади можуть супроводжувати так само нарколепсии і синдром сонних апное. Рухи, що виникають при синдромі "сонних апное", можуть бути схожими на СПДК, але зникають при відповідної терапії основного захворювання.
Таким чином, рухові розлади у сні (особливо сбн і СПДК), будучи однією з провідних причин інсомнія, а так само денної сонливості, виникає слідом за інсомнія, відіграють важливу роль у порушенні циклу сон - неспання і вимагають серйозних діагностичних досліджень. В умовах скринінгової оцінки в діяльності лікаря загальної практики ключовими словами для діагностики рухових порушень у сні будуть: руху в кінцівках, інсомнія, денна сонливість.

Стаття Я.І. Левіна, Г.В. Коврова, Д.Г. Ферапонтова " РУХОВОЇ РАССТРОЙСТВАВО СНІ "