Піхва і шийка матки в постменопаузі.
Можливості терапії

П роблеми постменопаузи набула в останні роки особливого значення у зв'язку зі значним збільшенням тривалості життя жінок, що особливо чітко простежується у розвинутих країнах. Однак той період життя, за рахунок якого збільшується ця тривалість, характеризується віковими інволютивними змінами, нерідко виходять за рамки фізіологічних процесів старіння, розвитком ряду патологічних симптомів, синдромів і захворювань.
На тлі дефіциту статевих гормонів, переважно естрогенів, у кожної другої жінки виникають клімактеричні порушення, які за часом їх виникнення і клінічним особливостям умовно прийнято поділяти на 3 групи.
1-а група - ранні (вазомоторні) симптоми (припливи жару, підвищення пітливості, головний біль, гіпотонія або гіпертонія, прискорене серцебиття) і емоційно-психічні (дратівливість, сонливість, неуважність, зниження лібідо).
2-а група - середньо-часові урогенітальні порушення (сухість у піхві, біль при статевих зносинах, свербіж і печіння, цисталгія, нетримання сечі).
3-я група - пізні обмінні порушення (остеопороз, серцево-судинні захворювання).
Симптоми урогенітальних порушень виникають приблизно через 5 років і більше після припинення менструацій і надалі прогресують, приводячи до функціональних та анатомічних змін не тільки піхви, уретри, сечового міхура, сечоводів, але і патологічних процесів шийки матки.
Дефіцит естрогенів закономірно викликає порушення проліферативних процесів піхвового епітелію, придушення мітотичної активності клітин, в першу чергу базального і парабазальних шарів, зміна чутливості рецепторного апарату. Як відомо, специфічна регуляція піхви визначається рецепторами до естрогенів, протеїнами, альтернативними гормонами, клітинними елементами імунокомпетентних клітин. За міру прогресування естрогенного дефіциту на тлі загальних інволютивних змін в організмі відбувається значна зміна мікроціноза піхви.
Відомо, що у жінок репродуктивного віку в мікроцінозе піхви переважають пероксін-продукують лактобацили, які забезпечують захисні властивості піхви, конкуруючи з патогенними мікроорганізмами.
Шляхом розщеплення глікогену, що утворюється в епітелії піхви завдяки наявності достатньої кількості естрогенів, утворюється молочна кислота, що забезпечує кисле середовище в межах коливання рН від 3, 8 до 4, 4.
Це в свою чергу призводить до пригнічення росту патогенних і умовно-патогенних бактерій. Поряд з властивими їй захисними властивостями піхвова флора у жінок репродуктивного віку має досить вираженою ферментативної, вітамінообразующей, імуностимулюючої та іншими функціями, необхідними для нормального функціонування екосистеми та її захисної дії.
В період постменопаузи ці захисні властивості втрачаються, слизова оболонка піхви витончується, легко покривається виразками з наступним інфікуванням не тільки патогенними, а й умовно-патогенними мікроорганізмами. У міру прогресування дефіциту естрогенів, наростають і атрофічні зміни в піхву, які характеризуються:
- Зниженням кровотоку і кровопостачання;
- фрагментацією елластіческіх і гіаліноз колагенових волокон;
- зменшенням вмісту глікогену в клітинах епітелію піхви;
- зниженням колонізації лактобацил;
- Значним зниженням кількості молочної кислоти;
- підвищенням рН піхви до 5,5 - 6,8.
Зі збільшенням тривалості постменопаузи відбувається різке ощелачіваніе піхвової середовища, розвиток дисбіотичних і атрофічних процесів.
атрофічний процес, особливо виражені в слізітой піхви, захоплюють і сполучнотканинні і м'язові структури піхви, м'язи тазового дна, уретри, сечового міхура, що закономірно призводить як до анатомічним, так і функціональних порушень сечостатевої системи.
Багатошаровий плоский епітелій, що вкриває зовнішню поверхню піхвової частини шийки матки (екзоцервікс), зазнає аналогічні зміни з прогресуючими явищами атрофії.
З огляду на це найбільш частими клінічними формами вікової патології піхви і шийки матки в постменопаузі є атрофічні вагініти (кольпіти) і цервіціти.
Найбільш важкі форми атрофічних змін нижніх відділів статевих шляхів пов'язані з порушенням контролю сечовипускання, вимагають обстеження не тільки гінеколога, а й уролога і детально викладені в дисертації В. Е. Балан (1998) [1].
Клінічними проявами атрофічних вагінітів і цервіцітов є вельми характерні скарги на сухість, свербіж, виділення з піхви, що носять тривалий, рецидивуючий і завзятий характер, кров'янисті виділення при фізичному навантаженні і статевих контактах, при спробі зробити дослідження в дзеркалах; різні сексуальні порушення, аж до неможливості статевої близькості.
Схематично динаміку сексуальних порушень можна подати так: спочатку з'являється сухість піхви, зниження коітальной, а потім і сексуальної активності, зниження оргазму і збудження, діаспорян і згодом неможливість статевих контактів.
Діагностика та диференційована діагностика вікових змін нижніх відділів статевих шляхів в першу чергу повинна бути спрямована на виняток онкологічної, інфекційної та інших патологій, які можуть як би маскуватися віковими змінами.        Основними методами дослідження, які безумовно не вичерпують весь арсенал методів   і можуть бути необхідні для обстеження конкретної хворий, є:
- клінічний метод;
  - Розширена кольпоскопія;
- кольпоцітологія (з визначенням КПІ чи ІС мазків);
  - Pap-smear-test (мазки-відбитки з шийки матки);
- бактеріоскопічне;
- бактеріологічний;
  - Визначення рН піхвового вмісту.     

Клінічні методи дослідження повинно приділяється першочергове значення, незважаючи на наявність комплексу перерахованих додаткових методик.
Важливе значення мають зв'язок з віком хворих, характерні клінічні ознаки у вигляді вульвітов, вагінітів, екзо-і ендоцервіцитів, дистрофічних процесів вульви і піхви. При цьому необхідно пам'ятати, що характерними особливостями клінічного перебігу вікових змін нижнього відділу статевих шляхів у жінок в постменопаузі є їх тривалий, рецидивуючий перебіг, поєднання з урологічними симптомами, відсутність ефекту від антибактеріальної та інших видів терапії, що не включають застосування естрогену в тому чи іншому вигляді.
Особливістю клінічного перебігу вікової патології є нерідке інфікування стоншення і атрофічних тканин.
У такому випадку на перший план виступають симптоми того чи іншого інфекційного процесу (кандидоз, хламідіоз і т. д.).
Однак, зважаючи на те, що випадкові статеві зв'язки у жінок в постменопаузі дуже рідкісні, рідка і частота специфічних процесів в статевих органах.
Слід зазначити, що основна помилка у веденні цього контингенту хворих полягає в призначенні тривалою, невмотивованої, безконтрольною антибіотикотерапії, противірусного та інших видів лікування, що призводять до збільшення вираженості і збоченням характеру інволютивних змін.
Клінічні помилки пов'язані також з необхідністю хворих звертатися до лікарів різних спеціальностей: акушера-гінеколога, уролога, терапевта, дерматолога і, нарешті, до психіатра.
У своїй клінічній практиці ми зустрічали хворих, які в протягом кількох років отримували масивні дози антибактеріальної терапії з приводу атрофічних вагінітів і цервіцітов з неодноразової біопсією шийки матки, так як вогнищеві атрофічні екзоцервіціти трактувалися як підозра на передракові процеси.
Важко переоцінити значимість кольпоскопії при оцінці стану шийки матки впостменопаузе.

Як правило, кольпоскопічні картина шийки матки в постменопаузі є досить характерною: багатошаровий плоский епітелій стоншена, субепітеліальний судини строми легко кровоточать при контакті і можуть не скорочуватися на пробу з розчином оцтової кислоти; стик багатошарового плоского і циліндричного епітелію знаходиться на рівні зовнішнього зіва, визначається картина синильної дифузного або вогнищевого екзоцервіціта, проба Шиллера слабоположітельная.

При кольпоцітологіі в постменопаузальному періоді виявляються 5 основних типів піхвових мазків:
- Проліферативних;
- проміжний;
- змішаний;
- атрофічний;

- цитолітичним.

проліферативних та проміжні типи мазків можуть рідко зустрічатися в менопаузі або на початку постменопаузи, змішаний, атрофічний або цитолітичним тип найбільш часто зустрічаються типи мазків.        Про вираженому дефіциті естрогенів свідчать мазки атрофічного і цитолітичну типу, які зустрічаються у 63 - 68% жінок з   тривалістю менопаузи більш 5 років.     

Підрахунок каріопікнотіческого індексу та індексу дозрівання дозволяє більш точно визначити ступінь естрогенних впливів, вірніше, естрогенного дефіциту. У постменопаузі він не перевищує 15 - 20% і коливається від 0 (виражений дефіцит) до 20 (помірний дефіцит).
Надзвичайно важливим у відношенні онкологічної настороженості стосовно патології шийки матки є Pap-smear-test, що дозволяє з точністю до 95% виявити передракові процеси шийки матки, не виявляються за допомогою інших неінвазивних методик. Мазки-відбитки з шийки матки по Папанікалау поділяються на 5 основних класів.
При отриманні відповіді цитологи про виявлення IV або V класу мазків слід ретельно обстежити хвору для виключення ознак цервікальної неоплазії. Нерідко це підозра при повторній кольпоскопії зникає після проведення протизапальної лікування. Якщо ні-показана прицільна біопсія шийки матки з наступним цитологічним дослідженням біоптату.
бактеріоскопічне і бактеріологічний методи дозволяють виявити стан мікрофлори піхви, специфічних і неспецифічних збудників супутньої інфекції, дисбіотичні процеси піхви.
За даними А.С. Анкірской (1995) [2], у жінок в постменопаузі атрофічні процеси нерідко ускладнюються бактеріальним вагинозом, однією з ознак якого є наявність "ключових" клітин у вагінальному мазку.
Додатковим методом діагностики стану мікробіоценозу є визначення рН піхвового вмісту за допомогою паперових індикаторів або біохімічних методів.
Встановлено, що не тільки рівень КПІ, але й рівень рН можуть бути використані для непрямого судження про ступінь естрогенною недостатності. Якщо у здорових жінок рН коливається від 3,5 до 5,5, то в період постменопаузи від 5,5 до 7, при цьому рН> 6 відповідає значній вираженості атрофічних процесів (Муравеева В.В., 1997) [3].
Безумовно, одним з перших методів обстеження пацієнток є УЗД геніталій, що дозволяє виключити органічну патологію статевих органів.         Таким чином, тільки комплексне дослідження дозволяє оцінити стан нижнього відділу статевих   шляхів і прийняти рішення про використання замісної гормональної терапії (ЗГТ).     

В даний час не викликає сумнівів, що ЗГТ - основний метод лікування вульвітов, вагінітів, цервіцітов, сексуальних та урологічних порушень, обумовлених дефіцитом естрогенів. При цьому слід враховувати, що невосполненний естрогенний дефіцит прогресує зі збільшенням тривалості менопаузи. Існує таке поняття як "терапевтичне вікно", тривалість якого умовно обчислюється 8 - 10 роками настання менопаузи.
Розпочата в цей період своєчасна терапія ранневременних клімактеричних розладів дозволяє значно зменшити вираженість і відстрочити поява средневременних атрофічних порушень.
Основними завданнями ЗГТ у даного контингенту жінок є:
1) ліквідація атрофічних змін, відновлення нормальної мікрофлори піхви, кровообігу, тонусу піхви і сечовивідних шляхів;
2) запобігання інфікування піхви і шийки матки, що здійснюється за допомогою естрогенів, що входять до складу різних препаратів як системного, так і місцевої дії.
Принципи вибору того чи іншого методу ЗГТ у жінок з атрофічними процесами в постменопаузі, особливо при порушенні контролю сечовипускання детально сформульовані В.Е. Балан, В.П. Сметнік в низці статей [4].
При ізольованих, не поєднуються з іншими симптомами менопаузи, урогенітальних розладах і наявності протипоказань до системної ЗГТ у жінок старше 65 років перевагу слід віддавати місцевої терапії препаратами, що містять естріолу, не викликають яких-небудь ускладнень в відміну від системної ЗГТ (Клим, прогінова, ціклопрогінова, Лівіал, дивина, дівітрен і багато інших), практично безпечними, який не має абсолютних протипоказань.
Стосовно інволютивних патології вульви, піхви і шийки матки місцеву терапію ми вважаємо методом вибору.
У нашій країні, так само як і за кордоном, перевага надається препаратам естріолу, що входить до складу пігулок, кремів, мазей, свічок під назвою "Овестін".
естріолу має найкоротший період перебування в ядрі клітини (1 - 4 год) і має саму низьку біологічну активність серед природних естрогенів, що визначає його перевага як препарату локальної дії. На відміну від інших естрогенів він зв'язується з рецепторами нижнього відділу статевих шляхів значно швидше, ніж з рецепторами матки, у зв'язку з чим не викликає проліферацію ендометрія, що надзвичайно важливо у хворих в періоді постменопаузи.
Менструальноподібна реакція при його застосуванні на відміну від інших препаратів виникає надзвичайно рідко.
Разом з тим під впливом вже невеликих доз препарату активізуються проліферативні процеси піхвового і шийного епітелію, нормалізується мікрофлора піхви, підвищується тонус судин, м'язів, поліпшується кровообіг нижніх відділів статевих шляхів, у зв'язку з чим підвищується резистентність піхви і шийки матки до інфекційних впливів.
Ми маємо досвід застосування овестіна у 283 хворих у різних лікарських формах протягом від 1 року до 5 років [5]. Ретроспективний аналіз показав його високу клінічну ефективність також і в якості реабілітуючими кошти після лікування специфічних інфекційних процесів у жінок в постменопаузі. Існують різні схеми застосування препарату, ми використовували одну з наступних:
Овестін (свічки) - по 1 свічці (0, 5 мг) 1 раз на день протягом 3 тижнів, потім по 1 свічці 2 рази на тиждень протягом 3 тижнів, потім по 1 свічці 1 раз на тиждень.
Овестін (крем) - 1 доза (0, 5 мг) 1 раз на день протягом 3 тижнів; 1 доза 2 рази на тиждень протягом 3 тижнів; 1 доза 1 раз на тиждень.
Далі - мінімальна підтримуюча доза під контролем КПІ, який повинен знаходиться на показники 10 - 15%.
У тих випадках, коли при обстеженні пацієнтки виявляється інфекційний процес піхви і шийки матки специфічної або неспецифічної етіології, необхідне проведення етіотропної терапії: при кандидозі - місцеве або системні антімікотікі, при бактеріальному вагинозе - Далацин-вагінальний крем + антімікотікі і т. д.
Після контрольного мікробіологічного дослідження, що виключає наявність патогенної мікрофлори, показано використання овестіна по тією ж схемою з клінічним і лабораторним контролем із застосуванням перерахованих раніше додаткових методів дослідження, що дозволяють судити про ступінь заповнення естрогенного дефіциту.
У цьому повідомленні ми хотіли коротко зупинитися на клініці, діагностиці деяких форм вікових змін до репродуктивної системи жінки та можливості їх корекції за допомогою методів делікатної терапії, надзвичайно зручною для застосування.
Проте коротко викладений матеріал безумовно не охоплює всі аспекти цієї складної і багатогранної проблеми.
Інші публікації за матеріалами семінару доповнять і розширять даний повідомлення.

Література:

1. Балан В.Е. Урогенітальні розлади в клімактерії (клініка, діагностика, замісна гормонотерапія). Дис. докт. мед. наук. -- М., 1998. - 305 с.
2. Анкірская А. С. Бактеріальний вагіноз// Акушерство та гінекологія. - 1995. - Ь 6. - 13-16 с.
3. Муравйова В.В. Мікробіологічна діагностика бактеріального вагінозу в жінок репродуктивного віку// Автореф. дис. канд. біол. наук. -- М. 1997. - 23 с.
4. Балан В.Е., Сметнік В.П. Урогенітальні розлади в постменопаузі. - М., 1998 - 3-5 с.
5. Прилепська В.Н. Лікування урогенітальних порушень у жінок в постменопаузі препаратом Овестін. (Проблеми здоров'я жінок пізнього і старшого віку. Тези доповіді.). - М., 1995. - 11-14 с.