Оперативні методи лікування рубцевих стриктур стравоходу.

З усіх щодо доброякісних звужень стравоходу найчастіше зустрічаються стриктури після опіків хімічними речовинами, що розвиваються, поступово в залежності від кількості та концентрації випитого розчину.

З інших патологоанатомічних змін, що обумовлюють звуження просвіту стравоходу, слід вказати на ракові пухлини, туберкульоз, сифіліс та інші запальні процеси гострого або хронічного характеру, закінчуються утворенням рубця в стінці стравоходу.

Рубцеві стриктури, як правило, розвиваються при не лікувалися або неправильно лікованих або дуже глибоких і великих ураженнях їдкими хімічними речовинами. Клінічні прояви стенозірованія починаються з 4-6 тижні після опіку і полягають у прогресуючих симптомах порушення прохідності стравоходу (дисфагія, блювота їжею і водою, схуднення). Періодично відзначаються епізоди повної непрохідності у зв'язку з застрягання твердої їжі. Хворим з рубцевим стенозом стравоходу для повноцінного харчування показано накладення гастростоми. Для уточнення рівня і протяжності стенозу, оцінки стану слизової оболонки проксимального і дистального відділів стравоходу проводять рентгенологічне дослідження з контрастним речовиною і езофагоскопа. Для контрастування дистального відділу стравоходу барієвої суміш вводять по катетеру, який підтягують через гастростому до рівня нижньої межі стенозу з допомогою нитки, проведеної через стравохід. Огляд дистального відділу виробляють шляхом езофагоскопа через гастростому.

Основним методом лікування рубцевих стриктур є бужування. Найбільш безпечним методом є бужування порожнистими рентгенконтрастних бужамі по металевій струні-провіднику під рентгентелевізійних контролем. Пізніше бужування слід починати з введення найтоншого Бужа під контролем езофагоскопа. Ця маніпуляція проводиться під наркозом із застосуванням міорелаксантів. Якщо розширити просвіт стравоходу не вдається, то накладається гастростоми, що дозволяє проводити бужування зверху вниз і навпаки (так зване «нескінченне бужування» за Хакеру).

У разі безуспішності бужування (зберігається стійкий рубцевий стеноз) застосовують оперативне лікування -- створення штучного стравоходу.

Передопераційна підготовка.

Хворі, які потребують езофагопластіке, як правило, виснажені внаслідок неможливості нормального харчування. Тому при підготовці до операції необхідна нормалізація білкового і водно-електролітного балансу. З цією метою призначається парентеральне харчування, що у ряду хворих може бути повним. При неможливості проведення парентерального харчування або його неефективності показана гастростоми. Для підготовки до езофагопластіке застосовують антибіотики широкого спектру дії.

Методи езофагопластікі.

Початок створення штучного стравоходу поклав Бірхер (H. Bircher, 1894), що запропонував формувати стравохід з кожного клаптя, викроюється в області грудини. Ця операція не отримала широкого поширення через виникнення пептичних виразок новоутвореного стравоходу, важких дерматитів, множинних нориць, злоякісних новоутворень та ін

Видалення ураженого стравоходу - досить травматична операція, яка загрожує важкими ускладненнями. Визнано більше доцільним накладати обхідний штучний стравохід. Для цього використовують шлунок, тонку або товсту кишку (рис. 1).            Малюнок 1. Схематичне зображення деяких способів    створення штучного стравоходу.    а - за допомогою тонкої кишки (по Ру-Герцена-Юдина); б - за допомогою клаптя, викроєні з   стінки великої кривизни шлунка (по Гаврила); в - за допомогою шлунка, перетину в області кардії (по Кіршнер); г - з   допомогою правої половини поперечно-ободової кишки (по Ройт); д - за допомогою лівої половини поперечно-ободової кишки (по Орсон і Тупе).    1 - проксимальний відділ стравоходу, 2 - стравохідно-кишковий анастомоз, 3 - тонка кишка, 4   - Шлунок, 5 - поперечно-ободова кишка, 6 - міжкишкових анастомоз, 7 - стриктура стравоходу, 8 -- стравохідно-шлунковий   анастомоз, 9 - трансплантат, викроєні із стінки великої кривизни шлунка, 10 - кардіальний відділ шлунка, 11 - анастомоз між стравоходом   і товстої кишкою, 12 - анастомоз між поперечно-ободової кишкою і шлунком, 13 - ілеотрансверзоанастомоз, 14 - анастомоз між   шлунком і спадної частиною поперечно-ободової кишки, 15 - товстокишковій анастомоз.     

Вирішальним успіхом цієї операції є створення кишкового добре васкуляризована трансплантата потрібної довжини. У ряду хворих через особливості будови судинної мережі брижі тонкої кишки її не вдається мобілізувати. Для створення штучного стравоходу можна використати товсту кишку. З однаковим успіхом для езофагопластікі застосовується права половина товстої кишки з невеликим ділянкою худою і ліва половина ободової. Для сегментарної пластики стравоходу у деяких хворих успішно застосовується центральна частина поперечної ободової кишки.

Для формування штучного стравоходу можна використовувати велику кривизну шлунка.

До початку п'ятдесятих років всі хірурги знову створений штучний стравохід проводили на шию антеторакально, пізніше поряд з цим стали використовувати внутрігрудного шлях проведення трансплантата. А. Г. Савіних за допомогою сагітальній діафрагмотоміі проводив тонкокишковій трансплантат на шию через заднє середостіння. Н.І. Єремєєв, Робертсон і Сарджент описали методику загрудинної пластики стравоходу. Внутрішньоплеврально езофагопластіка була здійснена С.С. Юдін, Рінхоффом.

Питання про вибір того чи іншого способу езофагопластікі та шляхи проведення трансплантата має вирішуватися суто індивідуально залежно від загального стану хворого, анатомічних особливостей органів черевної порожнини, а також характеру архітектоніки судин кишечника.

При рубцюватої стриктури стравоходу місце розташування трансплантата вибирають в залежності від рівня стриктури. При низькому її розташуванні найбільш раціонально внутрішньоплеврально розташування трансплантата, так як при застосуванні перед-і загрудинної езофагопластікі в що залишається сліпому мішку стравоходу, вище стриктури, можливий розвиток запалення, раку та інших ускладнень.

У разі протяжної стриктури в середньої третини грудного відділу стравоходу, коли вище і нижче стриктури просвіт стравоходу збережений, показана сегментарна пластику. Для вирішення питання про доцільність застосування сегментарної пластики необхідно дослідження дистального відрізка стравоходу, для чого застосовують ретроградну езофагоскопа і езофагографію. Для пластики використовують тонку або товсту кишку, сегмент якої проводять в грудну порожнину і анастомозуючих з стравоходом вище і нижче стриктури.

Якщо стриктура розповсюджується до кардії шлунка, то нижній анастомоз накладають зі шлунком.

У разі стриктури шийного відділу стравоходу виробляють його резекцію з наступною езофагопластікой вільним сегментом тонкої кишки, кровопостачання якого забезпечують за допомогою анастомозу між судинами трансплантата і гілками шийних судин.

Аллопластіческое заміщення стравоходу не отримало застосування в клінічній практиці.

Післяопераційний ведення.

У перші дві доби харчування хворих здійснюється парентеральним шляхом. На 3-4 добу після операції починають додаткове годування через гастростому. Необхідно стежити за життєздатністю трансплантата. У разі розташування трансплантата під шкірою спостереження за ним полегшується. Зазвичай на другу добу після операції при легкому постукуванні пальцями в області розташування трансплантата можна бачити його перистальтику або тонічна скорочення, що вказує на його життєздатність. При некрозі здуття кишки виникає трансплантата на всьому протязі, потім почервоніння шкіри над кишкою і з'являються ознаки інтоксикації. У сумнівних випадках слід невеликим розрізом шкіри оголити верхній ділянку трансплантата з метою контролю його життєздатності. При розташуванні трансплантата в загрудинної просторі чи в плевральної порожнини єдиним об'єктивним способом контролю є огляд трансплантата на шиї. У разі виявлення некрозу необхідно видалити весь трансплантат або його частину. Після видалення некротизованої кишки середостіння слід дренувати з боку шиї і черевної порожнини.

Після езофагопластікі можуть розвинутися такі захворювання, як рефлюкс-езофагіт, пов'язаний з відсутністю кардії або порушенням її сфінктерно-клапанної функції; порушення прохідності штучного стравоходу внаслідок рубцевих змін в області анастомозів або на грунті рефлюкс-езофагіту; дивертикули штучного стравоходу; виразки трансплантата; свищі, поліпоз і рідко рак штучного стравоходу.

Робота виконана студентом 18 групи

5 курсу лікувального факультету Чирикова Р.А.