Рак молочної залози.
Анатомія молочної залози.
Молочна залоза розташована на передній поверхні грудної клітки від 3 до 7 ребра. Це
складна трубчасто-альвеолярна заліза (похідне від епідермісу, її відносять до залоз шкіри). Розвиток залози і її функціональна активність залежать від
гормонів статевої сфери. Під час статевого дозрівання формуються вивідні протоки, а секреторні відділи - під час вагітності. Паренхіма залози складається
з 15-20 окремих складних трубчасто-альвеолярних залоз (частки, або сегменти), що відкриваються вивідним протокою на вершині соска. Частки (сегменти) представлені 20-40 часточками, що складаються з
10-100 альвеол кожна.
Кровопостачання.
Артеріальна кров надходить до молочної залози з внутрішньої грудної артерії (60%), зовнішньої
грудної артерії (30%) і гілок міжреберних артерій (10 %).
венозний відтік здійснюється через міжреберні і внутрішні грудні вени.
Лімфатична система. Лімфа від зовнішніх квадрантів молочної залози відтікає до групи
пахових лімфатичних вузлів. Пахвові лімфатичні вузли підрозділяють на вузли 3 рівнів (залежно від взаиморасположения з малою грудним м'язом). Від
внутрішніх квадрантів молочної залози лімфовідтікання відбувається в парастернальних лімфатичні вузли.
Обстеження молочної залози.
1. Огляд у вертикальному положенні (спочатку з опущеними, а потім з піднятими руками). Оцінюють
контури, величину, симетричність, стан шкірних покривів. Виявляють зсув, асиметрію, деформацію, зміна рівня розташування соска,
зморщування шкіри, набряклість або гіперемію, виділення з соска.
2. Пальпація: пальпують пахвові, над-і підключичні лімфатичні вузли. Пальпаторно визначають
консистенцію залози, однорідність її структури.
3. Самообстеження (огляд і пальпація) молочних залоз проводять 1 раз на місяць після менструації
(рекомендації ВООЗ).
- огляд проводять перед дзеркалом з опущеними, а потім з піднятими догори руками. Звертають увагу на: стан шкіри (втягнення або
вибуханіе ділянки), стану соска (втягнення соска або вкорочення радіуса ареоли); форми і розмір молочних залоз; наявність або відсутність виділень з
соска або патологічних змін на соску (корочки).
- Пальпація:
- пальпацію проводять лежачи на спині з невеликим валиком, підкладеним під лопатку обстежуваної сторони, щоб грудна клітка була
злегка піднята;
- обмацують кожну молочну залозу протилежною рукою в трьох положеннях: рука на обстежуваної стороні відведено
догори за голову, відведена в сторону, лежить вздовж тіла;
- пальцями протилежної руки обмацують зовнішню половину молочної залози (починаючи від соска і
просуваючись назовні і вгору). Потім пальпують всі ділянки внутрішньої половини молочної залози (починаючи від соска і просуваючись до грудини). Визначають, чи немає
вузлів, ущільнень або змін у структурі тканини молочної залози або в товщі шкіри.
- пальпують пахвові і надключичні області. При помірному здавленні пальцями ареоли і соска
перевіряють, чи немає виділень.
4. Цитологічне дослідження виділень із сосків молочної залози або пунктату об'ємних утворень у
молочній залозі проводять для ранньої діагностики раку.
5. Термографії - реєстрація температури шкіри на фотоплівці; над доброякісними і
злоякісними утвореннями температура вище, ніж над здоровою тканиною.
6. Безконтрастна мамографія. Проводять у прямій чи бічній проекціях або прицільно. Найбільш
чітке зображення одержують при електрорентгенографіі.
7. Контрастна мамографія показана при виділенні патологічного секрету з проток молочних залоз. Її
проводять після введення контрастної речовини в уражене протоку.
8. Інші дослідження: УЗД, радіоізотопне сканування, лімфографія, флебографія, біопсія.
Епідеміологія.
Рак молочної залози виникає у 1 жінки з 10. Смертність, обумовлена на рак молочної
залози становить 19-25% від усіх злоякісних новоутворень у жінок. Найбільш часто зустрічається в лівій молочній залозі. Найчастіше пухлина
розташовується верхньо-зовнішньому квадранті. 1% від усіх випадків раку молочної залози становить рак молочної залози у чоловіків. Найбільші фактори ризику --
жіноча стать, випадки сімейного захворювання на рак молочної залози.
Фактори ризику.
Якщо взяти ризик виникнення раку молочної залози за 1, то різні фактори будуть
збільшувати ймовірність виникнення раку молочної залози в такий спосіб.
Фактор ризику
Зростання імовірності виникнення
Сімейний анамнез:
РМЗ у прямих родичів
1.2 - 3.0
- РМЗ в пременопаузі
3.1
- РМЗ в пременопаузі, білатеральний
8.5 - 9.0
- РМЗ в постменопаузі
1.5
- РМЗ в постменопаузі, білатеральний
4.0 - 5.4
Менструації:
- Менархе раніше 12 років
1.3
- Менопауза пізніше 55 років, більше 40 років менструацій
1.5 - 2.0
Вагітність
- Перша дитина після 35 років
2.0 - 3.0
- Ні дітей
3.0
Інші пухлини
- Контрлатеральний РМЗ
5.0
- Рак великий слинній залози
4.0
- Рак матки
2.0
Доброякісні захворювання молочної залози
- Атипова лобулярная гіперплазія
4.0
- Лобулярная карцинома
7.2
Попередня біопсія
1.86-2.13
Етіологія.
1. Вплив нізкодозной радіації у пацієнтів в постпубертатном періоді і до менархе:
- при лікуванні запальних захворювань молочної залози променевими методами
- повторні флюорографії при лікуванні туберкульозу
- особи, що знаходилися в зоні ядерного вибуху
2. Естрогенна стимуляція збільшує ризик захворювання. В даний час вважається, що оральні
контрацептиви не збільшують ризик виникнення раку молочної залози
Діагностика раку молочної залози.
1. Самообстеження. На жаль, самообстеження, фізикальний огляд і мамографія не дають 100%
розпізнавання злоякісної пухлини молочної залози. Чутливість даного методу становить приблизно 20-30%. Чутливість методу може бути збільшена
за допомогою навчання. Однак цей метод є найбільш дешевим в діагностиці раку молочної залози.
2. Аспіраційна вушко біопсія. За допомогою цього дослідження отримують матеріал для цитологічного
дослідження. Широко використовується для встановлення доброякісних і злоякісних захворювань.
3. Відкрита біопсія. Найбільш часта процедура в діагностиці РМЗ. Виконується за місцевою анестезією.
4. Мамографія (див. вище).
Симптоми РМЗ:
1. Пальпуються освіта, одиничне чи множинне, щільне, іноді з втягнення шкіри в
вигляді "лимонної кірочки".
2. Болі в області молочної залози.
3. Збільшені щільні пахвові лімфатичні вузли: серед жінок зі збільшенням пахових вузлів у
1/3 - 1/2 знаходять рак молочної залози. Виключають хвороба Ходжкіна, рак легенів, яєчників, підшлункової залози і
плоскоклітинний карциному шкіри. Показано сліпа мастектомія (видалення молочної залози без попереднього цитологічного дослідження).
4. Рання діагностика: самообстеження і мамографія.
- всім жінкам у віці від 35 до 40 років рекомендовано проведення мамографії. При наявності факторів
ризику жінки у віці 40-50 років повинні проходити мамографію щорічно або один раз на два роки, а старше
50 років - щорічно.
- Жінкам, що належать до груп ризику, рекомендована щорічна мамографія, починаючи з максимально раннього віку.
5. УЗД молочної залози проводять для визначення солідного або кістозного характеру освіти
(пальпируемое або непальпіруемого).
6. Аспіраційна біопсія з подальшим цитологічним дослідженням аспірату підтверджує діагноз.
7. Ексцизійна біопсія - метод вибору в діагностиці захворювань молочної залози. Проведення біопсії не завжди можливо при глибоко
розташованих утвореннях.
- в біоптаті визначають естрогенні і прогестеронових рецептори. Рецептор-позитивні пухлини частіше
піддаються гормональної терапії і мають кращий прогноз.
- цитометрії в протоці проводиться для визначення диплоїдної (ДНК-індекс дорівнює 1.00) або
анеуплоїдних (ДНК-індекс не дорівнює 1.00) і фракції клітин в S-фазі мітозу. Анеуплоїдних пухлини з високою фракцією S-фази мають гірший прогноз.
Класифікація РМЗ (4-й перегляд).
Тis
In situ
T1
Пухлина менше і дорівнює 2 см у найбільшому вимірі
Т1а
0.5 to 1 cm
T1c
> 1 to 2 cm
T2
> 2 to 5 cm
T3
> 5 cm
T4
Ураження шкіри/перехід на грудну стінку
Т4а
Поразка грудної клітини
Т4в
Набряк шкіри, виразки, шкірні вузли
Т4с
а + в
N1
Рухливі збільшені аксилярний вузли
N1а
Мікрометастази (до 0. 2 см)
N1в
Великі метастази
i
1-3 вузла/від 0.2 до 2 см.
ii
Більше 4 вузлів/від 0.2 до 2 см
iii
З проростанням капсули вузла/більше 2 см
iv
Більше 2 см
N2
Фіксовані аксилярний вузли
N3
Внутрішні аксилярний вузли
М1
Віддалені метастази, включаючи надключичні лімфовузли
Групування за стадіями.
Стадія
Т
N
М
0
In situ
0
0
1
1
0
0
1a
0
1
0
1
1
0
2
0
0
2в
2
1
0
3
0
0
3а
0
2
0
1
2
0
2
2
0
3
1, 2
0
3b
4
Будь-яка
0
Будь-яка
3
0
4
Будь-яка
Будь-яка
1
Форми раку молочної залози.
1. Папілярний рак (1% всіх випадків РМЗ) - Внутрішньопротокова неінвазивної новоутворення низького ступеня
злоякісності.
2. Медулярний рак (5-10%) - частіше велика об'ємна пухлина зі слабкою здатністю до інвазивного росту,
оточена лімфоцитарні валом. Прогноз (в порівнянні з інфільтруючим протоковой раком) більш сприятливий.
3. Запальний рак (мастітоподобний, 5-10%) поширюється по лімфатичних судинах шкіри, що
супроводжується її почервонінням, ущільненням і рожеподобним запаленням, підвищенням температури тіла.
4. Інфільтруючий протоковой скіррозний рак (70%) характеризує освіта гнізд і тяжів
пухлин клітин, оточених щільною колагенової стромою.
5. Хвороба Педжета (рак соска і ареоли молочної залози) - різновид раку молочної залози;
характерно екземоподобное поразку соска. У глибоких шарах епідермісу виявляють походять з епітелію апокрінових залоз великі клітини зі світлою
цитоплазмою. Суттєве значення має цитологічне дослідження мазка, взятого з виразками поверхні.
Станом Естрогенових рецепторів.
1. Ерц-позитивні пухлини частіше зустрічають в постменопаузі. Близько 60-70% первинних раків молочної залози
характеризує наявність ерц.
2. Ерц-негативні пухлини частіше зустрічають у хворих в пременопаузі. В однієї третини хворих з
Ерц-негативними первинними РМЗ в подальшому спостерігають розвиток рецидивних ерц-позитивних пухлин.
Лікування.
Лікування РМЗ - комбіноване (хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, гормонотерапія).
Хірургічне лікування.
Передопераційна підготовка.
1. визначення критеріїв неоперабельними по Хаагенсу:
- великий набряк молочної залози
- наявність вузлів-саттелитов
- запальна карцинома лімфатичних судин і лімфатичних вузлів молочної залози; зв'язок,
підтримують молочну залозу.
- метастази в надключичні лімфатичні вузли;
- набряк верхньої кінцівки;
- віддалені метастази.
2. Інструментальне дослідження наявності віддалених метастазів:
- сканування кісток;
- печінкові функціональні тести;
- рентгенографія грудної клітки.
- КТ грудної клітини виконують для обстеження надключичній області і середостіння;
- Радіоізотопне або КТ-сканування мозку показане при наявності неврологічної симптоматики.
- КТ черевної порожнини проводять для виключення ураження надниркових залоз, яєчників, печінки.
Хірургічне лікування.
У більшості випадків застосовується модифікована радикальна мастектомія. Операції з
збереженням молочної залози дозволяють правильно оцінити поширеність пухлинного процесу і покращують косметичний результат: однак, можливість
збереження залози є не у всіх хворих.
Операція може бути радикальною або паліативної.
1. Видалення всієї ураженої молочної залози необхідно через багатофокусному захворювання. Приблизно у 30-35% пацієнток знаходять
передракові або ракові поразки в ділянках, сусідніх з ураженим первинної пухлиною.
2. Видалення пахових лімфатичних вузлів необхідно для визначення поразки вузлів і стадії
захворювання.
Види операцій:
1. Лампектомія (секторальна резекція), лімфаденектомія пахових лімфатичних вузлів (1 і 2
-го рівня) і післяопераційний опромінення застосовуються при невеликих пухлинах (менше 4 см) і при інтрадуктальних карциноми.
2. Проста мастектомія (операція Мадена) включає видалення молочної залози з околососковие
простором спільно з видаленням лімфатичних вузлів 1-го рівня.
3. Модифікована радикальна мастектомія (операція Петті). Видаляють шкіру навколо залози, молочну
залозу, малу грудної м'язи, жирову клітковину з лімфатичними вузлами пахвовій, підключичної і підлопаткових областей. Рівень виживання і
частота рецидивів при цій операції порівнянні з такими ж при радикальній мастектомії (операція Холстед). Косметичний дефект менший, ніж після
мастектомії по Холстед. Реконструктивна операція - субпекторальное протезування.
4. Радикальна мастектомія по Холстед. Разом з усіма тканинами, зазначеними вище, видаляють і велику
грудний м'яз.
5. Велика радикальна мастектомія включає видалення лімфатичних вузлів середостіння. Операція
показана при великих або медіально розташованих пухлинах з наявністю внутрігрудного (парастернальних) метастазів. Високий ризик інтраопераційної
летальності.
6. Операції з реконструкції молочної залози виконують одночасно з мастектомію або друга
етапом після повного загоєння первинної операційної рани.
Променева терапія.
1. Передопераційна. Хворі РМЗ після встановлення діагнозу отримують курс передопераційної променевої терапії на молочну залозу і зони
регіонарного метастазування.
2. Післяопераційна. Хворі, які перенесли видалення пухлини і пахових лімфовузлів і не пройшли
курс передопераційної променевої терапії, повинні отримувати заключну променеву терапію на область молочної залози і
лімфатичних вузлів (при виявленні в них метастазів).
3. Облігатна післяопераційна. Хворі РМЗ повинні отримувати післяопераційний опромінення при
наявності будь-якого з нижче перерахованих факторів ризику:
- розмір первинної пухлини більше 5 см
- метастазування більш ніж у 4 пахвових лімфовузли
- пухлина досягає резекційних лінії, проникає в грудну фасцію та/або м'яз, або
поширюється з лімфатичних вузлів у пахвову жирову клітковину.
4. Хворі з високим ризиком віддаленого метастазування можуть отримувати променеву терапію до завершення
ад'ювантної хіміотерапії або її можна проводити спільно з опроміненням. Післяопераційний опромінення пахвовій западини підвищує ризик набряку верхньої
кінцівки.
Ад'ювантна хіміотерапія.
Сповільнює або попереджає рецидив, покращує виживаність хворих з метастазами в пахвові лімфовузли, а також у частини
хворих без пахвових метастазів.
- хіміотерапія найбільш ефективна у пацієнток в пременопаузі з метастазами в пахвові лімфовузли
(спостерігають зниження 5-річної летальності на 30 %).
- Комбінована хіміотерапія краще монотерапії, особливо в групі хворих з
метастатичним на рак молочної залози. Прийом препаратів шістьма курсами протягом шести місяців - оптимальний по ефективності і по тривалості метод
лікування.
Схеми введення препаратів.
1. Метотрексат, циклофосфамід, 5-фторурацил.
2. Хворі з високим ризиком розвитку рецидиву можуть отримувати циклофосфамід, доксорубіцін і 5-фторурацил.
Ефект терапії хворих з метастатичним на рак молочної залози складає 65-80%.
3. Альтернативні схеми для хворих з метастазуючий рак включають доксорубіцин, тіоТЕФ і вінбластин;
високі дози ціспластіна; мітоміцін; внутрішньовенні інфузії вінбластин або 5-ФУ; циклофосфамід, метотрексат і 5 фторурацил; таксол.
Ад'ювантна гормональна терапія.
1. Придушення функцій яєчників опроміненням або оваріоектоміей призводить до неоднозначних результатів; в
окремих підгрупах хворих відзначають тривалі періоди поліпшення стану.
2. Гормональне лікування. Позитивна відповідь на гормональну терапію вірогідний при наступних умовах:
тривалий період без метастазування (більше 5 років), похилий вік, наявність метастазів у кістках, регіональні метастази і мінімальні метастази в легенях,
гістологічні підтверджена злоякісність 1 і 2 ступеня, тривала ремісія в результаті попередньої гормонотерапії.
Антагоніст естрогенів тамоксифен затримує настання рецидивів, покращує виживаність і кращий для хворих у
постменопаузі з ерц-позитивною пухлиною. Ефективність тамоксифен більш виражена у хворих з ерц-позитивними пухлинами. Препарат неефективний або
має слабкий вплив на ерц-негативні пухлини.
Гормональне лікування метастазуючому РМЗ.
1. Гормональне лікування застосовують у хворих з підшкірними метастазами, залученням в процес лімфовузлів,
наявністю плеврального випоту, метастазами в кістки і нелімфогеннимі легеневими метастазами. Хворим з метастазами в печінку, лімфогенним метастазами в легені,
перикард та іншими небезпечними для життя метастазами слід проводити хіміотерапію.
2. Хворі з ерц-позитивними первинними пухлинами позитивно реагують на гормональне лікування щонайменше в 30% випадків.
Наявність в пухлині одночасно Естрогенових і прогестеронових рецепторів підвищує лікувальний ефект до 75%.
3. Хворі з невідомим статусом гормональних рецепторів у пухлинах можуть реагувати на лікування
гормонами при добре диференційованих пухлинах або за наявності інтервалу в 1-2 роки між появою первинної пухлини молочної залози і розвитком
метастазів.
Прогноз.
1. Гістологічний тип пухлини:
- неметастазірующіе карциноми неінвазивний і складають 5% усіх карцином. Рівень 5-річної
виживання - 95%.
- Внутріпротоковоая папілярна карцинома in situ не метастазує, але може переродитися в дуктальную карциному в 50% випадків у
протягом 5 років. Лечеченіе таке ж, як при дуктальной карциномі.
- неінвазивний часткова карцинома (карцинома in situ) має 15-30% ризик розвитку аденокарциноми протягом 20 років. У процес втягуються
контралатеральной молочна залоза. Прийнятне лікування - профілактична двостороння мастектомія або тривалий динамічне спостереження, тому що часткова неоплазія в 50% випадків
носить двосторонній характер.
- Хвороба Педжета молочної залози - карцинома, що вражає сосок, походить з підлягають проток. Клітини
Педжета інфільтруючим епідерміс соска, викликаючи екзематозний дерматит. Лікування те ж, що і для інвазивної карциноми.
- метастазуючий карциноми:
- Слабометастазірующіе карциноми складають 15% всіх випадків. Рівень 5-річної виживаності - 80%.
Види:
- Колоїдна карцинома з переважанням продукують муцин клітин.
- Медулярний карцинома представлена лімфоцитарною інфільтрацією з чіткими краями, убогої фіброзної
стромою;
- Добре диференційована аденокарцинома (1 ступінь).
- тубулярної карцинома з рідкісним метастазуванням в лімфатичні вузли
- Комедокарцінома.
- Умереннометастазірующіе карциноми високо інвазивних, рано метастазують в регіональні
лімфовузли, складають 65% всіх карцином. Рівень 5-річної виживаності - 60%. Види:
- інфільтративна аденокарцинома дуктального походження, найбільш часто зустрічається серед
всіх карцином;
- Внутрішньопротокова карцинома з проростанням в строму;
- інфільтративна часткова карцинома, що характеризується дрібноклітинний інфільтрацією часточок.
- Бистрометастазірующіе карциноми складають близько 15% всіх карцином. Характеризуються проростанням в
судини, швидким недиференційованим клітинним зростанням у межпротоковое простір. Рівень 5-річної виживаності - 55% (3 ступінь або анеуплоїдних
пухлини).
2. Розмір первинної пухлини, як і розміри, кількість та локалізація уражених лімфовузлів впливають
на прогноз:
- при пухлини менше 1 см рівень 10-річної виживаності - 80%.
- При пухлини розміром 3-4 см в діаметрі рівень 10 річної виживаності - 55%.
- При пухлини 5-7.5 см рівень 10-річної виживаності - 45%.
Розміри і структура лімфатичних вузлів, уражених метастазами:
- за відсутності пальпируемое лімфовузлів рівень 10-річної виживаності - 60%.
- При наявності пальпируемое рухомих лімфовузлів - 50%.
- При спаяних лімфовузлах - 20%.
Кількість лімфовузлів, уражених метастазами, при клінічному обстеженні може бути визначено помилково. У 25%
випадків непальпіруемих лімфовузлів мікроскопічно виявляють пухлинні клітини. У 25% хворих з пальпируемое лімфатичними вузлами при
патологоанатомічному дослідженні вмісту акссілярной області не виявляють пухлинних клітин.
- у хворих з неураженої лімфовузлами 10-річна виживаність 65%.
- При 1-3 уражених лімфовузлах - 38%.
- При більш 4 уражених вузлах - до 13%.
Локалізація метастатичних уражених лімфатичних вузлів.
- пахвові лімфовузли першого рівня знаходяться межу малої грудним м'язом і найширшої м'язи спини.
5-річна виживаність - 65%.
- Пахвові лімфовузли 2-го рівня розташовуються вкінці від місця прикріплення малої грудного м'яза.
5-річна виживаність - 45%.
- Пахвові лімфовузли 3-го рівня розташовуються медіально до верхнього краю малої грудного м'яза.
5-річна виживаність при ураженні - 28%.
Стани, які призводять до зниження виживаності:
- місцеві рецидиви виникають в області первинної пухлини у 15% хворих після радикальної
мастектомії і у більше 50% при метастазах в пахвові лімфатичні вузли. Рецидиви виникають протягом 2 років. Лікування - видалення, опромінення або їх
комбінації.
- вторинна карцинома молочної залози - лікування таке ж, що і первинного раку. Критерії диференціювання вторинної карциноми і
метастатичного ураження залози:
- гістологічне несответствіе говорить на користь вторинної пухлини,
- вторинна карцинома виникає через 5 років після лікування первинної пухлини; розвиток метастазів
відбувається протягом перших 5 років;
- Віддалені метастази розвиваються в основному в кістках, печінці, легенях, рідше - в ЦНС і наднирниках.
Лікування: підтверджені гістологічно рецидиви лікують хіміо-і гормональними препаратами.
Гормональна терапія заснована на складі гормональних рецепторів у пухлині. Хіміотерапія
застосовується у хворих з ерц-негативними пухлинами і при неефективності гормональної терапії. У таких випадках використовують комбінацію циклофосфаміду,
метотрексату, 5-ФУ і доксорубіцину.
