Охорона здоров'я нашої країни пройшло складний історичний шлях розвитку, що дозволив у 20-60 роки вирішити завдання соціально-гігієнічного благополуччя в країні в умовах переважно інфекційної патології. Протягом декількох десятиліть розвиток охорони здоров'я йшло екстенсивним шляхом, що було в значній мірі виправдано. Однак у 70-80 роки у зв'язку з починається епідеміологічним переходом, новими умовами соціально-економічного розвитку країни необхідно було перевести охорону здоров'я на новий режим функціонування, але в силу цілого ряду причин це не було зроблено. Більш того, протягом останнього десятиліття посилилися ті негативні тенденції, які були пов'язані із залишковим принципом фінансування, пануванням адміністративно-командних методів управління, зрівняльним витратним характером всього народного господарства.

Форма господарювання в охороні здоров'я відображала в умовах командно-адміністративної системи її основні риси. Ці риси і ознаки досить докладно проаналізовані в літературі і можуть бути зведені до наступного. По-перше, це ієрархічна багаторівнева підпорядкованість, по-друге, визначення на рівні вищих ланок управління цілей розвитку ЛПУ і шляхів їх досягнення; в -- третє, поточна координація та поточний контроль діяльності нижчестоящих ланок; в - четверте, доведення до лікувально-профілактичних установ обов'язкових до виконання адресних планових завдань, до виконання яких прив'язувалася системи оцінки та стимулювання. Все це призводило до наступних наслідків. Це, перш за все хронічна нестача фінансових коштів, неефективне використання наявних ресурсів, недостатні матеріальні стимули, відсутність можливості охороні здоров'я впливати на демографічні, екологічні, соціально-економічні чинники, що визначають умови життя людей і стан їхнього здоров'я.

Можна стверджувати, що в 80-і роки в нашій країні склався своєрідний криза охорони здоров'я, який проявлявся особливо гостро за наступними напрямками:

1. Криза здоров'я. Якщо ще 20 років тому група здорових становила приблизно 30% від загального числа населення, то тепер не більше 20%. Більше 25% населення щорічно госпіталізується в лікарні, з кожен 100 народилися 11 мають дефекти фізичного і психічного стану. Знизилася середня тривалість життя;

2. Криза фінансування. Якщо на початку 70-х витрати на охорону здоров'я становили близько 10% від ВНП, то тепер вони склали менше 3% від ВНП.

3. Криза матеріально-технічної бази;

4. Криза кадрів.

Прийняте в 1989 році "Положення про новий господарському механізмі в охороні здоров'я" було направлено на усунення всіх цих негативних моментів. Згідно з цим документом передбачалося, що в міру готовності ЛПУ перейдуть на нові умови господарювання у 1990-1991 рр.. У цьому положенні були визначені загальні принципи та форми роботи ЛПЗ на основі застосування економічних методів управління і переходу переважно до територіальним принципом управління охороною здоров'я. Необхідно зазначити, що концепція, закладена в цьому документі, в істотній мірі копіювала економічні рішення щодо інших галузей економіки країни, і на наш погляд, у малому ступені враховувала специфіку охорони здоров'я. У літературі досить докладно висвітлено позитивні і негативні сторони впровадження нового господарського механізму охорони здоров'я. Видається, що в цілому зроблені в цьому напрямку кроки були правильними, однак різка зміна пріоритетів у концептуальному розвитку країни, перехід на ринкові рейки, ухвалення закону "Про медичному страхування громадян у Російській Федерації "в значній мірі радикалізувала обстановку і вимагають нових підходів до подальшого розвитку всієї системи охорони здоров'я населення.

У зв'язку з цим останнім часом з'явилася значна кількість публікацій, в яких аналізується в основному необхідність переходу до медичного страхування. Медичне страхування, як відзначають багато авторів, у широкому сенсі - це нові економічні відносини в охороні здоров'я в умовах ринку, тобто створення такої системи охорони здоров'я і соціального забезпечення, яка реально гарантувала б усім жителям Російської Федерації вільно доступну кваліфіковану медичну допомогу, незалежно від їх соціального стану та рівня доходів.

Мета медичного страхування - підвищити якість та розширити обсяг медичної допомоги за допомогою: радикального збільшення асигнувань на охорони здоров'я; децентралізації системи управління фондами охорони здоров'я; матеріальної зацікавленості медичних працівників в кінцевих результатах; економічної зацікавленості підприємств у збереженні здоров'я працюючих; економічної зацікавленості кожної людини в збереженні свого здоров'я. Саме так широко визначено мету в законі про медичне страхування.

Природно, перехід до медичного страхування породжує значну кількість проблем, вирішення яких стає надзвичайно актуальним. Так, зокрема, важливою проблемою є розробка методик техніко-економічного обгрунтування відповідних послуг. Такі методики необхідні, з одного боку, страховим медичним компаніями для прогнозування свого розвитку з метою забезпечення рентабельності своєї діяльності, а з іншого боку - органам управління охороною здоров'я та Держстрахнагляду РФ для розробки адекватних заходів регулювання ринку страхових медичних послуг. Для того щоб створити умови для розвитку системи медичного страхування в нашій країні, як відзначають багато фахівців, необхідно попереднє рішення наступних юридичних, організаційних та фінансових завдань:

- "вписати" систему медичного страхування в основні принципи, структуру та органи управління існуючої системи державної охорони здоров'я;

- встановити юридичний статус застрахованої, страхуються організацій та установ, що забезпечують надання медичних послуг;

- розробити принципи і єдину систему ціноутворення, яка застосовується в системі медичного страхування;

- розробити принципово нову інформаційну систему, що дозволяє визначити ефективність та якість медичних послуг, що надаються в системі медичного страхування;

- запропонувати схеми і встановити розміри формування фінансових ресурсів для медичного страхування, маючи на увазі участь держави, підприємств, місцевих органів влади, населення;

- організувати на всіх рівнях управління охороною здоров'я систему арбітражу.

Сам механізм страхування об'єктивно відображає властиве ринковим відносинам властивість невизначеності і виникнення ситуації, яка породжує великі непередбачені втрати. Страхування є одним з основних способом, до яких вдаються люди і різні підприємства для зниження втрат від ризикових ситуацій. Основна мета страхування полягає у зменшенні ризику (втрат від ризику), що різні суб'єкти повинні нести, у перекладанні ризику на тих, хто більш охоче (або, перебуваючи в кращому положенні) готовий його нести. Механізм страхування включає в себе об'єднання ризиків та їх перерозподіл.

У той же час виникає своєрідне протиріччя. З одного боку, страхування відображає природу ринкових відносин, а з іншого - певною мірою деформує попит і пропозиція медичних послуг. Зокрема, існує серйозне наслідок страхування - воно заохочує людини витрачати на медичні послуги більше, ніж при інших умовах. Якщо людина знає, що страхування компанія сплатити 80% вартості перебування в лікарні за кожен додатковий день, він може залишитися і далі в ній, хоча фактично вже цього не потребує. І він не буде занадто заперечувати, якщо, припустимо, лікарня призначить ціну за один день в 10000 рублів замість 9000 рублів, знаючи, що збільшення ціни обійдеться йому тільки в 200 рублів. Можна припустити, що і лікарі знаючи, що пацієнту не доведеться платити повністю за рахунком, прописуючи навіть дуже дороге ліки із сумнівною ефективністю будуть менше коливатися.

Чим більшою еластичністю попиту за ціною будуть мати медичні послуги, тим ця закономірність буде виявлятися більшою мірою. У ще більше мірою це протиріччя проявитися, коли пацієнти зовсім не будуть брати участь у витратах з надання медичних послуг.

Необхідно також звернути увагу, на те, що договір страхування впливає на поведінку людей, що одержало назву морального ризику. Навіть за наявності можливості об'єднання та розподілу ризику страхові компанії можуть зіштовхнути з ситуацією, коли вони будуть не в змозі страхувати деякі види ризиків. Це пов'язано з наступною причиною. Наприклад, якщо людина застрахувався від угону автомобіля і у випадку здійснення цієї події повинен отримати достатньо кошти для придбання нового, у нього може різко впасти інтерес до того, щоб замикати двері автомобіля на ключ. Проте якщо більшість автомобілів буде гнати саме з цієї причини, то вартість страхування від викрадення для страхової компанії буде близька до ціни нового автомобіля і навряд чи можна буде знайти охочого отримати страховий поліс за такою високою ціною. Одним із шляхів вирішення цієї проблеми може стати часткове відшкодування збитків, тое Тобто якщо машина буде викрадена, то її власникові буде відшкодована лише частину вартості машини. Таким чином, у власника все ж таки буде стимул замикати двері, причому власник автомобіля бере на себе частину ризику, що він миє усунути без страхування.

Страхування зачіпає тим самим на тільки кількість медичних послуг, тобто попит, а й діяльність людини по "підтримання свого здоров'я ". Виникає певна альтернатива між страхуванням і стимулюванням різних суб'єктів ринку медичних послуг. Чим краще розвинене страхування, тим менше ринкових стимулів до зростання ефективності використання наявних ресурсів; чим гірше розвинене страхування, тим сильніше ринкові стимули. Можна легко порушити баланс між цими сторонами. Баланс може бути збережений введенням різних обмежень у страхуванні. Люди не повинні бути застраховані на 100% витрат на лікування, інакше це повністю ліквідує ринкові стимули. Але вони повинні бути впевнені, що по всіх великих ризиків їм доведеться платити тільки частину ціни.

Деякі з проблем, пов'язаних з моральним ризиком, можуть бути зменшені шляхом розширення контролю, що гарантує, що непотрібні витрати не будуть зроблені. Проте поліпшення контролю може збільшувати витрати. Наприклад, для гарантії, що засобами забезпечуються тільки дійсно необхідні операції, деякі страхові компанії в США оплачують тільки операції, що проводяться в стаціонарі. Наслідком цього є збільшення числа операцій в лікарнях, які з меншими витратами можна було б здійснити в офісах приватнопрактикуючих лікарів.

Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи. Така соціальний захист може бути реалізована шляхом створення в єдиному порядку спеціалізованого грошового фонду, у формуванні якого взяв би участь, в кінцевому рахунку, кожен громадянин.

У цьому випадку медичне страхування приймає форму обов'язкового. Соціальний характер обов'язкового медичного страхування, що дозволяє кожному громадянинові отримувати однакову медичну допомогу, досягається нерівним внеском кожного у створення грошового фонду на оплату цієї допомоги. Іншими словами, багатий платить за бідного. Саме в цьому виявляється принцип суспільно солідарності, на якому побудована система обов'язкового медичного страхування в багатьох європейських країнах. На думку А.В. Телюкова, в демократичних державах питання про загальну доступність медичної допомоги грунтується на вільному виборі індивідуальної, тобто є результатом громадянської злагоди та має під собою міцну економічну, соціальну та політичну основу. Під економічною основою він розуміє досить високий рівень особистих доходів: готовність перерозподіляти частину коштів на користь менш щасливих співгромадян органічно випливає з високого рівня власного добробуту. Соціальний фундамент означає, що рішення, прийняті людьми в громадській сфері, формуються їх власними переконаннями, поглядами, концепціями, віруваннями. Політичної основний суспільного договору є інститути законодавчої і виконавчої влади, які надають суспільного договору форму закону і реалізують його в політиці уряду. При цьому і законодавча, і виконавча влада підконтрольні виборцям.

Соціальне страхування, в тому числі і обов'язкове медичне, за своєю природою є безприбутковим. Страхова діяльність здійснюється на основі самоокупності і повернення виникла прибутку у фонди розвитку страхової системи. У більшості країн держава звільняє такі системи від сплати податків, надає інші пільги, здійснює страхування від розорення, видає цільові дотації на розвиток. У зв'язку з цим слід звернути увагу на те, що з 300 млрд. рублів, додатково отриманих системою обов'язкового медичного страхування в 1993-1994 рр.., 110 млрд. віддано державі у вигляді податків.

У той же час страхування, в тому числі і медичне, відноситься до області ринкової діяльності. А ринкове поведінка характеризується, перш за все, про виробництві товарів та послуг (а страхові послуги є товаром).

Страхування як комерційний вид діяльності завжди прагне вирівняти індивідуальні ризики між членами групи і не допустити включення в групу об'єктів страхування, здатних помітно відхилити груповий ризик у бік перевищення середнього рівня. У соціальному плані така поведінка називається дискримінаційним. Сутність страхування в цьому випадку можна висловити словами: завжди групове - ніколи загальне. У цьому виявляється обмеженість комерційного страхування, яке може бути механізмом фінансування загального суспільного товару, тому комерційне медичне страхування може здійснюватися виключно в добровільній формі.

При добровільному медичному страхуванні можна говорити про гарантованої страхової матеріальної захисту лише для тих громадян, які є застрахованими за індивідуальним або колективним договором добровільного страхування за рахунок внесків, які сплачуються з їх особистого доходу або прибутку підприємств. При цьому обсяг і вартість медичних послуг, що надаються за таким договором, залежить від величини сплаченого внеску, розмір якого, у свою чергу, встановлюється страховиком залежно від стану здоров'я кожного застрахованого або групи застрахованих. Крім того, розмір страхового внеску залежить від тарифів на ті медичні послуги, які необхідні для даного контингенту і надаються за конкретним договору конкретним медичним закладом.

Наведемо порівняльну характеристику соціального та комерційного видів медичного страхування.        Порівняльні ознаки         Соціальне страхування         Комерційне страхування             Правова підстава         Обов'язкове         Добровільне             Охоплення         Масове         Групове, з відносно вузьким охопленням населення та індивідуальне             Умови відшкодування         Гарантований механізм та уніфікований набір соціальних виплат і пільг         Різноманітні "пакети" компенсацій і послуг, що формуються на розсуд кожного страховика             Статус розпорядника страховими коштами         Державна або квазідержавних організація         Приватні страхові компанії             Принципи організації страхового відшкодування         Поточне фінансування соціальних благ для інших         Відкладене фінансування спеціальних благ для себе             Критерії ефективності         Перерозподіл коштів має характер соціальних трансферт, тобто, підпорядковане цільової ефективності (зокрема, загальністьі   охоплення).         Перерозподіл обмежуються рамками груп і підпорядковане витратної ефективності страховика і страхувальника.     

Таким чином, необхідність в обов'язковому медичному страхуванні виникає тоді, коли держава визнає, що потреба його громадян в здоров'я має суспільне значення для всього укладу життя і подальшого розвитку суспільства. Однак, не маючи на державному бюджеті коштів для захисту певного рівня задоволення цієї потреби, використовується для цієї мети обов'язкове страхування, тобто на основі обов'язкового медичного страхування відбувається фінансування тих заходи з охорони здоров'я, які вважаються важливими для всього суспільства.

Використана література:

1. В.Д. Селезньов, І.В. Поляков. Економічні основи відтворення здоров'я населення в умовах перехідної економіки. Санкт-Петербург, 1996р.

2. В.С. Лучкевич. Основи соціальної медицини та управління охороною здоров'я, Санкт-Петербург, 1997р.

3. В.С. Лучкевич, І.В. Поляков. Основи медичного страхування в Росії. Санкт-Петербург, 1995р.

4. Світ медицини, № 6 за 1997 рік, стор.21-23. Акулов В.Н. Соціальний захист громадян в умовах обов'язкового медичного страхування.

5. І.В. Поляков, Т.М. Зеленська, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Економіка охорони здоров'я в системі ринкових відносин. Навчальний посібник. Санкт-Петербург, 1997.

6. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Охорона здоров'я в умовах ринкової економіки, М., 1994.