Pl 2 » Українські реферати

Pl 2

Медицина, здоров'я

КГМА

Історія хвороби.

П.І.Б. курує хворого

Діагноз

Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризового перебіг.

Куратор:

2001

Паспортна частину.
П.І.Б. Віці 54 года
Стать чоловіча
Сімейний стан одружений
Адреса Місце роботи ГААО - 2, начальник.
Дата надходження 20.07.01.

Діагноз: Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризового перебіг.

Скарги при вступі.
Скарги на запаморочення, головний біль, шум у вухах, зниженнязору, відчуття чужорідного тіла в лівому оці.
Anamnes morbi.
Вважає себе ьольним з березня 2001 коли після стресу з'явився головнийбіль, запаморочення, шум у вухах, серцебиття, почуття жару. Хворий замед.допомоги не звернувся, АТ не вимірював. На наступний день відчував себезадовільно. Протягом місяця після стресів виникала головний біль,запаморочення, слабкість. У квітні звернувся до лікаря за місцем проживання,виставлений діагноз «Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризового протягом»
Був призначений капотен. Препарат приймав нерегулярно, кризи розвивалися зчастотою 1-2 рази на місяць, були пов'язані з емоційною або інтенсивноїфізичним навантаженням .. АД періодично піднімалась до 160100.
Anamnes vitae.
Ріс і розвивався відповідно віком і статтю. В школу пішов з 7 років.
Закінчив 9 класів. Служив в армії. Одружений, 2 дітей. З перенесенихзахворювань відзначає вітряну віспу, кір. З 1991 року цукровий діабет 2типу, діабетична нефропатія. У 1999 році ЧМТ з втратою свідомості.
Операцій, гемотрансфузій не було. Туберкульоз, венеричні захворювання,гепатит заперечує. Спадковість обтяжена по ГБ по материнській лінії.
Алкоголь вживає в помірній кількості, курить. Алергологічнийанамнез не обтяжений.
Status praesens.
Свідомість ясна, стан задовільний, положення активне. Поставаправильна. Хворий підвищеного харчування, статура нормостеніческоготипу. Зріст 170 см., вага 90 кг. Температура тіла 36.5 С.
Шкірні покриви.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, помірної вологості, тургор і еластичністьзнижені.
Слизові оболонки.
Видимі слизові оболонки рожевого забарвлення, чисті. Мова вологий, чистий. Мигдалиничисті, не збільшені.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре.
Лімфатичні вузли не пальпуються, область пальпації безболісна.
Кістково-м'язова система без змін.
Нервова система.
Нюх і смак в нормі. Очні щілини однакової величини, рух очнихяблук у повному обсязі. Зіниці звичайної форми і величини. Реакція зіниць насвітло (пряма і співдружніх) збережена. Поля зору-норма.
Слух в нормі. Координація рухів не порушена. У позі Ромберга стійкий.
Дермографізм червоний. Рефлекси збережені, патологічні рефлексивідсутні.
Органи дихання.
Дихання носом не утруднене, ритмічне. Крила носа в акті дихання неберуть участь. Тип дихання змішаний. ЧДД 19 в хв. Форма грудної кліткинормальна, асиметрії немає. В акті дихання приймають участь обидві половини грудноїклітини. При пальпації грудна клітка безболісна, при бічному і передньо -задньому здавленні податлива, еластична. У симетричних ділянках грудноїклітки голосове тремтіння однакової сили, не змінено.
Перкуторно: при порівняльній перкусії обох половин грудної кліткивідмічається ясний легеневий звук, однаковий в симетричних ділянках грудноїклітини. При топографічної перкусії висота стояння верхівок:
Справа

Спереду-4 см.

За задній пахвовій лінії екскурсія нижнього краю правої легені - 7 см.,лівої легені 6.5 см.
Простір Траубе збережено.
Аускультативно: над усіма легеневими полями з обох сторін диханнявезикулярне. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія негативна зобох сторін.
Органи кровообігу.
При огляді області серця і судин випинань не виявлено, видимоїпульсації немає.
Пальпаторно: верхівковий поштовх виявляється в 5 міжребер'ї на 1 смсередини від лівої серединно-ключично лінії. Пальпація прекардіальной областібезболісна.
Перкуторно:
Межі відносної серцевої тупості.
Права по правому краю грудини, 4 мр.
Верхня на рівні 3 ребра по лівій окологрудінной лінії.
Ліва в 5 мр на 1 см. досередини від лівої середньо-ключично лінії.
Межі абсолютної серцевої тупості
Права лівий край грудини, 4 мр.
Верхня 4 ребро по лівій окологрудінной лінії
Ширина судинного пучка 6 см.
Аускультативно: Тони ритмічні, ясні. ЧСС 80 за хв. Акцент 2 тону нааорті.
Артерії: при пальпації променевих артерій пульс правильний, напружений, зчастотою 80 уд. за хв. Поза пульсової хвилі стінка артерій не прощупується.
АД: права рука - 14080 мм.рт. ст., ліва рука - 14080 мм.рт.ст.
Відня: пульсації шийних вен немає.
Органи травлення.
При огляді порожнини рота слизові оболонки чисті, рожевого кольору. Мовавологий, чистий. Десни безболісні, слизова оболонка без змін.
Мигдалини не збільшені, нормальної забарвлення і консистенції.
Живіт не роздутий. Грижового випинань та видимої перистальтики НЕвиявляється.
Пальпаторно: хворобливості, напруженості черевної стінки. Симптомівподразнення очеревини немає. При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянцівизначається сигмовидна кишка у вигляді еластичного безболісного тяжадіаметром 3 см. Шлунок та інші відділи кишечнику не пальпуються.
Підшлункова залоза не пальпується, область пальпації безболісна.
Печінка не пальпується, зона пальпації безболісна. Розміри печінки по
Курлову:

По правій среднеключичной лінії 10 см.

По передній серединній лінії 9 см.

По лівій реберної дузі 8 см.
Селезінка не пальпується, область пальпації безболісна.
Органи сечовиділення.
При огляді поперекової області гіперемії, вибухне не спостерігається. Ниркине пальпується, область пальпації безболісна. Симптом 12 ребранегативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене, безболісно.
Ендокринна система.
Щитовидна залоза не пальпується. Фізичне та розумовий розвитоквідповідає віку. Вторинні і первинні статеві ознакивідповідають підлозі.
Подання про хворого.
У клініці захворювання можна виділити синдроми:
1. Гіпертензивний.
Скарги на головний біль, запаморочення, шум у вухах. З анамнезу: післясильних емоційних і фізичних навантажень розвиваються напади (1-2 разина місяць), що супроводжуються головним болем, запамороченням, шумом у вухах,серцебиттям, почуттям спека. Підйоми ПЕКЛО до 160100 мм.рт.ст. Об'єктивно:
Акцент 2 тону на аорті. Окуліст: Діабет-гіпертонічна ретинопатія.
З урахуванням даного синдрому, а також даних анамнезу (спадковістьобтяжена по ГБ по материнській лінії, фактор ризику-підвищена маса тіла,цукровий діабет) можна виставити діагноз «Гіпертонічна хвороба 2 стадія,кризовою течія ».
Диференціальний діагноз.
Слід проводити з нирковою гіпертонією (мається діабетичнанефропатія, в сечі виявлено білок).
Ознаки, характерні для гіпертонічної хвороби:
Спадковість обтяжена по материнській лінії, гіпертонія виявлена нафоні стресу. креатинін, натрій, калій, сечовина крові в нормі, приогляді очного дна виявлено діабет-гіпертонічна ретинопатія, у тойчас як для ниркової гіпертонії характерний ангіоспастичний ретиніт. Уанамнезі немає вказівок на запальні захворювання нирок.
План дослідження.
1. Група крові, Rh-фактор.
2. RW, Hbs-Ag, ВІЛ.
3. Загальний аналіз крові.
4. Біохімічний аналіз крові.
5. Загальний аналіз сечі.
6. Глікемічний профіль, сеча на цукор і ацетон.
7. Системи згортання крові.
8. ЕКГ.
9. Аналіз калу на яйця глистів.
10. ФЛГ
11. Ехокардіографія.
12. Консультація ендокринолога.
13. Консультація окуліста.
14. Ехоенцефалографія.

Лабораторні та інструментальні дослідження.
1.Hbs-Ag - реакція негативна, RW - реакція негативна, ВІЛ --реакція негативна.
2. Група крові А (II), Rh (+).< br>3. Системи згортання крові
Протромбіновий час 18 сек Фібриноген 2.86 гол
Протромбіновий індекс 78% Ортофенантроліновийтест 5.5 гл * 10 -2
АЧТВ 42 сек. Д 36 сек. Етаноловийтест отр. Плазма каламутна, хілез
4. Загальний аналіз крові.
Гемоглобін 146 гол
Лейкоцити 6.8
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерние 50%
Лімфоцити 94%
Моноцити 12%
ШОЕ 4 ммчас
5. Біохімічний аналіз крові
Холестерин 5.7 ммольл
Цукор 6 ммольл
Білірубін 9.0 ммольл
Реакція непряма
Загальний білок 60 гол
Сечовина 5.1ммольл
Креатинін 0.130 ммольл
Амілаза 23.3 ммольл
АСТ 0.18 ммольл
АЛТ 0.15 ммольл
Хлориди 103 ммольл
Кальцій 2.35 ммольл
Калій 4.1 ммольл
Натрій 142 ммольл
6.Общій аналіз сечі.
Кількість 110 мл. Колір жовтий. Реакція рН = 6
Питома вага 1013 Білок 21 мгл, цукор відсутній.
Епітелій плоский 1-2
Епітелій нирковий од.
Лейкоцити 1-2
Еритроцити зм. од.
Слиз +
Солі -
Бактерії -
7. Глікемічний профіль
17.00 11.3 ммольл
22.00 9.8 ммольл
6.00 6.9 ммольл
8. Аналіз сечі на цукор і ацетон.
Цукор відсутній.
Ацетон відсутній.
9.ЕКГ
Ритм синусовий з ЧСС 72 в хв. Уповільнення проведення по правій ніжці пучка
Гіса. Метаболічні зміни в міокарді.
10. Аналіз калу на яйця глистів.
Не виявлено.
11.ФЛГ
Серце і легені без видимої патології.
! 2. Ехокардіоскопія.
Ущільнення і розширення аорти, незначне розширення порожнини лівогопередсердя. ГМЖП. Додаткова хорда лівого шлуночка.
13.Ехоенцефалографія.
Без видимої патології.
15. Консультація окуліста.
Діабет-гіпертонічна проліферативна ретинопатія. Посттромботичнийретинопатія в ніжневісочном сегменті як наслідки тромбозу нвісочнойгілки центральної вени сітківки. Чужорідне тіло рогової оболонки лівогоочі.
План лікування.
1.Стол № 9.
2. Режим відділення.
3.Гіпотензівние препарати
4. Протидіабетичні препарати.
5. Вітаміни.
6. Засоби, що поліпшують мозковий кровообіг.

Щоденники спостережень.
23.07.01

Призначення.
Стан хворого задовільний, температура 36.5 С

Стіл № 9.
Скарги на запаморочення, слабкість. Об'єктивно: У легенях

Режим стаціонарнийдихання везикулярне, хрипів нет.Тони серця ритмічні,

Див лист призначеньясні, акцент 2 тону на аорті. ЧСС 75 в мін.АД 15090 мм.рт.ст.
Пульс правильний, напружений. Живіт м'який, безболісний.
Стілець, діурез у нормі. Симптом 12 ребра негативний з обохсторін.
24.07.01

Призначення.
Стан хворого задовільний, температура 36.7 С.

Те ж.
Скарги на головний біль. У легенях дихання везикулярне,хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Акцент 2 тону нааорті. АД 14090 мм.рт.ст. ЧСС 80 за хв. Пульс правильний,напружений. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез внормі. Симптом 12 ребра негативний з обох сторін.
25.07.01.

Призначення.
Стан хворого задовільний, температура 36.7 С.

Те ж.
Скарги на слабкість. У легенях дихання везикулярне,хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Акцент 2 тону нааорті. АД 14080 мм.рт.ст. ЧСС 70 за хв. Пульс правильний,напружений. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез у нормі.
Симптом 12 ребра негативний з обох сторін.

виписаний епікриз.
Больной.поступіл в 2 кардіологічне відділення МКЛ № 20 зі скаргами назапаморочення, головний біль, шум у вухах, зниження зору, почуттячужорідного тіла в лівому оці.
При надходженні стан задовільний, свідомість ясна. Приаускультації серця акцент 2 тону на аорті. АД 15090 мм.рт.ст. Пульснапружений. При лабораторних та інструментальних дослідженнях виявлено:
ЕКГ: Ритм синусовий з ЧСС 72 в хв. Уповільнення проведення по правій ніжціпучка Гіса. Метаболічні зміни в міокарді.
Ехокардіоскопія: Ущільнення і розширення аорти, незначне розширенняпорожнини лівого передсердя. ГМЖП. Додаткова хорда лівого шлуночка.
БАК: Цукор 6 ммольл
ОАМ: Білок 21 мгл
З урахуванням перерахованих вище симптомів захворювання і даних лабораторно -«Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризового течія».
Хворому проводилося лікування:
Гіпотензивні кошти.
Протидіабетичні препарати
Вітаміни.
Засоби, що поліпшують мозковий кровообіг.
На тлі лікування стан хворого покращився (знизилося артеріальнийтиск, напади запаморочення, шуму у вухах стали рідкісними).
Рекомендується:
1. Дотримання дієти.
2. Прийом препаратів.
Еналаприл 0.01 1 таблетка 2 рази на день.
Циннаризин 1 таблетка 3 рази на день по 1 місяця 2 рази на рік.
Маннінен 1 таблетка 3 рази на день.
3. Спостереження у кардіолога і ендокринолога за місцем проживання.

Лист призначень.
Tab. Enalaprili 0.01 1 таблетка 2 рази на день
Tab. Cinnarizini 0.025 1 таблетка 3 рази на день.
Tab. Manninili 0.005 1 таблетка 3 рази на день.
Tab. Retinoli acetatis 1 таблетка 2 рази на день.
Cocarboxilasi hydrochloridi 0.05 вм 2 рази на день.