Акушерство

Ембрі-і фетопатії-це аномалії розвитку ембріона і плоду.

По термінах розвитку зародка виділяють наступні періоди:

- бластогенез-з 1 по 15 день

- Ембріогенез 16 - 75 днів (ембріон)

- фетогенез 76 - 280 днів (плід)

Основна мета акушерства - дати здорову дитину і зберегти мать.В

1966 виникла наука збереження внутрішньоутробного плода.Она охоплює період життя людини с28 тижня вагітності за 7-й день життя.

У 28 тижнів дитина важить ок.1000 р. і має довжину 35 см. При визначенні ділених умов він може існувати. Найменший новонароджений якого вдалося виходити важив 400 г.

ОСЕНОВНИЕ Етапи розвитку плодового яйця

Регулювання менструального циклу має 5 рівнів:

1-кора і підкірці (трансмітери - адреналін, норадреналін, серотонін ^ # &в гіпоталамус).

2-гіпоталамус. Інфекції в дитячому періоді ^ # & порушеннягіпоталамічних Релізінг-факторів.

3-гіпофіз.Передняя частка - ФСГ, ЛГ, ЛТГ, ТТГ, АКТГ, СТГ. ФСГ і ЛГ визначають ріст і розвиток первинних фолікулів.

4 - яічнікі.Фази: фоллікуліновая, виходу, лютеиновая.

Рівень естрогенів піднімається в першу половину циклу; пік приходить-ся на 7 -8й день цікла.Уровень гестагенів підвищується в другу половину циклу (тобто після овуляції); пік припадає на 21-23й день циклу.

5 - матка, яєчники, труби, кістки, фолікули волосяних мішечків .

Запліднення настає в ампулярної частини труби. З цього моменту на-чина предімплантаціонний період. На 4-а доба плідне яйце полнос-ма впроваджується в слизову оболонку матки/матковий епітелій Нахда в це вре-мя в фазі секреції і забезпечує зародок усіма необхідними компонент-тами пітанія.С цього моменту до 7-9 тижня йде процес імплантації і с

8-9неделі до 12 тижня - процес плацентації.

До закінчення вагітності:

1-плід

2-оболонки а) дитяча (амніон) - водна оболонка б) хоріон - судинна оболочка.Ета оболонка складається з двохчастин:

- лисий хоріон

- гіллястий хоріон

3-матерінская/децідуальная/оболонка. ця оболонка відпадає у вре-мя відділення плаценти.

Пл з'єднується з пацентой пуповиною, довжина = 50 -51 см, d = 1.5см; з-тримає артерію/венозна кров/і дві вени/артеріальна кров/.
Ембріогенез 3-4 добу. - Занурення в матку.

6-8 тижнів. - Період закладання органів.

7-8 тижнів. - 38 тижнів. - Фетогенез, органи починають пристосовуватися до своєї функції. Пологи раніше 37 тижнів - патологічні/недоношені та недорозвинені діти. Вагітність і пологи спадково детермінований процес.

До 20 років коефіцієнт болезі Дауна = 0.7 до 30 - 1.8 до 40 - 4.5 після 40 - 29.2
Проводять біологічні та біомолекулярних дослідження. За спе-них алгоритму визначають вагітність із спадковою патолого-гіей.Аборт можна робити до 28 недель.На УЗД можна побачити полікістоз нирок, пухлини, ектопія сечового міхура, мікроцефалія. Фактори ризику: електромагнітне випромінювання/мікрофтальмія, вади кісток, статевих ор-ганів /, важкі метали, органічні розчинники - гнійничкові забо-Леваном, порушення менструального циклу і сперматогенезу. Багато ноги-подейкують в ранньому віці; лікарські препарати/стрептоміцин - глухо-та /.

Інфекційні захворювання - TORCH

Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ.Анецефали, мікрофтальмія, вовче небо, гідроцефалія, хоріоретиніт , менінгіт, енцефаліт.

О - сифіліс, хламідіоз, ентеровіруси, гепатит А і В, іерсінеоз, кір, епідемічний паротит.

R - rubella/краснуха/- важке ураження клапанів серця , глухота, мікрофтальмія, ураження центральної нервової системи.

С - цитомегаловірус - гідроцефалія, анофтальмія, багатоводдя.

Н - герпес-віруси - ураження центральної нервової системи.

Гепатит В , туберкульоз, парагрип, аденовіруси - плід відстає в розвитку від термінів вагітності/фетоплацентарна недостточность /.

Алкогольний синдром плода (60-80 гр на добу). - Мікроцефалія, микроф-тальма, птоз століття, Дисплазія вушних раковин, носа, щелеп, ^ ^ & --гіпер-трофі клітора, відставання шийки матки в розвитку; діафрагмальна Гри-жа, гідронефроз, пігментні плями і гемангіоми. У післяпологовому періоді

- неврози, епілепсія, олігофренія, дромопатія (схильність до бродяжні-кість).

* Куріння - хронічні захворювання легень,

* наротікі -- плід погано набирає вагу;

* білкове неповноцінне харчування і т.д.

Медікогенетіческая консультація:

1я половина вагітності - 1 раз на місяць

2я половина вагітності - 1 раз на 2 тижні

37-38 тижнів - 1 раз на тиждень.

Амніоскопія - якщо гіпоксія плоду - меконій (зелений колір), резус конфлікт - білрубін/желттий колір /.

Амніоцентез - визначають білок, цукор, білірубін, Ig.

хоріона-біопсія на ранніх термінах.

Хордоцентез (пункція судин пуповини) - гр. крові, Rh, HbF, цукор, бі-

лірубін, креатинін, білкові фракції.

Фактори соціального захисту: на ранніх термінах вагітності жінок освоєння-

Бождан від шкідливого виробництва, заборона на деякі професії для дружин-

щін.

ПОЛОГИ-процес вигнання плода і родових оболонок по родовамуканалу.

Родовий канал - це кістки тазу, матка, шийка матки, м'язи дна мало-го таза. Процес вигнання плоду: у первісток - 14-15 годин, у повторнородящих - 8-9 годин.швидкі пологи - 8-6 - - 6-4 --стрімкі пологи - 6-4 - - 4-2 -

ПЕРІОДИ ПОЛОГІВ

До пологів шийка матки: l = 1.5см d = 1.5-2 см. Шийка розташована по осі малого тазу. рез 15-20 хв. по 15-20 сек. У середині періоду через 6-8 хв по 25-30 секунд.Перед пологами через 1-2 хв по 45-55/до 60/сек.

Регулярні сутички ведуть до розкриття шийки матки до d = 10см. За ніс-колько днів до пологів можуть спостерігатися нерегулярні перейми, підсилюють-щіеся в нічні години. Домінанта Вагітності за 2 тижні до пологів прев звертатися в домінанту пологів. У прелімінарного період з'являються схопивши-ки-провісники, частіші але нерегулярні, які через 6-8 годин переходять у родини. нормальна тривалість 1-го періоду - 10-12 ча-

рад. Швидкість розкриття шийки матки дорівнює 1 см/год.

У первісток розкривається спочатку область внутрішнього зіву, за-тим зовнішнього; в повторнородящих обидва зіву розкриваються одночасно. моменту народження плода. У нормі продовжується до 4-х годин, всередньому

30-40 мінут.У повторнородящих максимум 2 години, в середньому 15-20 хвилин.

первісток - 20 хв. Повторнородящих - 5 - 10 хв.

В середньому довжина пуповини 50-70 см. Пуповина менше 50 см -
АБСОЛЮТНО

КОРОТКА пуповини.

Термінові - 40 +/- 2 тижні. Народжуються доношені діти. ньому 3000-3500 р. мах до 4-6 кг (африканський гангартюа 10800 р.). Пересічна-ний ріст 50-51 см, мin 46 см.

Передчасні 37-28 недель.В 28 тиж. дитина важить 1000г. і зростом 37 см. У 22 тижня дитина важить 500г.; в США таких виходжують, у нас вва-тануть, що не варто.

Запізнілі - 42 +/- 2 тижні. Дитина з ознаками переношеності: Вира-дружина зморщеність шкірних покривів (ручки прачки, ніжки банщика), дуже виражена смугастість долонь і підошов, дуже суха шкіра (немає сировід-ної мазки), виражені щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця (від-сюди мала конфігурація голівки, низьке пристосування до родових шляхах).

Пологи через природні родові шляхи/partus per vias naturalis.

Partus per abdomen - кесарів розтин.

Антенатальна загибель плода - загибель до пологів.

інтранатальна загибель плода - загибель в пологах.

постнатальна загибелі - протягом 7-ми днів після пологів.

ПРИЧИНИ НАСТАННЯ ПОЛОГІВ. Пологи забезпечуються комплексом мати-плац-та-плод.Плацента виробляє хоріальние гонадотропіни:

- естрогени - естріол під час вагітності. Естрогени забезпечують-вають РСТ і розвиток матки. До початку вагітності матка важить 50 р.,до кінця вагітності близько 1000 до пологів зростає концентрація естради-

ла. Плацента виробляє плацентарний лактоген

Прогестерон забезпечує закриття зіву та збереження беременності.К пологах концентрація прогестерону знижується, а окситоцину підвищується. Ко-лічество рецепторів до окситоцину збільшується в 10 000 разів.

Простагландини J

Е ---------- в шийці

Підвищується концентрація аденаліна, норадреналіну, серотоніну.

Змінюється взаємовідношення і чутливість всіх відділів нервової сис-теми: гальмування кори, розгальмовування підкірки, підвищення тонусу сим-патіческой нервової системи.

Матка починає скорочуватися. метрія. Ретракція - переміщення волокон міометрію щодо один одного. Дістракціі - розслаблення кругових волокон шийки матки.

Закриваються кальцієві канали - накопичується кальцій необхідний для нервово-м'язового проведенія.Накапліваются вітаміни С, Е, С. вимірюв - вується чутливість м'язового волокна (альфа-адренорецептори - скорочення, ВЕТА-адренорецептори - розслаблення).

Змінюється гомеостаз матки.

У нормі серцебиття плоду 120-140 уд./хв.

Пологи це спадково детермінований процес . Це процес імму-ного відторгнення плоду і плаценти.

ПЕРІОДІ

У людини гемохоріалльная плацентації. З настанням вагітності починається нова гормональна організація. Управління в організмі здійснюватись ієрархічним методом. Гонадотропін виробляється перед-ній часткою гіпофіза або жовтим тілом. При менструації відбувається знижено-ня концентрації статевих гормонів і відшарування функціонального шару Ен-дометрія. Хоріонічний гонадотропін перешкоджає цьому. На визначенні-панії надлишку хоріонічного гонадотропіну в сечі заснований діагностічес-кий тест.

хоріона складається з двох частин: лисий хоріон і ворсинчастий хоріон (власне плацента).

У нормі нижній край плаценти тстоіт не менше 7 см від внутреенего зіва.

Функціональний шар ендометрію, що входить до складу оболонок плодового міхура - децедуальная оболонка. 2я оболонка - хоріон (лисий); 3я - ам-Ніон (розвивається з плодового яйця.

У ряді випадків плацента розташований ближче 7см до внутрішнього зеву - зона нижнього сегмента.

Аномалії розташування плаценти.

1) Аномалії прикріплення - порушення інтимності зв'язку.

Аномалії розташування зустрічаються 1/200 - 1/300 пологів. (0.5 - 0.8%) лежанні плаценти вона повністю перекриває внутрішній зев.

Предраспологают до амомаліям розташування вік старше 28 років; ис-куственние аборти, Запальні процеси, рубець на матці, міома мат-ки, плід чоловічої статі (в 12 разів частіше), аномалії розвитку статевого ап-Параті.

Клінічно на тлі повного здоров'я з'являється кровотеча в відсутність про-ствие сутичок. Об `єктивні: ненормальне положення плоду; високо стоять передлежачої частини над входом у таз.

При зростанні матки відбувається зміщення м'язових волокон щодо один одного, при цьому може розвинутися кровотеча. Піхвові дослід-вання при підозрі на передлежання плаценти виробляють лише в усло-віях розгорнутій операційній.

Інформативним методом дослідження є УЗД.

При повному передлежанні плаценти кровотеча частіше з'являється на сро-ках 28 - 30 тижнів; при неповному - 36-38 тижнів. При низькому расположе-ванні - в періоді розкриття. Чим раніше з'являється кровотеча, тим ху-же прогноз.

Пренатальна смертність - с28 тижнів. по 7й день життя. У Росії бл.

18/1000 в Санкт-Петербурзі бл. 14/1000. У Швеції - 6.5/1000; в Японії

- 5.5/1000.

При першому підозри на передлежання плаценти жінка госпіталізі-рілої до кінця вагітності.

ЛІКУВАННЯ : бета-адреноміметики (партусістен, бреканіл, сальбутамол) спазмолітики (но-шпа, беладона)

Якщо є центральне передлежання плаценти - кесарів розтин. Непол-ве передлежання можна вести per vias naturalis за відсутності кровоте-чення. Якщо є можливість родоразршенія через природні родові шляхи (визначаються шорсткуваті плодові оболонки) необхідно вкрить плодовий міхур. Якщо після входження головки в родовий канал кровотечею-ня не зупинився - кесарів розтин.

Діфдіагноз з шийковому-перешеечной вагітністю, раком шийки матки, ва-рікозним розширенням вен вагаліща, відшаруванням плаценти.

Передчасне відшарування плаценти (0,5 - 1,3 %).

Причини: 1. Група підвищеного ризику - ОЗУ-гестоз, ГБ, вториннаярте-тивнотериторіального гіпертензія, цукровий діабет, механічна травматизація.

2. поліамніон, багатоплідність.

3. коротка пуповина (менше 35 см

Діагноз ставиться на підставі вивчення факторів ризику.

Клініка: кровтеченіе/35% /, гіпертонус матки-50%, локальна болез-ненность-30%, наростаючі ознаки гіпоксії плода. Залежно від площадіотслойкі - погнозу. Отслойка більше 1/3 площі - загибель плода.Ро-дівшіеся живими діти мають підвищену чутливість до гіпоксії, дівчаток чутливі до крововтрати.

При отслоке плаценти і наявності кровотечі висока ймовірність розвит-ку ДВС-синдрому.

Кровотечі в 3м періоді пологів менш інтенсивні, через велику кількість тромбопласінов. При імбібіціі матки кров'ю неможливо нор-мального скорочення міометрія - матка Кювелера. (при це крововтрата

1000-150мл).

Ведення: термінове розродження, переливання теплої крові, розкриття плодового міхура (щоб знизити ймовірність матки Кювелера). Наявність мертвого плода не є показанням до кесаревого розтину .

КРОВОТЕЧ У ПРОЦЕСІ ПОЛОГІВ і ранньому післяпологовому періоді.

Діаметр голівки плоду 9,5 - 10 см.

Народження посліду; відторгнення паценти може відбуватися ретроплацен - тарної гематомою (по Шульцу) або скраю (по Дункану).

Прзнакі відділення плаценти: Шредера - дно матки піднімається в праве підребер'я приймало вид пісочного годинника. Альфельд - лігатура подат-женная на пуповину біля статевої щілини відходить. Кюстнера-Чукалова - при надавлівніі ребром долоні на низ живота лігатура НЕ уходіт.Штрассмана - при постукуванні по дну матки вібрація на пуповину не передається. Ще не виділиться послід контракція матки не відбудеться. При відокремилася плаценті можна застосувати прийоми виділення посліду: прийом Абуладзе - передню черевну стінку збирають в складку і просять жінку тугіше. Прийом Кредо-Лазаревича - випусккается сеча, матка масажується, далі матка захоплюється рукою (болбшой палець на перед-ній поверхні, 4 інших на задній.

Аномалії скорочувальної діяльності -- - це відхилення від нормальної діяльності маткі.Прі цьому виді потологіі пологи набувають або заяж-ве, або стрімкий перебіг. Підвищується родовий травматизм: гіпок-ся плоду, асфіксія новрожденного, травми спинного і головного мозку, переломи і т.д. При цьому виникають труднощі у веденні пологів.

КЛАСИФІКАЦІЯ:

1. зміна сили маочних скорочень

2. зміна інтервалів

3. зміна періодичності сутичок - дискоординована родова діяль-ність.

Водій ритму матки знаходиться в розі матки. Найбільша сила скорочений-ний в дні матки, нижні сегменти практично не сокращаются.Запісь проізаводят з помощю зовнішньої гістерографіі (КТГ), іноді регістр - руют внутрішньоматкове тиск.

До пологів матка володіє певним тонусом, що визначає спосіб-ність маткік скорочень. До пологів тонус матки = 10 мм Hg -

У нормотонусе протікає близько 90% пологів, гіпертонус - 0,5%; гіпо-тонус - все інше.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ:

1. Повний спазм (тетанія) матки. загрожує розривом

2. Частковий спазм в області зовнішнього зіву - рігіность шийки матки, м.б. вродженої та посттравматичної/у повторнороящіх /.

3. Діскоордінірованая родова діяльність - втрачається ритмічність скор-щеній і команда воїна ритму.

гіпотонус матки: 1. первинна слабкість пологової діяльності; 2. вторинна слабкість родової деятльності. Іноді виділяють слабкість потуг.

За кордоном визначається як активність матки; відповідно нормо-, гіпо-, і гіперактивність.

За І. І. Яковлєву:

1. первинна слабкість пологової діяльності

2. вторинна слабкість родової діяльності

3 . швидкі стрімкі пологи

4. дискоординація скорочень.

ЕТІОЛОГІЯ

1. Вік більше 30 років

2. Аборти (залишаються ногочісленние рубці).

3. Екстрагенітальна патологія: ендокринна (ожиріння, цукровий діабет, тиреотоксикоз), психічні та нервові порушення; серцево-судинної па-тологія, патологія нирок.

4. Акушерские причини: вузький таз, клінічно вузький таз, розгинальні лицеве передньо-головне передлежання; багатоплідна вагітність, багато-водіе/в нормі ок. 1 літра вод; виробляють ранню мніотомію/Малов-Дие/той же /; затяжні пологи, косе і поперечне положення плоду.

ПАТОГЕНЕЗ

Для нормальної пологової діяльності необхідно: зміна спів-ня рівнів гормонів; збільшення синтезу постогландіна F2-альфа; Повели-чення рівня окситоцину і рецепторів до нього; збільшення рівня БАВ (ад - реналіна, норадреналіну, серотоніну); Зміна ферментативних процес-сов в міометрії, накопичення білків і електролітів; Зміна рецепти-рів симпатичної та парасимпатичної нервової системи, зміна чув-ствітелност центальной і периферичної нервової системи; в матці відвели-Чева кількість альфа і знижується бета - рецепторов.Ізменяется го-меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного колаувелічевается в 1.5 раза.Со-тримання кисню увелічевается в 100 разів.

ДІАГНОСТИКА

Зовнішня і внутрішня гістерографія.Внутріматочное тиск, біохімії-ний аналіз крові.

ЛІКУВАННЯ

Медіккаментозние кошти та оперативні методи леченія.Амніотомія, пе-рінетомія, накладення акушерських щипців, витягання плоду за тазовий ко-нец, ручне посібник.

Слабкість родової діяльності - Естрогенових фон, глюкозо-вітамін-но-кальцієвий комплекс.

фолликулина 20000-30000 ОД в/м інколи на 1,5 мл ефіру.

Сіднестрол 0,1% 1мл (10000 ОД), до 30-40 тис. в/м протягом не більше

3-4 днів; у пологах - 6-8 годин.

Схеми родостімуляціі і родостимуляції: глюкоза 40% -- 20мл аскорбінова кислота 5% - 25мл кальцію хлорид 10%-10мл вітамін В1 5% - 1мл в/м вітамін В6 1% - 1мл в/м

Окситоцин 1мл (5 ОД) на 500 мл 5% глюкози в/в крапельно, перші 8-10 ка-пель вводять 15-20 хвилин. До макс. швидкості в 30-40 крапель/хв. Вводять протягом 2-4 годин, ближче до повного розкриття шийки матки. Капоте окси-тоцін не можна припиняти до повного виділення посліду, тому що в цей час у жінки ендогенний окситоцин не виробляється.

Кілька схем на одній жінці не пріменяют.Оксітоцін можна вво-дить через комп'ютерні счетчікі.Главное не перевести матку в геперто-НПУ.

Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% - 1мл в 300-400мл 5% глюкози в/в ка-пельно, не більше 20 крапель на хвилину. можна по 0.5 мл окситоцину і прос-тенона.

Цервіпрост (ПГ Е) - гель на шийку матки. Можна ватний тампон змочені-ний простеноном.

Антагоністи кальцію - фенаптін, ізоптін таб. 0.04 по 1-3 таб/день.

Акушерський сон - закис азоту з киснем (1:2 або 1:1)

- фторотан

В/в промедол 2% - 1мл атропін 0.1% - 1мл дімелрол 0.1% - 1мл седуксен, реланіум 2мл

Таб. сибазон 0.01 Нозепам, тозепам 0.02

ШВИДКА ПОЛОГИ

У первісток <6 год., у поворнородящіх <4 год. Можуть призвести до акушерському травматизму: розриви матки, шийки, піхви, помежності.

кровотеч в родо і ранньому післяпологовому періоді. Гіпоксія плоду і механічні травми плоду.

Лікування: спазмолітики; наркоз (закис азоту, фторотан), бета-міметікі (бреканіл, фенотерол, сальбутамол) - 0.5 мг на 300 мл 5% розчину глюкози/фіз. р-ра/в/в крапельно 15 - 20 крапель/хв.

дискоординація родової діяльності

Спазмолітики в/в або в шийку матки - промедол, фентаніл. У шийку матки

- лидаза 64 ОД. Віт. В1, В6. При тетанусе і дискоординації перейми стають малоінтенсивне і стимулювати їх не можна.

Аборт - переривання вагітності (abortus - викидень).

А. - від початку вагітності до 22 тижнів (маса до 500 г, довжинаплоду до 22 см).

Невиншіваніе вагітності: аборт, передчасні пологи (8 - 12 %).

Надолю аборту припадає близько 3-4% але м.б. викидень на ранніх термінах з за-Держко циклу на 7-10 днів.

КЛАСИФІКАЦІЯ

ABORTUS SPONTANEUS-спонтанний аборт

Abortus artificialis - штучний аборт

Аборт ранніх строків - до 22недель аборт пізніх строків 22-28 тижнів передчасні пологи після 28 тижнів.

Аборт

1. за бажанням до 12 тижнів, але чим більше розвинена плацента, тим більша ймовірність перфорації матки.

2. за медичними показаннями - а) матері-пороки серця, ГБ 3, гломерулонефрит з гострою нирковою недостатністю, псіхічес-кі захворювання, захворювання крові. б) плода - гідроцефалія, анецефалія, вади розвитку центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту, нирок.

3. немедичні (кримінальні) аборти.

Щорічно в Росії гине 1000 жінок репродуктивного віку, 250 з них від абортів. 80% сепсис, 8% кровотечі, 4% запальні забо-Леваном органів малого таза/ВЗОТ /, 8% травми матки і судин малого та-за.

По клінічній картині:

Abortus immenes - загрозливий аборт. Підвищується тонус матки, хворі скаржаться на болі, що тягнуть, але шийка матки збережена, зовнішній зівзакрито.

Abortus incipiens - що почався аборт. Слабкість, запаморочення, артеріальний тиск знижений, шийка вкорочені, зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Поява-ляютс і посилюються кров'янисті виделенія.Возможни спроби зберегти вагітність, але ймовірність не велика. Визначають стееь розкриття ма-точного зіву (УЗД, Кольпоцитограма - мазок на цитологію, визначають ступінь естрогенізаціі мазка). При нормальній вагітності - навікуляр-ний мазок, при порушенні збільшується естрогенізація - великі, повер-хностние клітини. Каріопікнотіческій індекс - відношення без "ядерних кле-ток до всіх інших. 1я половина вагітності не повинен бути більш

5-10%; друга половина - 3-4%

Abortus progredicus - аборт у ходу. Плодове яйце на 3/4 відшарувалося від стінки маткі.Шейка відкрита; відбувається вигнання плодового яйця. Сильнекровотеча,

Шкірні покриви бліді, слизові бліді, низький артеріальний тиск, тахікардія, вимірюв-ня шокового індексу.

Ab. complectus - повний аборт. Все виходить з шийки. Шийка зяє. кровотеча може припинитися.

Ab. incomplectus - оболонки і плацента затримуються в порожнині маткі.Состояніе хворий визначається ступенем крововтрати. Кровотечею-ние триває.

Несостоявшийся викидень (завмирання вагітності).

міхурово занос - переродження ворсин хоріона в пузирькі.М.б. порсто і дестругірующій (поникнули в стінку матки). М.б. кровотеча.

Трофобласіческая хвороба - хоріоепітеліома, хоріонбластома, хоріон-карцинома, міхурово занесення.

ЕТІОЛОГІЯ АБОРТ

1. На ранніх термінах - генетичні аномалії.

2. Інфекція статевих шляхів - хламідії, мікоплазми, гарнерелли, неспеці-фіческіе захворювання. Специфічні захворювання: сифіліс, гонорея, tbc,

СНІД. А також ГРВІ, грип, краснуха, лістерілез.

3. соматичні захворювання - гострий і хрон.піелонефріт.

4. Екстрагеніталная патологія серця, печінки, щитовидної залози, цукор-вий діабет, гормональні розлади.

5. Гормональні розлади у репродуктивної системи - порушення мен-струального циклу, інфантилізм.

6. Захворювання енскіх статевих органів - кольпіти, ендометрити.

7. Аборти, рубці, синехії, міоми, оперативні втручання на матці.

8. Аномалії розвитку матки - дворога матка, інфантилізм.

9. Надниркових порушення, звичне невиношування, резус-конфлікт.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.

Відповідно до патогенезу: медикаментозне, фізіоерапевтіческое, хи-рургіческое.

1. постільний режим, статевий спокій, частіше викидень відбувається у строки настання менструацій або колишніх викиднів - критичні терміни.

2. Заспокійлива терапія - настоянка кватер, настоянка валеріани, нас-тойка Павлова, транквілізатори.

3. Введення гормональних препаратів:

Sol. Progesteroni 1% - 1ml

На курс не менше 100мг; спочатку кожен день, 0.25%-1мл через день.

Потім 17-ОПК 12.5% - 1мл 1 разв тиждень.

Далі таб. турінама 0.05 по 1-2 таб. 1-3 рази на день.

Одночасно разом з прогестероном мала дози естрогенів: мікрофол-лин 0.01мг.

Препарати знижують скоротливу діяльність матки.

Sol. Magnesii 25% - 10ml в/м 2 рази на день. (слабкий токолитики).

Партусістен 10мл/0.5мг/в 300 мл 5% розчину глюкози або фіз.р-ра в/в крапельно , 6-20 крапель/хв. (Стежити за пульсом !).

астмопент, алупент 1мл/0.5мг/в/в крапельно, можна 1мл в/м

Бріканіл 0.5/1мл/в/в крапельно. таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д; 0.1% р-р 1мл в 300мл 5% глюкози,

6-20 крапель/хв.

Спазмолітики: но-шпа, баралгін; свічки беладони,

діатермія солечного сплетення (після 20 тиж-поперек). Електрофени-рез магнію по Щербину. Синусоїдальні струми.

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

Истмико-цервикальная недостатність. У жінок вроджена або придбана аномалія внутрішнього зіва (не замикається). Накладають ли-гатуру на внутрішній зів в 16-19 тижнів, на 37 тижні лігатурузнімають.

Спосіб Любимова-Мухамедова - шийка зашивається з боків. За Мак-Дональда лігатура між внутрішнім і зовнішнім зівом.

Obrasio cavi uteri - вискоблювання порожнини матки.

ОПГ-гестоз = пізній токсикоз буремних. Це складний нейрогумо-ральний процес, що виявляється в порушенні серцево-судинної та ендок-ріной системи (практично всіх сістм організму). Виникає під вто-рой половині вагітності, з частотою від 2-х до 18%. Такий розкид цифр пояснюється відмінностями в досліджуваному контингенті і підходом до класси-фікції.

КЛАСИФІКАЦІЯ.

1. Водянка. М.б. чистою і сочетонной.

2. Нефропатія

3. Прееклампсия

4. Еклампсія.

Чистий форма виникає у практично здорових жінок. Поєднана форма - при наявності патології серцево-судинної системи, нирок, са-Харні діабету і т.д. Моносімптомние форми - набряки беремних; Поліс-птомние - водянка і т.д. Іноді до моносімптомним відносять ГБ.

КЛІНІКА

ОЗУ-Набряки, Протеинурия, Гіпертензія.

Розрізняють 3 ступеня набряків:

1 -- тільки ноги; 2 - ноги, живіт, крижі; 3 - общійотек (анасарка).

Нефроатія:

| 1а | до 150/90 | до 1 г/л | 1й ступеня |

| 2я | до 170/100 | 1-3 р/л | 2й Стеєн |

В інших випадках орієнтуються на провідні симптоми.

+---------- -------------------------------------------------- --+

| АТ систолічний + 2АД діастолічним |

| Середня АД = ---------------------- ----------------- |

| 3 |

| в нормі близько 100 мм рт ст. |

+----------------------------------------- ---------------------+

Прееклампсия: З'являється, якщо не проводиться госпіталізація, на раз-особистих терміни ОЗУ. Це та ж нефропаія, але з приєднанням головного болю, погіршенням зору, появою болю в епігасральной області (мо-жет супроводжувався блювотою). Морфологічно це набряк мозку і сітківкиочі, дрібні кро-воізліянія про слизової шлунка. Якщо зробити промивання шлунка, то ли-во узгодить судорожну фазу.

Еклампсія - Сударожний припадок. Характерний опістотонус, клонікотоні-етичні судоми, кома. Різке підвищення артеріального тиску може призвести до кровоізлія-нію в головний мозок.

Перехід в прееклампсию можливий на будь-якій стадії нефропатії.

Враховується збільшення маси тіла та її швидкість, добовий діурез, су-точну втрату білка з сечею, стан очного дна.

Претоксікоз - стан, клінічно не виявляється, але виявляється спеціальними методами дослідження: тромбоцитопенія, Імунологічні зрушення, дослідження антиоксидантів крові.

До груп ризику по ОПГ-гестозу відносяться:

- руді і блондинки,

- возростом первісток до 18 лети після 30 років.

- професія (високий розвиток інтелекту, також ризик підвищується в групах з дуже низьким інтелектуальним розвитком) вчителі, лікарі, ін-жінерно-технічні працівники.

- шкідливі виробництва,

- спадковість (наявність ОЗУ у матерів),

- передчасні вагітність і пологи,

- вагітність поза шлюбом і стрес під час вагітності.

- захворювання нирок, ГБ, цукровий діабет, ожиріння, анемія.

- гінекологічні захворювання: хронічний аднексит.

Деякі автори відзначають зв'язок з багатоводдя, великим плодом (посилений-ве зростання матки); імунними конфліктами, порою року.

Існує кілька гіпотез етілогіі ОЗУ: інфекція, інтоксикація, ниркова недостатність, нервізм, імунна теорія. Найсучасніші подання - недостатчная інвазія трофобласта, дефіцитпростоцікліна.

Патогенез: 1.Генералзованний спазм артеріол ^ # & підвищення артеріального тиску ^ # &наруше-ня кровообігу вжізненно важливих органах.

2. Випадання фбріна в просвіт судини ^ # & порушення кровообігу вжиз-ненно важнх органах (напо минає хронічний перебіг ДВС).

3. Ціркуяторние порушення в печінці ^ # & порушення детоксикаціїбілкового обміну.

4. Ішемія кркового шару нирок ^ # & затримка Na та води.

5. Зміни в серцевому м'язі - ішемічна міокардіопатія.

6. Гипо-і діспротенемія ^ # & знижується онкотичного тиск ^ # &гіповоле-мія.

7. Метаболічний ацидоз.

8. Роздратування волюморецепторов ^ # & підвищений вирісантидіуретичного гормону (АДГ) ^ # & затримка Na та води.

9. Активізується ренін-ангіотензин-альдостеоговая система (РААС).

10. Спозм судин головного мозку ^ # & набряк.

11. Погіршення матково-плацентарного кровоплину ^ # & гіпотрофія плоду.

ДІАГНОСТИКА

Необхідно обстежити всіх вагітних до 12 тижнів. Після регулярного-ве відвідування консуьтаціі 2 рази на місяць. Вимірюється АТ на обох руках, якщо є асиметрія це небезпечна ознака. Проводиться проба з переворачваніем, асиметрія артеріального тиску більше 20 мм рт.ст. насторожує.

Після 32 тижневого терміну маса вагітної не повинна повишсітся більш

800 грам.

Питома вага сечі не повинен знижуватися. Втрата білка більше 0.5 г/лприва-дит до гіпотофіі плоду. Огляд очного дна. Б/х наналіз крові - знижений-ние альбуміновой і глобуліновой фракції насторажевает относітьно ОЗУ.

КЛІНІКА

Характерно волнооброзное протягом процесу. Жінці показані: лікув-но-охранітелний режим, повноцінне білкове харчування.

нефропатію лікують залежно від ступеня:

1й ступінь - 2неделі

2я -- -------- 10 днів

3я ---------- 2-3 дні

Якщо терапія не приносить ефекту показано переривання вагітності.

При наявності еклампсії переривання вагітності протягом доби. Якщо плід життєздатний і жінка готова до пологів можна поівесті родостимуляції або операцію кесаревого розтину.

ЛІКУВАННЯ

1. Протисудомні терапія засобами діють на ЦНС: наркоз (фторотан, закис азоту); дроперидол, седуксен 0.5% р-р 2мл, промедол - 2мл

2. Генералізований судинний спазм: клофелін, пентамін 5% р-н 1 -
1.5мл, дибазол 0.5-1% р-н до 3-6мл (відповідно), глюкоза з новокаі-ном в/в крапельно.

3. Магнезійний терапія за Бровкін: 24мл 25% розчину серокіслой Магне-зії ділять на 4 рівні порції і вводять за схемою -

(1 пор.) - 4 години - (2я) - 4 години - (3я ) - 6 годин - (4я) через 12 часовпосле введення останньої порції курс можна повторити. можна ввоіть магнезію в/в крапельно.

4. Набряки: за добу капати не більше 1200 мл різних р-рів.
Альбумін, голбулін, протеїн, суха плазма. Гемодез, реополіглюкін, трентал.

Для боротьби з метаболічним ацидозом - бікарбонат натрію.

Оцінити діурез, при необхідності - лазикс до 40 мг. Аскорбінова киць-слоти, рутин 0.02 3раза/день. Антиоксидантна терапія: віт. Е, глута-Мінов кислота, мембранні стабілізатори - ессенциале.

Перш за все необхідно з'ясувати наступні питання:

1-чи не впливає забованіена репродуктивну функцію жінки

2 -найбільш оптимальний шлях розродження

3-ведення післяпологового періоду

Фізіологічні зміни серцево-судинної системи при вагітності:

1-горизонтальне положення серця (зустрічається у 30% вагітністю-них), частіше при багатоплідної вагітності, багатоводдя.

2-з'являється стстоліческій шум: на верхівці-50% випадків на легеневої артерії-10% на аорті-33%

Ps частішає на 10-15 уд./хв.

3-епізодична екстрасистолія і дихальна аритмія

4-варикозно розширені вени

5-максимальні зміни серцево-судинної системи спостеріга-ються при терміні 28-32 тижні.

ОЦК увелічевается на 25-40% об "єм плазми збільшується на 50% кількість еритроцитів збільшується на 25%

(знижується в'язкість крові )

артеріального тиску в першій половині вагітності знижується, у другій поло-вини повертається до вихідних цифр.

Причинами перерахованих вище змін є:

1) естрогени, прогестерон, кортизол плоду;

2) підвищення активності щитовидної залози;

+3) поява плацентарного (третя) кола кровообігу.

РЕВМАТИЗМ

Зустрічається з частотою 2-6%. Має схильність до загострення, особливо в третьому триместрі вагітності та в післяпологовому періоді.

Іссдедуют титр анти-О-стрептолізин в крові, молозиві, моло-ке; визначають сіалова кислоти, імунний статус, білкові фрак-ції.

При активності ревматичного процесу знижується колічес-тво плацентарного лактогену.

Якщо активний процес виявлений до вагітності рекомендується предохра-няться від вагітності протягом 6-ти місяців .

У другій половині вагітності - аспірину по 1.0 3раза в день.В пер-

вої половині вагітності прийом аспірину викликає аномалії розвитку чи-цевого черепа.Вхожденіе в пологи на аспірин збільшує ймовірність крoвотеченія в 3-му періоді.

Для профілактики загострень ревматизму у вагітних використовують бруфен, вольтарен, пеніциліни (Біцилін-5).

Кортикостероїди сприяють розвитку сурфактанту плоду. Якщо ребе-нокрождается недоношеним (ок.32 тижнів., коли ще не функціонують його власні наднирники) ^ # & сурфактантного недостатність.

При осром і підгострий міокардиті показано переривання вагітності під прикриттям антибіотиків.

1. Вроджені вади. 2 - придбані, 3 - оперовані.

Набуті вади: При сильному вияві вади у жінки знижує-ся фертильність.

мітральний стеноз: 1-а ступінь, без активного ревматизму - бере-менность дозволена. 2я і 3я ступеня (d = <1.5 см) - вагітність про-тівопоказана.

мітральна недостатність: Аківний ревматизм і порушення кровообра-домлення - вагітність протипоказана. Комбінований порок -- - те саме.

Пролапс мітрального клапана - вагітність дозволено.

Аортальні вади у вагітних всречаются рідко. Аортальні стеноз

- питання про продол?? еніі вагітності вирішується індивідуально. АОР-тальний нелостаточность - переривання беремеості.

вродженими вадами. Вагітність можлива при відсутності легеневої ги-пертензіі. М.б. скидання зліва направо - вагітність можлива за відсутність про-наслідком виражених гемодинамічних порушень (легенева гіпертензія).

Сбрс справа наліво - вагітність портівопоказана (тетрада Фалло, син-Дром Ейзенмейера). При дефект перегородки вагітність можлива.

оперувати серце: кількість їх останнім часом зростає. Ці жінки приймають антикоагулянти. Вагітність можлива після операції коміссуротоміі, ліквідації дефекту перегородки. Після протезування клапанів і біопротезов вагітність протипоказана.

Ступені ризику ускладнень у вагітних з вадами серця:

1я ступінь. порушення кровообігу (НК) - 0; ревматизм (Р) - 0

2я ступінь НК -1; Р - 1

3я ступінь НК -2; Р - 2; аритмії.

4я ступінь. - Дистрофічні зміни в міокарді.

При 1-2-й ступеня вагітність можлива, при 3-4-ї - протипоказана.

МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ ВАГІТНОСТІ:

1. Невиношування - 7-8%. Проводять сохранітельную терапію.

2. Гіпотрофія плоду. - 40%. Поліпшення матково-плацентарного кровообра-вання (трентал, еуфілін). Насичення організму дитини ліпідами (ес-сенціале). Підвищення стійкість плода до гіпоксії (пирацетам).

3. Гестоз: при вадах серця, ГБ, захворюваннях нирок.

4. Тазове передлежання плоду.

гіпертонічну хворобу: При 1-й і 2 більш важких випадках - протипоказана.

ЛІКАРСЬКА ТАКТИКА.

За період вагітності передбачено 3 планових госпіталізації. Серед жінок несвоєчасно стали на облік у ЖК і нехтують госпіталі-

заціей смертність у 10 разів вище.

1я госпідалзація - до 12 тижнів.

2я -- - 28-32 тиж.

3я --------------- 37 тижнів.

При 1й госпіалізаціі з'ясовується можливість розвитку повноцінної бере-менност та пологів. До 12й тижня ступінь впливу вагітності на сердеч-но-сосуістую систему мінімадльно, у цей період з'ясовується ступінь рис-ка розвитку ускладнень. До 5й тижня можлива вакуум-аспірація; до 12й тижня - вискоблювання. Т.ч. вагітність можна перервати з мінімальними втратами для жінки.

2я госпіталізація - 28 тижнів - максимальне навантаження на серцево-со-судістую систему, можливі зриви. Проводиться профілактика ревматизму і кардіотонічною терапія (дигіталісу).

3я госпіталізація - 37 тижнів. - Пофілактіка ревматизму і кардіотонічес-кая терапія, підготовка до пологів.

Жінки з серцевою недостатністю очен чутливі до кровопоте-ре. Вигідно вести пологи per vias naturalis. Необхідно забезпечити підго-товки жінки до пологів. Підготувати шийку матки простагаландінамі (цер-віпост) - аспірин та інші НПЗЗ їх пригнічують. Повноцінне обезболіва-ние тому біль може спровокувати наруеніе кровообігу, кардіотоні-чна терапія. Усуореніе вторгся періоду - перенеотомія. Профілактика кровотечі в 3м і ранньому післяпологовому періоді - метілергометрін 1мл, або окситоцин 1мл в/в. Рання амніотомія - більш плавне перераспреде-ня крові.

Аномалії з