Амілоїдоз нирок

План реферату:
1) Вступ.
2) Визначення амілоїдозу і класифікація амілоїдоз.
3) Патогенез.
4) Клінічна картина.
5) Перебіг і прогноз.
6) Діагноз.
7) Лікування.

1.Вступ

Незважаючи на більш ніж столітню історію вивчення ( «сальна хвороба»
Рокітанского - 1842 р., «амілоїд» Вірхова - 1853 р.), проблема амілоїдозупродовжує привертати увагу дослідників. Це пов'язано з декількомапричинами. Перш за все, амілоїдоз до цих пір залишається поширенимзахворюванням. Якщо його частота в загальній популяції не встановлена, --наводяться лише дані про можливість ураження до 0,3% населення, тобезсумнівно з більшою визначеністю можна говорити про поширеністьамілоїдозу серед осіб, які страждають відомими, які ускладнюються амілоїдозомзахворюваннями, з тенденцією при деяких з них до почастішання (ревматоїднийартрит, пухлини різної локалізації).
Питання про те за яких захворюваннях розвивається амілоїдоз, залишається докінця нез'ясованим, хоча зазвичай, як і раніше в першу чергу називаютьтуберкульоз і ревматоїдний артрит. Можливий амілоїдоз і при хронічнихнагноєннях - остеомієліті; бронхоектатичної хвороби та інших легеневихнагноєннях; сифілісі, а також лімфогранулематозі; пухлинах паренхіми нирки,легкого; неспецифічний виразковий коліт, хвороби Крона і Уіппля; затяжномусептичному ендокардиті та інших, більш рідкісних захворюваннях (наприклад,медулярний рак щитовидної залози).

Безсумнівно, захворюваність амілоїдозом населення різних країн залежитьвід поширення названих захворювань і особливо спадкових формпатології, чим і пояснюється, наприклад, висока частота амілоїдозу нироккраїнах Середземноморського басейну (пов'язаний з частотою періодичноїхвороби - Середземноморської лихоманки; Амілоїдоз нервової системи в
Португалії (португальська НЕВРОПАТИЧНА амілоїдоз) і т.д.

2.Определеніе амілоїдозу і класифікація амілоїдоз.

2.1 амілоїдозом (амілоїдних дистрофією) називають мезенхімальнихдиспротеїнози, що супроводжується глибоким порушенням білкового обміну,появою аномального фібрилярні білка і освітою в проміжнійтканини складного речовини - амілоїду.
2.2. Класифікація амілоїдоз.

Керуючись причинними факторами можливим патогенетичниммеханізмом, розрізняють 5 форм амілоїдозу:
1) ідіопатичний (первинний), причина і механізм розвитку невідомі (не виключено, то в ряді випадків він являє собою спорадичні варіанти спадкового амілоїдозу);
2) спадковий (генетичний, сімейний), що виникає внаслідок генетичного дефекту синтезу фібрилярних білків організму
3) набутий (вторинний), який може виникати при порушенні імунологічного гомеостазу (амілоїдоз як ускладнення хронічних інфекцій, ревматичних хвороб та злоякісних пухлин або в результаті неопластичної трансформації клітин белоксінтезірующей системи (амілоїдоз при парапротеінеміческіх хронічних лімфатичних лейкозах; амілоїдоз пухлин APUD-системи - АРUD - амілоїд)
4) старечий амілоїдоз, в основі розвитку якого лежать інволютивних порушення обміну білків:
5) локальний пухлиноподібні амілоїдоз, природа якого неясна.

Ідіопатичний, спадковий, старечий і локальний пухлиноподібніамілоїдоз розглядають як нозологічних форм. Набутийамілоїдоз, що зустрічається при тих чи інших захворюваннях є ускладненнямцих захворювань, «другий хворобою» незалежно від форми амілоїдозу для ньогохарактерно витіснення спеціалізованих елементів органів і тканинамілоїдних речовиною зі зниженням, а в фіналі та втратою їх функції. УЗалежно від переважання ураження амілоїдозом тих чи інших органівнедостатність яких стає провідною, розрізняють нефропатіческій,кардіопатіческій, нейропатичний, гепатопатіческій, епінефропатіческій,змішаний і генералізований типи амілоїдозу.

3. Патогенез амілоїдозу.

В даний час конкурують наступні теорії патогенезу амілоїдозу:імунологічна, теорія клітинної локальної секреції і мутаційна.

За імунологічної теорії амілоїд розглядалося до деякогочасу, як продукт реакції антиген-антитіло. В даний час ця теоріявважається неспроможним. Доведено, що імунні комплекси в амілоїдє лише гематогенним «добавками». Разом з тим роль гуморального іклітинного імунітету можна вважати доведеною; з порушеннями вімунологічному гомеостазі можна пов'язати появу клітин пулуамілоїдобластами, здатних секретувати аномальний фібрилярний білок.
Проте, таке пояснення застосовується лише до експериментального амілоїдоз івторинному амілоїдоз у людини (виключаючи параамілоідние синдроми).
Механізм ж розвитку ідіопатичного, сімейного та старечого амілоїдозуімунними порушеннями пояснити не можна.

За теорією клітинного локального синтезу амілоїд розглядається, якпродукт секреції клітин РЕС, а амілоїдоз - як «мезенхімальних хвороба».
Це добре аргументована теорія, так як синтез білка фібрилярніамілоїду клітинами мезенхімального походження отримав переконливідокази. Вона дозволяє зрозуміти де і як утворюються білки іглікопротеїди амилоидного речовини. Однак і ця теорія не позбавленанедоліків. Вона, наприклад, не дозволяє розкрити молекулярний механізмсинтезу аномального білка клітинами РЕЗ. Будучи можливість застосувати лише до вторинногоамілоїдоз людини і експериментальному амілоїдоз, вона не пояснюємеханізм розвитку генетичного, первинного та старечого амілоїдоз.

мутаційна теорія амілоїдозу може стати універсальною в поясненніпатогенезу всіх відомих його форм, якщо уявити можливерізноманітність мутагенних факторів. При вторинному амілоїдозі мутації пов'язаніз тривалою антигенної стимуляцією. При генетичному амілоїдозі мова йдепро мутації гена, яка може відбутися в будь-якому локусі, чим і визначаютьсявідмінності у складі амілоїду у різних людей і тварин. При старечомуамілоїдозі механізми подібні, так як цей амілоїдоз розглядається, якфенокопія генетичного. Клітинні мутації при параамілоідозе і амілоїдозіпухлин обумовлені пухлинними мутагенами.

4. Клінічна картина амілоїдозу нирок.

Клінічні прояви амілоїдозу різноманітні і залежать від локалізаціїамілоїдних відкладень, ступеня їх поширеності в органах, наявностісупутніх ускладнень. Особливо, розгорнутої клінічна картинаставати при ураженні нирок - найбільш частої локалізації амілоїду.

Хоча в останні роки в якості причини смерті при амілоїдозі все частішеописується недостатність різних життєво важливих органів, особливосерцева, все-таки, поза сумнівом, що найбільш звичайна при цій хворобі смертьвід уремії. Ось чому ураження нирок при амілоїдозі по колишньомупредставляє переважний інтерес. Тепер добре відома частотаураження нирок при амілоїдозі - не тільки вторинному, а й первинному ігенетичному.

Поступове поширення амілоїдних відкладень і дедалі більшезалучення до процесу судинної стінки обумовлюють розвиток провіднихсимптомів амілоїдозу нирок - наростання і розвиток протеїнурії з типовимвиникненням НС, поступового зниження кровотоку, зменшення клубочковоїфільтрації і появи азотемії, нерідко нефрогенний гіпертонії. При цьому ввипадках вторинного амілоїдозу можуть спостерігатися прояви тогозахворювання, при якому амілоїдоз розвинувся. Тоді клінічна картинанабуває своєрідний характер, на тлі якого ознаки нефропатії,особливо що починається, можуть бути ледь помітні.

Хворих амілоїдозом турбують слабкість, відсутність апетиту, наявністьнабряків, що виникають на нижніх кінцівках, а іноді і поширених --погіршують дихання, травлення, сечовиділення.
У ряді випадків можуть з'явитися болі в попереку. Розвиток ПН,артеріальної гіпертонії, приєднання ускладнень чи загостреннязахворювання, при якому розвинувся амілоїдоз роблять скарги хворихамілоїдозом більш різноманітними. Олігурія, що зустрічається під час великихнабряків, може змінитися поліурією, звичайною для стадії ХНН, але нерідкозниження діурезу разом з набряком зберігається і в термінальний періодхвороби. Іноді виникає діарея. У деяких випадках скарги хворихвизначаються амілоїдних ураженням серця (задишка, аритмії), нервовоїсистеми (різні порушення чутливості), органів травлення
(макроглосія, синдром порушення всмоктування), описані артральгіі у хворихамілоїдозом, наприклад, у зв'язку з мієломною хворобою.

Протеинурия - найважливіший і найбільш вірогідний симптом амілоїдозу нирок
- Розвивається при всіх його формах, однак є найбільш характерною івираженою при вторинному амілоїдозі, коли вона зустрічається в 64 - 72%випадків. Протеинурия може бути виявлена в різні терміни - однаково частояк в перші 3 роки, так і після 10 років існування основногозахворювання. Як правило протеїнурія зберігається і при розвитку ХНН,включаючи її термінальну стадію. Можливо з сечею при амілоїдозі виділяєтьсяі білок SAA, відносна молекулярна маса якого не перевищує 100 000
, Особливо при НС. Цим можна пояснити однаковий (майже нормальний)рівень білка SAA в сироватці крові хворих як вторинною, так і первиннимамілоїдозом.

Тривала втрата білка нирками, а також ряд інших факторів (посилення розпаду білка в організмі, зменшення поглинання, а іноді йпосилення виведення білка через шлунково-кишкового тракту) призводять до розвитку гіпопротеїнемії згіпоальбумінемії і пов'язаного з ними набрякового синдрому. Поєднаннямасивної протеїнурії з вираженими набряками - характерний клінічнийознака амілоїдозу нирок. Одночасно з гіпопротеїнемією, а іноді йвипереджаючи її розвивається диспротеінемія. Характер її може залежати відособливостей того захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз, але і сам пособі амілоїдоз, як правило, супроводжується помітним, хоча і не єспецифічним, зміною ставлення білків плазми. Зазвичай має місцезбільшення фракції? 2 - і?-глобулінів сироватки, причому гіпер-? --глобулінемія в деяких випадках може служити диференційно -діагностичною ознакою. Можна виявити підвищення глікопротеїнів в? 1 - і?-Фракціях з одночасним зниженням глікопротеїдів в альбуміну.

Одночасно з вираженою диспротеінемія, як її прояв убільшості хворих спостерігається підвищення ШОЕ і змінені осадові проби.

Досить частим ознакою вираженого амілоїдозу є гіперліпідемія.
Підвищення вмісту холестерину з порушенням співвідношення ліпопротеїдів ізбільшенням b-ліпопротеїдів, тригліцеридів крові може бути вельмизначним, хоча і не настільки високого ступеня, як при хронічному нефритінефротичного типу, особливо у дітей. Гіперхолестеринемія зазвичайзберігається у виснажених хворих так само як у уремічний стадії разом звисокої протеинурией і набряками. Таке поєднання масивної протеїнурії,гіпопротеїнемії з гіпоальбумінемії, гіперхолестеринемії і набряків,складові класичний нефротичний синдром, є вельмихарактерним для амілоїдозу нирок і добре відомо клініцистам. НСрозвивається в середньому у 60% хворих амілоїдозом нирок.
НС, обумовлений амілоїдозом, може протікати з усіма своїмикласичними симптомами або без набряків, в поєднанні з артеріальноюгіпертонією та ознаками ураження печінки, селезінки, надниркових залоз,шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози. Найбільш характернопоступовий розвиток НС слідом за нерідко досить тривалою стадієюпомірної протеїнурії на відміну від хронічного ГН, при якому НС частовиникає вже на початку хвороби і надалі рецидивує. Правда, удеяких хворих амілоїдозом появу цього синдрому, спровокованеінтеркурентних інфекцією, охолодженням, травмою, лікарськимивпливами, вакцинацією або загостренням основного захворювання можетакож здаватися раптовим. При цьому набряки і виражена протеїнурія, якщопопередня стадія амілоїдозу не була вчасно виявлена, можуть бутипомилково розцінені, як ознака гострого або загострення хронічногонефриту Виникнення НС, як і при інших нефропатіях безсумнівно,свідчить про тяжкість ураження нирок. Його протягом при амілоїдвідрізняється впертістю, рано з'являється резистентністю набряків до різнихсечогінних засобів. Спонтанні ремісії, хоча й описані, по зустрічаютьсярідко. Крім протеїнурії, виявляється ряд інших змін сечі,що складають так званий сечовий синдром. Щоправда, вони менш значніі в порівнянні з іншими нефропатії, як правило, мало виражені, але всеж класичне визначення осаду сечі при амілоїдозі як "мертвого"правомірно не завжди. Зазвичай відповідно до ступеня протеїнуріївиявляються гіалінові і рідше зернисті циліндри, що не володіютьосновними властивостями амілоїду - метахромазії з кристалічним фіолетовим,Дихроїзм, але дають різко позитивну ШІK-реакцію. Порівняно часто
(за даними Е. М. Тареева, в 11,5% випадків виявляються стійкамікрогематурія, іноді макрогематурія, яка, як завжди, змушуєпроводити додаткове дослідження для виключення пухлинного процесу.
Лейкоцитурия зустрічається нерідко і без супутнього пієлонефриту Приамілоїдозі можна виявити ліпідурію з наявністю двоякопреломляющіхкристалів в осаді сечі. Останнім часом з'явилися повідомлення про наявність всечі хворих амілоїдозом амілоїдних фібрил, що, однак, вимагаєподальшого уточнення. Поразка канальцевого апарату нирок при амілоїдозівивчено недостатньо, проте відкладення амілоїду у мозковій. шарі можепризвести до поліурії та резистентності до вазопресину утруднення реабсорбціїводи у збірних трубках, канальцевому ацидозу, не такий, що піддаєтьсякорекції бікарбонатом.
При амілоїдозі порушення функції нирок не завжди відображає ступіньгістологічної завантаженості їх амілоїд: так, за наявності НС,безсумнівно свідчить про значні відкладеннях амілоїда,екскреторна функція нирок може бути збереженою. Зазвичай клінічно ниркованедостатність при амілоїдозі не відрізняється від ХНН іншої етіології --повільно розвивається азотемія з усіма відомими її симптомами, аленерідко в поєднанні з великою протеинурией (навіть з НС) і відсутністюнефрогенний гіпертонії. Швидке (або раптове) падіння клубочковоїфільтрації при амілоїдозі може бути пов'язано з тромбозом ниркових вен, чомуіноді сприяє різке зневоднення внаслідок безконтрольногозастосування сечогінних.
Клінічні прояви ураження нирок при спадкових формах амілоїдозубагато в чому нагадують нефропатію при вторинному амілоїдозі, але зазвичайпоєднуються з низкою екстраренальних ознак (симптоми періодичноїхвороби, гіпертонічний синдром, різні алергічні прояви).
До останнього часу залучення до процесу нирок при первинному амілоїд?? зене вважалося характерним, тому що звичайно увагу клініцистів при цьомузахворюванні насамперед привернуло ураження інших органів і систем
(серце, нервова система, шлунково-кишковий тракт). Дійсно припервинному амілоїдозі, за винятком локального, завжди єгенералізований процес, але нерідко з переважною патологією того чиіншого органу, системи, що й спонукало деяких морфологів і клініцистів довиділенню кардіопатіческого, нейропатичний, нефропатіческого та іншихваріантів. Так як клініка ураження нирок при цьому може виникнути лишена певному етапі хвороби, діагноз первинного амілоїдозу, аотже, і можливість амілоїдних нефропатії, повинні обговорюватися підвсіх випадках, коли поліморфізм клінічної картини, частіше тривалий, рідшешвидке, але завжди прогресуючий перебіг хвороби з драматичним фіналомне можуть бути пояснені наявністю будь-якого іншого захворювання. Зі старихкритеріїв, запропонованих Lubarsch, витримали випробування часом лишесхильність до утворення вузлових відкладень і відсутність попередньогозахворювання., здатного пояснити наявні патологічні прояви.
Частота захворювання серед чоловіків і жінок при первинному амілоїдозіоднакова. Вік коливається від 17 до 60 років, а тривалість хвороби - відкількох місяців до 23 років. Строки початку захворювання важко встановити,тому що перші клінічні прояви не відповідають початку відкладенняамілоїду. Наприклад, при біопсії ясна амілоїд виявлявся без всякихознак хвороби. Початкові ж симптоми захворювання різноманітні. Нерідкоце тривало існуючий моносімптом (екстрасистолія та інші порушенняритму і т.д.), потім приєднуються інші ознаки, не завжди пов'язаніз початковими змінами. Поступово залучаються різні органи --строкатість симптомів наростає. Загальні прояви (стомлюваність, слабкість,схуднення) виникають пізно і вже при розгорнутій картині хвороби. Більшеніж у чверті хворих уражається шкіра. Особливо типові параорбітальниеподкон'юнктівальние крововиливи, петехії, що виникають при найменшомунапрузі. У ряді випадків спостерігаються щільні набряки на пальцях рук абобільш поширені, надалі з атрофією м'яких тканин, щосимулює склеродермія, а при болісної набряклості, скутості суглобів
- Ревматоїдний артрит. Нерідко зустрічаються ущільнення і болючість м'язів,їх атрофія, що є результатом поразки як самих м'язів так іпериферичних нервів (полірадікулярний, полінейропатіческійсимптомокомплекс і т. д.). Можливі порушення і з боку вегетативноїнервової системи, які проявляються слабкістю сфінктерів, ранньої імпотенції іт. д., а також різними психічними відкладеннями при субарахноїдальномувідкладення амілоїду.
Ураження серцево-судинної системи спостерігається у всіх хворих. Упроцес можуть залучатися судини будь-якого калібру, як артеріальні, так івенозні. Патологія серця характеризується великою кількістю неспецифічнихознак: задишка, серцебиття, болі в грудях, зміна кордонів і тонів,аритмії, симптомокомплекс того чи іншого вади серця чи інфарктуміокарда, перикардиту і т. д. ЕКГ-картина також різноманітна інеспецифічна. Важливо підкреслити, що ураження серця типово дляпервинного генералізованого амілоїдозу (ПГА) і нерідко серцеванедостатність є безпосередньою причиною смерті. У всіх випадкахколи генез серцевої недостатності, резистентної до терапії, не зрозуміле,слід думати про амілоїдозі серця, особливо у осіб похилого віку.

Поразка легень наголошується у половини хворих і виявляється задишкою,кровохарканням, геморагічними інфарктами, рецидивуючими пневмоніями,легеневої недостатністю, розвитком картини фіброзірующего альвеоліту іальвеолярно капілярного блоку. Поєднання легеневої та серцевоїнедостатності утяжеляет картину захворювання і ускладнює оцінку легеневоїпатології, однак прогресуюча задишка, рецидивуюча пневмонія поряд зіншими клінічними ознаками дозволяють запідозрити амілоїдоз легенів.

Більш ніж у половини хворих є зміни з боку шлунково-кишкового тракту: болить вживоті, запори, що змінюються проносами, метеоризм, блювота, нудота, атоніякишечника та шлунка амілоїдні виразки з розвитком перитоніту і т. п.
Особливо типова макроглосія з тріщинами і пролежнями, довжина мови можедосягати при цьому 15 см. і більше. Збільшення мови може вести додизартрії, слинотеча, дисфагії і навіть повної неможливості пережовуватиі ковтати їжу. Представляє інтерес, що амілоїд в мові незустрічається при вторинних амілоїдозу і генетичних його формах.

Поразка органів РЕЗ зустрічається також у половини хворих. Вираженезбільшення лімфатичних вузлів звичайно служить підстава для підозри налімфогранулематоз, саркоїдоз, туберкульоз, однак варто враховувати іймовірність амилоидного генезу збільшення останніх. Залучення до процесупечінки і селезінки характеризується збільшенням і ущільненням органів приневеликий хворобливості і відносній збереження функцій.
Казуїстичними випадками є наявність портальної гіпертензії тапечінкової недостатності.

Ураження надниркових залоз можна запідозрити, якщо збережеться гіпотонії іадинамії. Гіпертонія украй рідка можливо тому, що ураження нирок увідміну від вторинного амілоїдозу зустрічається рідше (близько 40%) і меншевиражено.

У 10% хворих нефропатія «відкривала» хвороба, частіше невеликийпротеинурией.

Поява протеїнурії при первинному амілоїдозі, природно, не завждизбігається з початком хвороби, при цьому Протеінуріческая стадія можетривати від 2 міс. до 16 років, коли настає смерть хворих віднедостатності різних органів (в першу чергу серця) або спостерігаєтьсяперехід в нефротичний стадію, що іноді може статися гостро. Загальнатривалість НС в середньому становить близько 2 років.

Ураження нирок при первинному амілоїдозі нерідко супроводжується наявністюв сечі білка Бенс-Джонса.

Відомо, що протеїнурія Бенс-Джонса виявлена у 48% хворих на первиннийамілоїдозом. Хоча нерідко вона була переміжною, слабко, тесттермопреціпітаціі був позитивний у всіх, крім 1 хворого. Дослідженнякрові та сечі методом електрофорезу в агарі, іммуноелектрофореза ззастосуванням антисироваток до легких ланцюгів, виявило малопомітний М-градієнт в
?-зоні в крові лише у 3 хворих, з них у одного у сечі з ідентифікацієюбілка Бенс-Джонса типу?. В інших випадках виявити моноклональніімуноглобуліни не вдалося, це свідчить, що парапротеїнів не можутьвпливати на рівень протеїнурії.

Ниркова недостатність при первинному амілоїдозі рідше визначаєпрогноз, може бути, ще й тому, що тяжкість ураження клубочків меншевиражена, ніж при вторинному амілоїдозі.

Лабораторні показники при первинному амілоїдозі неспецифічні:гіпохромна анемія в термінальній стадії хвороби, нейтрофільний лейкоцитозпри запаленні або інфекції, підвищення ШОЕ при білкових зрушення і т. д.
Таким чином, лабораторні зрушення нерідко обумовлені приєдналасяускладненням. Всі імунні показники як клітинного, так і гуморальногоімунітету знижені. Особливий інтерес представляє випадок зі зміною кровіза типом моноклональній гаммапатіі. Ці ознаки дозволяють припускатиреактивну гіперплазію імунокомпетентних системи без тенденції доагресивного росту. Не можна виключити можливості участі іммуноклеточнихклонів у патогенезі первинного амілоїдозу, що підтверджується більш частим,ніж при вторинному амілоїдозі, виявленням в сечі і крові білка Бенс-Джонсаі плазматизація кісткового мозку.
Таким чином, ураження нирок при різних варіантах амілоїдозу вираженопо-різному, але клінічні прояви його багато в чому збігаються
(протеінуріческая, нефротичний, уремічна стадії хвороби).
Серед інших проявів амілоїдозу слід зазначити порушення з бокусерцево-судинної системи, перш за все у вигляді змін артеріальноготиску. Зазвичай гіпертонію вважають невластивою амілоїдоз на відміну відінших уражень нирок, але все-таки вона описується у таких хворих. Задумку Є. М. Тареева (1958), у хворих з поширеним амілоїдозомгіпертонія не є великою рідкістю, що, очевидно, цілком суміснийз наявним уявленням про типовість для амілоїдозу гіпотонічногостану внаслідок ураження надниркових залоз. Артеріальна гіпертоніязустрічається у 12-20% хворих амілоїдозом, але деякі дослідникизнаходили артеріальну гіпертонію у 50% хворих. Цей синдром частіше виникаєв кінцевій стадії хвороби як прояв дифузного ураження нирок, алеможе бути і на початку її, так само як у поєднанні з НС. Серед що знаходилисяпід наглядом 97 хворих у 15% артеріальна гіпертонія виявлена ще допояви ХНН. Патогенез гіпертонії при амілоїдозі вивчений не до кінця і,можливо, пов'язаний більшою мірою із змінами внутрішньониркового кровотокучерез ураження артеріол, ніж з гіпертрофією ПІВДНЯ. Зазвичай артеріальнагіпертонія стабільна, частіше невисока, хоча може бути і злоякісної;рідкісні, але можливі важкі гіпертонічний криз.
Тривале існування артеріальної гіпертонії призводить до поразкилівого серця з розвитком серцевої недостатності. При амілоїдозіможливі також колапси в результаті приєднання, інфекційних татромботичних ускладнень або ураження надниркових залоз. Однак вираженакартина хронічної ниркової недостатності в зв'язку з їх амілоїдозом звичайно не виявляється.
Загалом з боку серця при вторинному амілоїдозі, як правило, хоча і незнаходять клінічних змін, обов'язкових при деяких формах первинногоі спадкового амілоїдозу, про їх можливості слід думати, якщо на ЕКГвиникають ознаки порушення збудливості, але особливо провідності, атакож різні варіанти аритмій.
Порушення з боку шлунково-кишкового тракту можливі в початковій стадіїамілоїдозу у вигляді невеликих неприємних відчуттів через здуття живота,зниження апетиту. Значно погіршує стан хворих виникненняпроносу, що приводить до подальшого зниження харчування, змін у водному іелектролітному балансі, хоча іноді приєднання тривалої діареї помітнозменшує набряки.
Діарея нерідко виникає при більш низьких цифрах креатиніну, ніж при іншихнефропатіях: цьому можуть сприяти «malabsorbtion-синдром», набрякслизової оболонки, дисбактеріоз. Показником ураження капілярівкишечнику є підвищений виведення альбуміну, міченого I131. За нашимиданими, ураження шлунково-кишкового тракту займає друге місце післяураження нирок.
Дуже характерно залучення до процесу печінки, селезінки і лімфатичнихвузлів. Накопичення амілоїду в цих органах зазвичай істотно не порушуєїх основних функцій, якщо не вважати часто виявляється підвищення ЩФкрові при амілоїдозі печінки. Клінічно досить часто (у 2/з випадків)виявляється рівномірне збільшення печінки, рідше - селезінки. Ці организвичайно щільної консистенції, болючі при пальпації. Правда, гепато-іспленомегалія можуть бути пов'язані також з особливостями перебігу тихзахворювань, при яких амілоїдоз розвинувся (наприклад, ревматоїднийартрит), або з його ускладненнями (септичний процес, судинний тромбоз,серцева недостатність).
Ураження підшлункової залози клінічно виявляється мало, хоча можливовиникнення латентно поточного цукрового діабету (іноді у таких хворихможна виявити минущу невелику глюкозурія), так само як змінактивності деяких панкреатичних ферментів (трипсин тощо).
Неврологічна симптоматика, властива окремих формах спадковогоі первинного амілоїдозу, при вторинному амілоїдозі може з'явитися втермінальної (уремічний) стадії хвороби.
Серед інших змін, що виявляються при амілоїдозі, слід назватигіперфібріногенемію, можливість гіперкоагуляції, лейкоцитоз крові, анемію
(найчастіше у зв'язку з розвитком ниркової недостатності, але іноді і без неї абояк прояв захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз), костномозговойплазмоцітоз, підвищення рівня гексозамінов до зниження кальцію крові,розвиток синдрому нефрогенний нецукрового діабету у зв'язку з поразкоюмедулярної шару нирок. Нарешті, рентгенологічно іноді виявляютьзбільшення нирок, не завжди змінюються в міру розвитку нефросклероз їхзменшенням.
Таким чином, клінічна картина амілоїдозу нирок багата симптомами, іце пов'язано, з одного боку, з можливістю різноманітних проявів тихзахворювань, при яких розвивається вторинний амілоїдоз, з іншого - зособливостями самого ураження нирок, перш за все з виникненнямнефротичного, сечового, гіпертонічного, азотеміческого синдромів.
Певне значення мають і екстраренальние прояви, що грають більшважливу роль при первинне і спадкових формах амілоїдозу, колиураження нирок може бути виражений менше.

5. Перебіг і прогноз

Зазвичай перші ознаки амілоїдозу з'являються через кілька місяців, ачасто і років після виникнення захворювання, при якому амілоїдозрозвивається. Якщо ж врахувати, що виявлення початкових симптомів амілоїдозувельми скрутно, конкретизувати цей термін дуже важко. Так,деякі автори, що середній строк між туберкульозом та подальшимдіагнозом амілоїдозу складав 21-22 роки. D. Black (1967) описуєпоява амілоїдозу навіть через 37 років після остеомієліту стегна. За певних
«Стресорні» умовах (великі оперативні втручання, значнікрововтрати, шокові стани приєднання інфекційних ускладнень,вакцинації, лікарська непереносимість і т. д.) можливе більш швидкевиникнення амілоїдозу нирок і його бурхливий, іноді блискавичнепрогресування.
Особливості перебігу амілоїдозу, його тривалість і прогноз залежать відбагатьох чинників: це характер захворювання, при якому розвинувся амілоїдоз,ускладнення, пов'язані з основною хворобою або з амілоїдозом, характертерапевтичних заходів, спрямованих на лікування основного захворюванняабо НС (зокрема, використання КС і інших біологічно активнихкоштів).
Безумовно, наявність поширеного лімфогранулематозу, неоперабельнийпухлини або мієломи визначають злоякісність течії і фатальний кінецьамілоїдозу вже через кілька тижнів після виникнення протеїнурії. Занашими даними, при безперервному рецидивуванні хронічних нагноєнь раннястадія і загальна тривалість амілоїдозу скорочуються відповідно до
1,5 і 3-10 років. У той же час при більш сприятливому перебігу основноїхвороби на тлі антибактеріальної та хірургічного лікування першихпрояви амілоїдозу можуть виникнути через 10-20 років; значно пізнішерозвивається ниркова недостатність. Спостереження нашої клінікисвідчать і про що прискорює протягом амілоїдозу дії КС. Наприклад,серед тих хворих на ревматоїдний артрит, які з приводу основногозахворювання отримували преднізолон, протеїнурія виникала або наприкінці курсулікування, або незабаром після його закінчення, а також амілоїдоз швидко прогресувавпри повторенні цього лікування. У 3 з 12 осіб, які страждають періодичноїхворобою з амілоїдозом, невдовзі після призначення КС з'явилися ознакиниркової недостатності.
Зазвичай виділяють, хоча досить умовно, кілька стадій у розвиткуамілоїдозу нирок: латентну (безсимптомну), альбумінуріческую, набряклу ітермінальну, протеінуріческую, набряково-гіпотонічній і азотеміческую. Проіснування прихованої (бессимптомной) стадії повідомляє Б. М. Ковалів (1970).
Ймовірно,існує стадія амілоїдозу, коли клінічні ознаки відсутні, але,на думку Є. М. Тареева (1958), найбільш типова для амілоїдозу змінараннього, безотечного періоду з помірною протеинурией набряклою стадією,що переходить у кахексіческій або уремічний період. Таким чином, в загальнихрисах амілоїдоз повторює класичну еволюцію хвороби Брайта.
У всякому випадку, одним з перших клінічних симптомів уловлюванихамілоїдозу нирок є протеїнурія, яка в цей ранній період хворобиможе епізодично зменшуватися або посилюватися, особливо при загостренніосновного захворювання. Але зазвичай вона досить скоро приймає постійний ідосить виражений характер. У протеінуріческой стадії амілоїдозу можнавизначити періоди селективної (виведення альбумінів і низькомолекулярнихглобулінів) і неселективним (виведення крупномолекуля?? них глобулінів)протеїнурії.
Протеінуріческая стадія переходить в нефротичний, для якої характернорозвиток основних описаних раніше ознак НС - приблизно у половинихворих цей синдром, за нашими даними, з'являється в перші 3 рокиіснування протеїнурії, при цьому у багатьох вже протягом першого року,
Нарешті, виникає стадія ХНН, яка, як і попередня, може розвинутисядосить швидко. Цій стадії властиві всі основні риси порушенняконцентраційної і азотовиделітельной функцій нирок, зниження відносноїщільності сечі та клубочкової фільтрації, затримка виведення креатиніну іінших азотистих шлаків і т.ін. У ряді випадків азотемія значновипереджає порушення концентраційної здатності нирок і може поєднуватися знабряковим синдромом. У деяких хворих азотемія з'являється в дуже раннітерміни амілоїдозу, що дає підставу ряду авторів виділяти первиннуазотеміческую форму хвороби. Подальше прогресування амілоїдозуобумовлює виникнення уремії з усіма властивими їй симптомами.
Таким чином, класичному течією амілоїдозу нирок властивопоступове посилення протеїнурії з розвитком НС та хронічної ниркової недостатності, що роблять прогноззахворювання серйозним. Виникнення цих проявів, як і артеріальноїгіпертонії, може бути раптовим, іноді спровокованим різнимидодатковими факторами, що в ряді випадків зумовлює хвилеподібнийперебіг хвороби.

6. Діагноз

Клінічна картина амілоїдозу нирок неспецифічна. Безумовно,виражена протеїнурія, особливо поєднується з артеріальною гіпертонією таознаками ниркової недостатності, свідчить про істотнезалученні в процес нирок. Але кожен з цих синдромів або їх поєднанняможуть бути при інших нефропатіях. Виявлення ж амілоїдозу, особливо принаявності НС і навіть ниркової недостатності, обумовлює відповіднутерапію. Є важливим також розпізнавання більш ранніх стадій цьогопроцесу, коли увага лікаря і хворого нерідко зосереджена на основномузахворюванні ревматоїдному артриті, періодичної хвороби, лімфогранулематозіта ін Тільки виникнення значної протеїнурії і набрякового синдромузмушує. цих випадках запідозрити розвиток амілоїдозу.
Поява і прогресування протеїнурії, тим більше виникнення НС абониркової недостатності при наявності клінічних або анамнестичнихознак захворювання, при якому може розвитися амілоїдоз, маєпершорядне значення для діагностики. Але амілоїдоз слід виключити іза відсутності явних вказівок на таке захворювання, особливо коли сутністьнефропатії залишається неясною або є стійка важка серцеванедостатність, синдром недостатності всмоктування, полінейропатія,які важко пояснити іншими причинами. В усякому разі, за наявності
НС у дорослих необхідно думати про амілоїдозі відразу ж слідом за ГН.
Серед особливостей НС, що дозволяють разом з іншими ознаками запідозритиамілоїдоз, можна відзначити вираженість диспротеінемія