Хвороби ободової кишки

ТЕМА: ЗАХВОРЮВАННЯ ободової кишки

ободової кишки - частину товстого кишечника довжиною 1-2 м, діаметром 4-6 см,що має у своєму складі висхідну частину colon ascendens, поперечну, colontransversum, спадну, colon deccendens, сигмовидну, colon sigmoideum.
Висхідна ободова кишка розташована мезоперітонеально, але іноді покритаочеревиною з усіх сторін (інтраперітонеально) Висхідна ободова кишка вправому підребер'ї утворює вигин (печінковий) і переходить в поперечнуободочну кишку довжиною 50-60 см. Поперечна ободова кишка вкрита з усіхсторін очеревиною, має довгу брижі. У лівому підребер'ї утворює лівий
(селезінковий кут) і продовжується в спадну ободочну кишку, частішерозташовану мезоперітонеально, рідше - інтраперітонеально.Сігмовіднаякишка, яка є продовженням низхідній ободової кишки також розташованаінтраперітонеально.
Кровопостачання ободової кишки:
Правою половини:

- a. Ileocolica

- a. Colica dextra

- a. Colica media
Лівою половини:

- a. colica sinistra

- aa. sigmoidea
Відтік венозної крові - за системою однойменних артерій в систему ворітноївени.
Лімфовідтікання - через лімфатичні судини і вузли, що лежать по ходу артерій івен.
Іннервація - втві чревного, верхнього та нижнього брижових сплетінь.
Функції товстого кишечнику.
1. Метаболічна - участь у синтезі вітамінів груп В і К за допомогою мікрофлори; регуляція водно-сольового обміну;
1. екскреторна - виведення через стінку нерозчинних компонентів
(кальцію, важкі метали).
2. Формування кишкової мікрофлори, що бере участь в переварюванні клітковини та освіті харчових волокон необхідних для регулювання діяльності товстої кишки.

Всі захворювання ободової кишки можна розділити на 3 групи:
1. Спадкові та вроджені заболеванія'
2. Придбані захворювання
І за особливостями патологічно змін:
1. Запального генезу
2. Незапального генезу.

Аномалії та недоліки розвитку ободової кишки
1.Дістопіі
Виникають при порушеннях ембріогенезу, внаслідок чого вся товста кишкавиявляється розташованої праворуч або ліворуч.
2.Удвоеніе ділянки товстої кишки.
3.Стенози і атрезії сигмовидній кишки
Можуть бути поодинокими і множественнимі.Проявляются незабаром після народженнядитини симптомами непрохідності кишечника і вимагають хірургічноговтручання.
Хвороба Гіршпрунга
Спадкова патологія, основними клінічними проявами якоїє запором і здуттям жівота.Прічіна--недорозвинення (гіпогангліоз) абоповна відсутність (агангліоз) гангліонарних клітин міжм'язової (ауербахова) іпідслизового (мейснерова) сплетенія.Агангліонарная зона найчастіше (80-90%випадків) локалізується в прямій кишці (у дорослих), на більшому або меншому запротяжності ділянці сигмовидній кишки або на іншій ділянці ободової (удітей). Ділянка кишки, позбавлений гангліїв, знаходиться в стані спастичногоскорочення, в результаті чого вище розташовані ділянки кишечникагіпертрофіруются.Какое-то час, що визначається величиною агангліонарнойзони, віком хворого, супутньої патології, процескомпенсовано, однак в подальшому порушення пасажу кишкового вмістулежить в основі клінічних проявів хвороби Гіршпрунга --запори, болі, здуття жівота.Запори носять впертий характер і з'являються змоменту народження дитини або в ранньому дитячому возрасте.Длітельность запорів-
-від декількох днів до декількох месяцев.Вздутіе кишечника, що супроводжуєвтікачів, а доповнює клінічної симптоматики не січезает навіть післяочисної клізми, до якої хворі, як правило вдаються самостійноі часто. Іноді запор змінюється поносом (парадоксальний пронос), триваючимкілька днів і призводить до виснаження хворого.
Дані об'єктивних методів дослідження.
1. Збільшення живота, метеоризм.
2. Пальпуються щільні петлі кишечника.
3. Per rectum: підвищення тонусу анального сфінктера, порожній ampula recti.
4. Ректороманоскопія: спазм прямої кишки, після якого йде ділянку розширення, заповнений каловими масами.
5. Ірігоскопія: зони звужень.
+6. Рентгеноконтрастні методи в т.ч. пасаж барію сульфату - виявляє порушення (уповільнення) пасажу барієвої суспензії.
Для верифікації діагнозу іноді має сенс провести рансанальную біопсіюпрямої кишки у взрослих.Еслі при гістологічному дослідженні біоптатувиявляється агангліоз, підвищення холінестеразной активностіпарасимпатичних гангліїв, то це свідчить про хворобу Гіршпрунга.
О с л о ж н е н н я
-о.кішечная непрохідність
-перфорація кишечнику
-кровотеча
-ентероколіт
Л е ч е н н я
Хірургічне - видалення агангліонарной зони і декомпенсованому розширенихвідділів товстого кишечника.
Важливою умовою успішного операційного лікування є проведеннякомплексу попередніх консервативних заходів для зняття гострихзапальних явищ.
Неспецифічний виразковий коліт
Це запальне захворювання товстого кишечнику, що виявляєтьсяхронічеаскім запальним процесом, з розвитком виразково-некротичнихзмін у слизовій оболонці прямої та ободової кишки.
Поширених захворювання: 1.2 на 100000 населення.
Етіологія і патогенез:
1.Інфекціонная теорія.
2.Іммунологіческая теорія.Ее підтверджують дані про наявність у хворих знеспецифічним виразковий коліт специфічні антитіла до слизовоїоболонці товстої кішкі.Ісключеніе з їжі високоаллергенних продуктів частопризводить до поліпшення сотоянии больного.Заболеваніе пов'язано зсенсибілізацією організму (харчові алергени, інтеркурентнаяінфекція, кишкова мікрофлора), ураження нервового апаратукишки, аліментарна недостатність.
Класифікація:
1. За поширеністю:

1.1.Тотальное

1.2.Сегментарное
2. По клінічній картині:

2.1.Острая форма.

Зустрічається у 10% хворих. Відзначається пронос до 40 разів на добу з виділенням крові, слизу, іноді гноя.сільние болі по всьому животі , тенезми, рвота.Страдает загальний стан больного.Жівот роздутий, хворобливість при пальпації вздовж товстої кішкі.Прі ректороманоскопії визначається набряклість і кровоточивість слизової оболонки товстої кишки, в просвіті кишки - слиз, гній, кров.

Можливо виникнення ускладнень: масивного кровотечі, перфорації товстої кишки, токсичної дилятации з перфорацією кишки і розвитком перітоніта.Летальность при гострій формі - 20%

2.2.Хроніческая рецидивуюча форма.

Зустрічається у 50 % больних.Характерізуется зміною періодів загострень і реміссій.Обостреніе частіше спровоковано похибками в дієті, застосуванням антибіотиків, проносних.

2.3.Хроніческая безперервна форма.

Характеризується тим, що після непомітного виникнення захворювання хвороба повільно, але постійно прогрессірует.Такая форма зустрічається у

35-40% хворих.
До загальних ознак, які супроводжують неспецифічний виразковий коліт, відносятьсяанемія, жирова дистрофія печінки, порушення водно-електролітногобалланса, порушення водно-електролітного балансу.
Лікування
Консервативне (див. таблицю 1)
Оперативне.
Показання до оперативного лікування - безперервний перебіг захворювання, некупируются консервативними заходами, розвиток раку. При токсичноїдилятации товстої кишки виконують ілео-або колостомію.В іншихситуаціях вдаються до резекції ураженого відділу кишки, колектомія, абоколопроктектоміі, яка завершується накладенням ілеостоми.
Дивертикули і дивертикулез товстої кишки
Захворювання, що характеризуються виникненням мішкоподібні випинань встінці кішкі.Еслі таких до 3-х - дивертикули товстої кішкі.Еслі більше 3-х
- дивертикулез. Дивертикуліт є запальний процес дивертикула.
Дивертикулез частіше врожденний.Пріобретенние дивертикули виникають увнаслідок випинання слизової оболонки через дефекти в мишечной.Оні частішелокалізуються у місця входження в стінку кишечника судин, тобто з брижовихсторони.Прічінамі, які сприяють виникненню дивертикулів єзапальні процеси в кишці, послабляють її стінку і підвищеннявнутрішньочеревного тиску (при запорах).
Застоюється в просвіті дивертикула кал викликає запальний процес іклінічну симптоматику дивертикула.
Захворювання частіше вражає людей старших 40 років.
Клінічні прояви дивертикула отсутствуют.Оні з'являються тільки приприєднання запального процесу, т.е.дівертікуліта.Проявляется вона вболі внизу живота, нестійким стільцем, зниженням апетиту, нудотою, інодірвотой.Прі перфорації в заочеревинній клітковину розвивається її флегмона.Пріперфорації в клітковину межу листків брижі розвивається параколітіческійабсцесс.Есть ймовірність перфорації черевну порожнину з виникненнямперітоніта.К ускладнень дівертікуліта відносять такожкровотеча, непрохідність кишечника, малігнізація.
Лікування складається з консервативних заходів, спрямованих назменшення запальних явищ слизової оболонки товстого кишечнику, післяпроведення якої поодинокі дивертикули видаляються при наявності ускладненьшляхом вивертання дивертикула в просвіт кішкіПрі дівертіуклезе видаляютьуражену ділянку кішкі.Целесообразно поєднання цих операцій з міотоміейободової кишки, що веде до зниження внутрікішечного тиску.
Поліпи і поліпоз ободової кишки
Поліпи відносять до доброкічественним новоутворень, що походить ізепітелію, однак вони схильні до малігнізаціі.Поліпи можуть бути поодинокими імножественнимі.Обично їх діаметр становить 0.5-2 см але можливіколебанія.Поліпи можуть мати ніжку і звисати в просвіт кишки, рідшерозташовуються на широкому основаніі.Виделяют наступні види поліпів:

1. Ювенільні поліпи.Преімущественно зустрічаються у детей.Чаще уражається слизова оболонка прямої кішкі.Поліпи мають вигляд виноградного грона, поверхня їх гладка, забарвлення - більш інтенсивна в порівнянні з навколишнім слізістой.Как правило не малігнізуються.

2. Гіперпластичні поліпи - множинні дрібні до 2-4 мм освіти, частіше конусовидної форми зі збереженням правильного будови залоз слизової оболонки, внаслідок чого можуть бути розцінені як потовщення слізістой.Редко малігнізуються

3. Аденоматозні (залізисті) поліпи зустрічаються найбільш часто.поліп має вигляд округлої пухлини з ніжкою або без нее.Построен з різноманітних за формою желез.Часто малігнізуються.

4. Ворсинчасті поліпи (аденопапіллома). Покритий тонкими ворсінкамі.малігнізіруется в 30% випадків.
Одиночні поліпи можуть протікати безсимптомно.
За наявності скарг на виділення крові і слизу з прямої кишки, біль у животі,пронос, запори, кишковий дискомфорт обов'язково провести пальцеведослідження прямої кишки, ректороманоскопія, колоноскопія, ірігографію.
Біопсія поліпів необхідна для визначення їх гістологічної структури,наявності або відсутності малігнізації.
Множинний поліпоз - спадкове заболеваніе.Облігатний передрак.
Лікування одиночних поліпів - поліпексцізія діатермічному петлею,кріотерапія. При сімейному поліпозі операція повинна бути радикальною як прионкопатології - субтотальна колектомія з накладенням ілеоректального абоілеосігмовідного анастомозу або (при невеликому поширенні процесу) --резекція ураженого відділу кишки.
Рак ободової кишки
Колоректальний рак складає 15% від усіх вперше діагностованихзлоякісних пухлин все локалізацій, Більшість пацієнтів з ракомпрямої кишки старше 50 років. В осіб із сімейним поліпоз товстої кишки інеспецифічним виразковий коліт рак прямої кишки може розвиватися раніше
Деякі автори вказували, що рак правих відділів товстої кишкизустрічається частіше, проте за даними Рh.Rubin це пов'язано з тим, що 50%діагнозів колоректального раку ставиться на підставі ректороманоскопії. 24%колоректального раку припадає на висхідну ободочну кишку, 16% --поперечно ободочну кишку, 7% - на спадну кишку, 38% - на сигмовидну,
15% - пряму кишку.
Фактори ризику виникнення колоректального раку:
Дієта
1. Високий вміст в раціоні м'яса (зростання випадків колоректальних карцином у розвинених країнах сприяють збільшення в харчовому раціоні вмісту м'яса, особливо яловичини і свинини, і зменшення клітковини) і тваринного жиру прискорює зростання кишкових бактерій, що виробляють канцерогени. Це процес здатні стимулювати солі жовчних кислот. Природні вітаміни А,

С і Е инактивируют канцерогени, а турнепс і кольорова капуста індукують експресію бензпірен гідроксилази, здатної інактивувати поглинений канцерогени.
2. Відзначено різке зниження випадків захворювання серед вегетаріанців.
3. Висока частота колоректальних карцином серед працівників абсестних виробництв, лісопилок.

Генетичні фактори:
Можливість спадкової передачі доводить наявність сімейних поліпозносиндромом і зростання (у 3-5 разів) ризику розвитку колоректальній карциномисеред родичів першого ступеня споріднення хворих з карциномою абополіпами.

Інші фактори ризику.
1. Виразковий коліт, особливо Панколь і давністю захворювання більше 10 років

(10% ризик).
2. Хвороба Крона
3. Рак, аденома товстої кишки в анамнезі
4. Синдром поліпозу: дифузний сімейний поліпоз, одиночні і множинні поліпи, ворсинчасті пухлини.
5. Рак жіночих геніталій або молочної залози в анамнезі.
+6. Синдроми сімейного раку.
7. Імунодефіцити.

Макроскопічні форми раку ободової і прямої кишки.

. Екзофітна - пухлини, що ростуть у просвіт кишки
. Блюдцеобразная - пухлини овальної форми з піднятими краями і плоским дном.
. Ендофітний - пухлини, інфільтруючі стінку кишки, що не мають чітких кордонів.

Метастазування.

1. Ураження лімфатичних вузлів стінки кишки
2. Поразка внутрітазових лімфатичних вузлів
3. Гематогенне метастазування: частіше у печінку і легені.

Симптоматика ректального раку.

1. Кровотеча - 65-90%. Кровотеча проявляється домішкою крові і слизу в калі. При геморої кровотеча, як правило, в кінці акту дефекації,

"цівкою".
2. Біль - 10-25%
3. Кишковий дискомфорт 45-80% і порушення функції кишки - запор.
4. Зміна стільця і тенезми.

Діагностика.

1. Ректальне дослідження допомагає встановити діагноз ректального раку в

65-80% випадків. Пальцеве дослідження дозволяє визначити наявність пухлини, характер її зростання, зв'язок із суміжними органами.
2. Іригоскопія (контрастне дослідження товстої кишки з барієм) дозволяє встановити локалізацію, протяжність пухлини та її розміри.
3. Ендоскопія з біопсією:

. Ректороманоскопія з біопсією пухлини обов'язкове для верифікації діагнозу

. Колоноскопія
4. Ендоректальное УЗД (при раку прямої кишки) дозволяє визначити проростання пухлини в суміжні органи (піхву, простату).
5. КТ та УЗД, сцинтиграфия печінки. Проводять для виключення часто зустрічаються метастазів до цього органу.
+6. При підозрі на гостру кишкову непрохідність необхідна оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
7. Лапароскопія показана для виключення генералізації злоякісного процесу.
8. Аналіз на приховану кров. У хворих з високим ризиком слід часто проводити подвійну пробу на приховану крові в калі і ретельно обстежити при непоясненої крововтрати.
9. Визначення Кеаг не застосовують для скринінгу, але метод може бути використаний при динамічному спостереженні хворих з карциномою товстої кишки в анамнезі; підвищений титр вказує на рецидив або метастазування.

Скринінгові тести.

1. Серед всього населення: ректальне дослідження, клінічний аналіз крові, після 40 років ректороманоскопія кожні 3-5 років.
2. Серед населення з колоректальним на рак у родичів: ректороманоскопія кожні 3-5 років починаючи з 35 років, контрастне дослідження товстої кишки кожні 3-5 років.
3. Пацієнти з виразковий коліт понад 10 років потребують резекції товстої кишки, та щорічної колоноскопії з біопсією.
4. Пацієнти із сімейним поліпозом - резекція товстої кишки, дослідження кишки через кожні 6 місяців.
Операції при раку ободової кишки
1. Правостороння геміколектомія.Прі раку правої половини ободової кишки. (Видаляють термінальний відділ клубової кишки довжиною 15-20 см, сліпу кишку і висхідну і праву половину поперечно-ободової кишки, завершу?? я операцію накладенням ілеотрансверзоанастомоза.
2. При раку середньої третини поперечно-ободової кишки проводять резекцію поперечної ободової кишки з накладенням коло-колоанастомоза кінець в кінець.
3. При раку лівої половини ободової кишки виробляють лівосторонній гемколектомію з накладенням трансверзосігмоанастомоза.
4. Паліативні операції - ілеотрансверзоанастомоз, трансверзосігмоанастомоз а також накладення протівоестесственного заднього проходу при неоперабелльном раку сігморектальной зони.

Види операцій при раку прямої кишки.

1. При розташуванні пухлини в дистальної частини прямої кишки і на відстані менше 7 см від краю заднього проходу в будь-якій стадії захворювання (незалежно від типу анатомічної і гістологічної будови пухлини)

- черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Майлса ).
2. Сфінктеросохраняющіе операції можна виконати при локалізації нижнього краю пухлини на відстані 7 см від краю заднього проходу і вище.

. Черевно-анальна резекція прямої кишки з низведення дистальних відділів ободової кишки можлива при пухлини, розташованої на відстані 7-12 см від краю заднього проходу.

. Передня резекція прямої кишки проводиться при пухлинах верхнеампуллярного і ректосігмоідного відділів, нижній полюс яких розташовується на відстані 10-12 см від краю заднього проходу.

. При малігнізованих поліпах і ворсинчастий пухлинах прямої кишки виконують економні операції: Трансанальна видалення або електрокоагуляцію пухлини через Ректоскоп, висічення стінки кишки з пухлиною за допомогою колотоміі.

Комбіноване лікування.

. Доопераційному радіотерапія раку прямої кишки знижує біологічну активність пухлини, зменшує її метастазування і кількість післяопераційних рецидивів в зоні оперативного втручання.
. Роль хіміотерапії в лікуванні раку товстої кишки до кінця не вивчена.

Використана література:
1. "Хірургія" під редакцією Кузина М.І., 1995
2. "Хвороби шлунку і кишечника", Гончарик І.І., 1994
3. Матеріали лекцій