Оренбурзька державна медична академія
Кафедра акушерства і гінекології
Зав.каф.проф. Саприкін В.Б.
Викладач ас. Лузанова І.М.
Історія хвороби
XXX, 27 років.
Діагноз: Позаматкова вагітність, що почалася мимовільний аборт.
Супутні захворювання: зоб 1а стадії.
Куратор студент XX групи
Ersallcer
Час курації XX
Оренбург - 2003 < p> Скарги.
При надходженні пред'являє скарги на сильні болі внизу живота,иррадиирующие в пряму кишку. Болі виникли 5 годин тому (в 3 години ночі).
Акушерсько-гінекологічний анамнез.
Менструальної функції:
Менструації з 16 років, встановилися відразу, за 3 дні, наступають через 27днів, помірні, безболісні, регулярні.
Остання менструація: 10 - 13 січня
Гінекологічний анамнез.
Статеве життя з 17 років, полягає в першому шлюбі, шлюб зареєстрований, вданий час з чоловіком не живе, але періодично зустрічається, вік чоловіка
28 років, здоров, за професією - будівельник. Контрацепція: не застосовує.
Перенесені гінекологічні захворювання: заперечує.
Акушерський анамнез.
В анамнезі 4 вагітності: 1 пологи, 3 викидня
1-а вагітність закінчилася терміновими пологами у 1992 році, токсикозу першимі другий (тобто набряки, білок в сечі, підвищення артеріального тиску) половини вагітності небуло, дитина - резус-позитивний хлопчик, вага при народженні 3200.
2-а, 3-а, 4-а вагітності (точні дати пацієнтка не пам'ятає) закінчилисявикиднями на ранньому терміні (2 - 3 місяці). Перший викидень - відчуласильний позив на дефекацію, стався викидень. До лікаря не зверталася.
Другий і третій викидні - спочатку мажучі кров'янисті виділення з статевихшляхів, потім більш сильна кровотеча (конкретніше хвора описати неможе), сильного болю не було. Робилося вискоблювання порожнини матки.
Причини викиднів встановлені не були хвора не обстежилася
Алергологічний анамнез:
алергічних реакцій на лікарські препарати і продукти харчування незазначає. На шкіряний одяг з просоченням - кропив'янка
Анамнез хвороби.
Протягом тижня (приблизно з 12.02.2003) відзначала нудоту без блювоти, непов'язану з прийомом їжі, яку пов'язувала з можливою вагітністю:живе статевим життям і не охороняється, затримка менструацій (останняменструація 10 - 13 січня) на 3 тижні. Днем 18.02 з'явилася сильнаслабкість, мушки перед очима. Близько 3 години ночі 19.02 прокинулася відсильного болю в лівій здухвинній ділянці з іррадіацією в пряму кишку. Длязменшення болю брала вимушене положення: на правому боці з притиснутимидо грудей колінами. Холод чи тепло до тіла не ложила, лікарськізасоби для усунення больового синдрому не вживала. Змірялатемпературу - 37,5 o. Вранці (після 7 годин) за наполяганням брата була викликанашвидка допомога. Хвора доставлена з діагнозом: позаматкова вагітність,гострий аднексит.
Об'єктивне дослідження.
Загальний огляд.
Загальний стан хворої задовільний.
Температура 36,8 о С.
Свідомість ясна.
конституціональна тип - нормостеніческій.
Статура правильне.
Зріст 165см, вага 61 кг.
Шкірні покриви бліді. Вираженого ціанозу і ділянок патологічноїпігментації не спостерігається. Вологість і еластичність шкіри відповідаютьнормі. Висипань не виявлено.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, жовтяничного фарбуваннявуздечки мови та склер немає. Волосяний покрив - розвинений відповідновіком. Оволосіння за жіночим типом. Підвищеної ламкості нігтів невідзначено. Огляд проводився при природному освітленні.
Підшкірно-жировий шар розвинутий помірно, розподілений рівномірно. Набряки невиявлено.
Потиличні, привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні,підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичнівузли не пальпуються.
Грудні залози симетричні, безболісні й однорідні при пальпації.
М'язи розвинуті помірно, при пальпації болючі, без ущільнень. Тонусм'язів збережений.
суглоби не деформовані, при пальпації безболісні. Обмеженнярухливості не спостерігається. При русі хрускіт і біль відсутні.
Статура правильне. Постава правильна. Деформації грудної клітки немає.
Кути лопаток спрямовані вниз. Фізіологічні вигини хребта вираженів достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Система органів дихання.
Подих вільний, через ніс, глибоке, ритмічне. Виділень з носа немає.
Задишки немає.
Слизова зіву НЕ гіперемована. Мигдалини не збільшені.
Грудна клітка конічної форми (нормостеніческая), симетрична.
Тип дихання грудний. Частота дихання 20 за хвилину.
Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається яснийлегеневий звук над усією грудною кліткою, осередкових змін перкуторногозвуку не відзначається.
Дихання везикулярне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври невислуховуються.
Серцево-судинна система.
Пульс симетричний, ритмічний, звичайного напруження та наповнення. Форма
(швидкість) пульсу не змінена. Частота 74 удари на хвилину. Дефіциту пульсунемає. Пульс на обох руках однаковий. Судини при зовнішньому огляді незмінені. Варикозного розширення вен немає. Пальпується пульсація променевих,скроневих, сонних, підключичних, стегнової, підколінних, пахвових,плечових артерій, артерій стопи. Природничих пульсації на тілі неспостерігається.
Артеріальний тиск 115/70 мм Hg на обох руках.
Грудна клітка в області серця не змінена. Видимої пульсації в областісерця не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається вп'ятому міжребер'ї на два сантиметри середини від среднеключичной лінії,локалізований (шириною 2 см). Діастолічний, систолічний тремтіння,симптом, котячого муркотання "не визначаються. надчеревній пульсації НЕвиявлено.
Межі відносної тупості серця.
Права - на 1 см назовні від правого краю грудини в IV-му міжребер'ї;
Ліва - у V-му міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичной лінії;
Верхня - на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см назовні від лівого краюгрудини).
Аускультація. Тони серця приглушені, ритмічно. Роздвоєння чи розщепленнятонів серця не виявлено. Частота серцевих скорочень 74 удари на хвилину.
Шумов немає.
Система органів шлунково-кишкового тракту.
Губи блідо-рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні.
Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка мови обкладенабілим нальотом, по краях - відбитки від зубів, сосочки добре виражені.
Слизова язика волога. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає.
Ротова порожнина санірувана. Запаху з рота не спостерігається.
Дослідження живота:
Огляд. Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається.
Перистальтичні руху не видно. Пупок втягнутий. У правій здухвиннійобласті - шрам після операції з приводу гострого апендициту.
Поверхнева орієнтовна пальпація. Живіт м'який, болючий припальпації над лоном, більше зліва. Симптом Щоткіна - Блюмберганегативний.
Підшлункова залоза. Болючості при пальпації і напруга м'язівчеревного преса в області проекції підшлункової залози (симптом Керта)відсутня.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується. Хворобливість при пальпації в точціжовчного міхура відсутній.
Пульсації печінки не спостерігається. Край печінки не пальпується.
Система органів сечовиділення.
Симптом Пастернацького негативний.
Система статевих органів.
Статеві органи розвинуті правильно, оволосіння за жіночим типом. Розвитокпервинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.
Ендокринна система.
Дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні.
Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук не спостерігається. На переднійповерхні шиї змін не відзначається. Пальпуються бічні частки іперешийок щитовидної залози (збільшена до 1а стадії).
Нервова система і органи чуття.
Нюх і смак не змінені. Реакція зіниць на світло. Функція слуховогоапарата не порушена. Розладів мови немає. Вестибулярний апарат безвідхилень.
Руху мімічної мускулатури вільні. Тремор не спостерігається. Припальпації по ходу нервових стовбурів болючості немає. Менінгеальні симптомивідсутні.
Гінекологічне дослідження.
В дзеркалах:
Видима слизова шийки матки і піхви візуально не змінена. Виділеннякров'янисті. Взято мазок на ступінь чистоти і гонокок.
PV
Матка трохи більше норми, рухома при русі за шийку матки,чутлива. Придатки з обох сторін без особливостей. Склепіння глибокі.
Для уточнення діагнозу необхідна пункція черевної порожнини через заднійсклепіння. Згода хворий отримано.
Попередній діагноз.
. На підставі скарг на болі в лівій здухвинній ділянці, иррадиирующие в пряму кишку,
. на підставі анамнезу життя, з якого відомо, що у хворої протягом 3 тижнів затримка менструацій (у хворої вони регулярні), що пацієнтка живе статевим життям і не використовує методи контрацепції, що в анамнезі у неї було три викидня на ранніх термінах,
. на підставі анамнезу хвороби, з якого відомо, що за тиждень до появи болів у пахової області у хворої з'явилася нудота, не пов'язана з прийомом їжі, що за день до появи болів у неї з'явилася слабкість і мушки перед очима, що болі в пахової області з'явилися раптово, иррадиировать в пряму кишку, що у хворої піднялася невелика температура,
. на підставі даних об'єктивного дослідження: шкірні покриви бліді, живіт м'який, болючий при пальпації над лоном, більше зліва, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, в дзеркалах - кров'янисті виділення, PV матка трохи збільшена, чутлива, -
можна поставити попередній діагноз основного захворювання:
порушення менструального циклу: позаматкова вагітність? що почався викидень?
План обстеження:
У першу чергу:
. загальний аналіз крові
. біохімічний аналіз крові: глюкоза крові
. група крові й резус фактор
. УЗД
. пункція черевної порожнини через задній звід
. тест на вагітність
При підозрі на позаматкову вагітність - діагностична лапаротомія.
Далі:
. загальний аналіз крові
. загальний аналіз сечі
. біохімічний аналіз крові: загальний білок, білірубін, АСТ, АЛТ,
. кров на RW, ВІЛ
. ЕКГ
. мазок з піхви і уретри
. Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Пункція черевної порожнини через задній звід від 19.02.2003::
Отримано 2 мл сукровичні рідини.
Діагноз: порушення менструального циклу ; що почався викидень? позаматкова вагітність?
Загальний аналіз крові від 19.02.2003:
еритроцити 4,56 • 1012/л
Hb 152 г/л < p> Ht 47%
лейкоцити - 6,8 • 109/л
Висновок: відхилень від норми немає
Тест на вагітність
позитивний (+)
Операція: діагностична лапаротомія, вискоблювання слизової матки.
11.45 - 12.25
Поперечний розріз. У черевній порожнині виявлено 50 мл сукровичні рідини.
Матка збільшена, придатки не змінені. Джерела кровотечі немає.
Ймовірно, мав місце занедбаність крові з маткових труб в черевну порожнину, щовикликало різкий біль. Черевна порожнина осушена. чет серветок - все. Раначеревної стінки зашита повністю. Накладено внутрішньошкірної кісетний шов. Сечасвітла.
З огляду на збільшену матку, вирішено провести вискоблювання слизової матки.
Довжина матки 8 см, видалені залишки плодового яйця.
Діагноз: Неповний мимовільний аборт на малому терміні. Занедбаність крові вчеревну порожнину з маткових труб.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Загальний аналіз крові від 20.02.2003:
еритроцити 4,3 • 1012/л
Hb 146,6 г/л
кольоровий показник 1,0
лейкоцити 7,3 • 109/л
еозинофіли 1%
паличкоядерних нейтрофілів 12%
сегментоядерние нейтрофіли 55%
лімфоцити 24%
моноцити 8%
ШОЕ 8 мм/год
Висновок: в загальному аналізі крові нейтрофільний зсув вліво (запалення?)
Загальний аналіз сечі від 20.02.2003:
білок 0,099 г/л
цукор +
лейкоцити 15 - 20 в полі зору
еритроцити світлі 8 - 12 в полі зору
епітелій плоский 10 - 14 в полі зору
слиз + +
Висновок: в сечі підвищений вміст білка, є цукор ; провестиповторне дослідження, провести якісні методи дослідження -
Каковского - Аддіс (число формених елементів у добовій кількості сечі).
Біохімічний аналіз крові від 20.02.2003:
білок 78 г/л
білірубін загальний 16,6 ммоль/л
білірубін прямий 3,6 ммоль/л
непрямий білірубін 13,0 ммоль/л
АЛТ 0,1 ммоль/л
АСТ 0,3 ммоль/л
Висновок: без відхилень від норми.
Мазок з уретри від 20.02.2003:
Лейкоцити суцільно, грам + та грам-флора, гонокок не виявлений, трихомонадане виявлено.
ЕКГ від 20.02.2003:
P - 0,08''
PQ - 0,14''
QRS - 0,08''
QRST - 0,40''
ЧСС 72 в хв
кут альфа 90o
Висновок - ритм синусовий, зміни міокарда.
Обгрунтування клінічного діагнозу.
На підставі даних попереднього діагнозу, на підставі данихлабораторних та інструментальних досліджень: тест на вагітністьпозитивний, при пункції черевної порожнини через задній звід отримано 2 млсукровичні рідини, можна поставити клінічний діагноз основногозахворювання:
порушення менструального циклу: позаматкова вагітність (що почавсявикидень).
План лікування
Стіл № 0 в першу добу, № 1 на другий, далі стіл № 15
Режим: у перший день напівпостільний, далі - вільний.
Після операції - холод на живіт, спостереження за АД 2 рази на день, діурезом.
ЛФК.
Антисептичний розчин в/в кап 500 мл
Розчин глюкози 5% - 500 мл в/У кап
Вітамін С 3 мл в/м
Ампіцилін 1,0 - 4 рази на день в/м
Ампіцилін (Ampicillinum). Дрібнокристалічної порошок білого кольору,гіркий на смак; стійкий в кислому середовищі. Мало розчинний у воді,практично не розчиняється у спирті. Ампіцилін - напівсинтетичнийантибіотик, який отримують шляхом ацілірованія 6-амінопеніціллановой кислотизалишком амінофенілуксусной кислоти. Препарат не руйнується в кислому середовищішлунка, добре всмоктується при прийомі всередину. Активний щодогрампозитивних мікроорганізмів, на які діє бензилпеніцилін.
Крім того, він діє на ряд грам-негативних мікроорганізмів
[сальмонели, шигели, протей, кишкова паличка, клебсиелла пневмонії
(паличка Фридлендера), паличка Пфейффера (паличка інфлюенци)] і томурозглядається як антибіотик широкого спектру дії і застосовується призахворюваннях, спричинених змішаною інфекцією.
Промедол 2% - 1 мл 19.02 - 14.00, 22.00; 20.02. - 6.00, 14.00, 22.00
Промедол (Promedolum). Промедол є синтетичним похіднимфенілпіперідіна і за хімічною будовою може розглядатися як аналогфеніл-N-метілпіперідіновой частини молекули морфіну. Промедол володієсильною аналгезивну активністю. Він швидко всмоктується і діє якпри прийомі всередину, так і при парентеральному введенні. За впливом на центральну нервову системупромедол близький до морфіну, він зменшує сприйняття ЦНС больових імпульсів,пригнічує умовні рефлекси. Подібно до інших аналгетиками знижуєсуммаціонную здатність центральної нервової системи, підсилює анестезуючий дію новокаїну іінших місцевих анестетиків. Надає снодійне вплив (переважно взв'язку зі зняттям больового синдрому). У порівнянні з морфіном меншепригнічує дихальний центр, менше збуджує центр блукаючого нерва іблювотний центр. 0казивает помірну спазмолітичну дію на гладкумускулатуру внутрішніх органів і разом з тим підвищує тонус і посилюєскорочення мускулатури матки.
Епікриз:
Хвора XXX, 27 років, надійшла 19.02.2003 зі скаргами на сильні болі внизуживота, иррадиирующие в пряму кишку. На підставі скарг хворої, данихоб'єктивного дослідження, анамнезу життя, даних акушерсько -гінекологічного анамнезу було поставлено попередній діагноз: порушенняменструального циклу: позаматкова вагітність, що почався викидень. Булапроведена пункція черевної порожнини через задній звід, проведений аналізкрові і тест на вагітність, і був сформульований клінічний діагноз:позаматкова вагітність, що почався викидень. Призначено і проведена терміновалікувально-діагностична лапаротомія з вишкрібанням слизової матки.
Діагноз: Неповний мимовільний аборт на малому терміні. Занедбаність крові вчеревну порожнину з маткових труб. Хворий рекомендовано лікування: стіл № 0 впершу добу, № 1 на другий, далі стіл № 15, режим: в перший день?? олупостельний, далі - вільний; після операції - холод на живіт,спостереження за АД 2 рази на день, діурезом;
ЛФК., Антисептичний розчин в/в кап, Розчин глюкози 5% в/в кап, Вітамін
С, Ампіцилін, Промедол.
