ФОРМИ гідроцефалії.
гідроцефалія, або водянкою головного мозку, називають патологічнестан, що характеризується збільшенням кількості рідини в порожнинічерепа. Розрізняють: а) загальну гідроцефалія зі збільшенням вмісту рідинив шлуночках мозку і субарахноїдальному просторі; б) внутрішню, абошлуночкову форму, при якій є надлишковий зміст рідиниусередині шлуночків; в) рідко спостерігається зовнішню гідроцефалія знадлишковим вмістом рідини в субарахноїдальному просторі принормальному вмісті її в шлуночках, яке розвивається ex vacuo приатрофії мозку. Загальна кількість рідини, що циркулює в нормі вшлуночках і субарахноїдальному просторі головного і спинного мозку,дорівнює в середньому 150 мл, з яких одна половина розподіляєтьсяприблизно порівну між шлуночками і субарахноі-Надалі простірголовного мозку, а друга - знаходиться в субарахноїдальному просторіспинного мозку.
В останні десятиліття вважається загальноприйнятим, що ліквор абоспинномозкова рідина виробляється в основному судинними сплетеннями,що розташовуються в бокових, III і IV шлуночках мозку, циркулює пошлуночкової системи мозку в напрямку бічні шлуночки (отвори
Монро (III шлуночок (Сільвією відпр-вод (IV шлуночок і черезотвори Можанді і Люшка відтікає в субарахноїдальний простір.
Основна маса спинномозкової рідини резорбується на зовнішнійповерхні великих півкуль.
З нейрохірургічної точки зору найбільш важливо поділ гідроцефаліїна наступні дві основні форми:
1) відкриту (повідомляється) форму, що є наслідком підвищення продукції ліквору (гіперсекреторная форма) або уповільнення усмоктуваності його (арезорбтівная форма), або поєднання обох факторів. При цьому циркуляція ліквору між шлуночкової системою і субарахноїдальним простір не ускладнена;
2) закриту (оклюзійну) внутрішню форму запальної, пухлинної або іншої етіології, при якій є пріпятствіе на шляху відтоку ліквору з шлуночкової системи в базальні цистерни і субарахноїдальний простір. За місцем обтуруючих процесу, що звичайно локалізується в найбільш вузьких місцях комунікацій, розрізняють наступні види закритою гідроцефалії: а) з рівнем оклюзії у отвори Монро; б) у Сільвієвій водопроводу; в) у отворів Мажанді і Люшка.
За часом розвитку розрізняють гідроцефалія вроджену та набуту (симптоматичну), які можуть бути як сполученими, так і оклюзійними.
вродженої гідроцефалії.
Ця форма являє собою наростаючу внутрішньочерепної водянку,викликану причинами, дія яких на мозок відноситься до періодувнутрішньоутробного розвитку або пологів. Цими причинами є: а)токсоплазмоз та інші інфекційно-запальні захворювання матері,викликають у плода менінгоенцефаліт або затримку розвитку структур мозку,забезпечують всмоктування ліквору; б) внутрішньочерепна травма у пологах звиникненням внутрішньочерепних крововиливів.
Розрізняють дві основні форми вродженої гідроцефалії: а) повідомляєтьсяі б) оклюзійну. Розвиваються вони в тих випадках, коли відсутнійосвіта отворів Мажанді і Люшка на 3-4 місяці внутрішньоутробногорозвитку або коли ці отвори закриваються в більш пізньому періодірозвитку внаслідок запальних процесів у мозку плоду. В останніхвипадках закупорка може відбутися як на рівні зазначених отворів, так іСільвієвій водопроводу. Кількість сполучених форм значно переважаєнад оклюзійними. За даними В. П. пурину (1968), серед 227 дітей звродженої гідроцефалію у 180 була сполучена і в 47 оклюзійна форма.
Вроджені гідроцефалії можуть ускладняться енцефаломаляціей. Здебільшого вбілій речовині. У результаті розвивається той або інший ступінь атрофії мозку,іноді досягає такого ступеня вираженості, що замість півкульголовного мозку є тонкостінні пухирі, заповнені ліквором.
Клінічна картина природженої гідроцефалії проявляється збільшенням іхарактерною зміною форми черепа, іноді дуже значним, що підбагатьох випадках виявляється відразу після народження. Надалі під впливомнаростаючого тиску ліквору це збільшення швидко прогресує,відбувається витончення кісток черепа, розширення черепних швів і підвищеннянапруги; пульсація тім'ячка відсутній. Так як лицьовій скелет прицьому не збільшується, особа набуває при цьому трикутну форму і попорівнянні з великою кулястої головою здається маленьким; воно бліде,зморшкувато і старообразно.
Різноманітна неврологічна симптоматика є наслідкомпідвищення внутрішньочерепного тиску з розвитком атрофічних ідегенеративних процесів у мозку та черепно-мозкових нервах. Стійкепідвищення внутрішньочерепного тиску призводить до здавлення капілярів мозку і якнаслідок - до атрофії нервової тканини. Ураження черепно-мозкових нервіввиявляється в першу чергу порушенням функції зору і різного ступеняатрофії зорових нервів, зниженням зору іноді з виходом в сліпоту.
Порушення рухових функцій виявляється в тому, що діти пізно починаютьсидіти і ходити і погано утримують голову. Парези і паралічі кінцівоквиражені в різному ступені. Відсталість в розумовому розвитку коливається вшироких межах. Нерідко спостерігається недоумство і ідіотизм.
Загострення гідроцефальний синдрому з розвитком гострих оклюзійнихнападів проявляється швидким розвитком важкого стану з різковираженими головними болями, блювотою, запамороченням, брадикардією,яка може зміниться тахікардією, тонічними судомами, несвідомимстаном і летальним результатом.
Розвиток захворювання при вродженої формі гідроцефалії може в будь-якійстадії спонтанно призупинитися. При цьому в легких випадках можеспостерігатися і повне практичне одужання. У важких, погрессірующіхвипадках при відсутності своєчасного оперативного втручання прогнозвродженої гідроцефалії несприятливий: більшість дітей помирає в першіймісяці або роки життя від різних інтеркурентних захворювань і ускладнень
(пролежні, дистрофії і т.д.) і тільки деякі доживають до старшоговіку.
При вирішенні питання про показання до оперативного втручання ввипадках вродженої гідроцефалії у дітей слід врахувати два основніпитання: 1) прогресує чи збільшення обсягу головки, або пристабілізації патологічного процесу у випадках повідомляли гідроцефаліївідсутні показання до оперативного вмешетельству; 2) чи є відкритаабо закрита форми гідроцефалії, тому що при оклюзійної формі єпоказання для оперативного втручання у всіх випадках (за відсутностіпротипоказань).
Перше питання вирішується динамічним спостереженням за дитиною звиміром різних розмірів його головки, другий на підставі аналізуклінічних даних і пневмографа. Якщо при пневмоенцефалографія повітряпроникає в шлуночкову систему, є сполучена форма гідроцефалії,якщо ні, - ймовірно, оклюзійна. У сумнівних випадках діагнозуточнюється за допомогою вентрикулографії, що може бути виконана умаленьких дітей шляхом пункції через джерельця.
Оперативне втручання доцільно вжити відносно рано,коли ще не розвинулися незворотні зміни в мозку і організмі, - у 6-місабо однорічному віці. При оклюзії Сільвієвій водопроводу, що виникаєвнаслідок родової травми, хірургічне втручання вважається показанимвже в перші тижні життя, тому що консервативна терапія у цих випадкахнеефективна. В даний час при вродженої гідроцефалії застосовуються восновному універсальні методи оперативного втручання. Протипоказанооперативне лікування у деяких стадіях ураження мозку з розвиткомрізко вираженої атрофії мозкової тканини, при незворотних змінахінтелекту, сліпоти.
На підставі перебігу захворювання у 227 дітей з вродженоюгідроцефалію В.П. Пурин приходить до висновку, що в 44% випадків процесзавершується спонтанної компенсацією порушень ліквородинаміки без грубихпорушень психіки та моторики дитини; в 30% тільки своєчаснерадикальне хірургічне втручання може дозволити сподіватися науспішний результат захворювань, а в 20% випадків прогнозів виявляєтьсябезнадійним внаслідок грубих змін мозку, наявних на моментнародження.
Симптоматичні форми гідроцефалії.
Ці форми є наслідком гострих або хронічних інфекцій-оннихпроцесів і черепномозкової травми (сполучені або оклюзійні форми)або розвиваються вдруге при пухлинах, що утруднюють відтік ліквору зшлуночкової системи (оклюзійні форми). Особливістю придбаноїгідроцефалії інфекційного (в основному після перенесеного менінгіту),посттравматичного або іншого характеру у дитячому та юнацькомувіці є те, що чим пізніше вона розвивається, тим рідше у зв'язку зповним закриттям джерельця і зрощення черепних швів створюються умови длязбільшення обсягу черепа. На перший план, особливо при оклюзії-оннихформах, виступає синдром підвищення внутрішньочерепного тиску, що виявляєтьсяголовними болями, блювотою, запамороченням, застійними сосками зоровихнервів і зниженням зору. Ураження черепно-мозкових нервів, руховіпорушення пірамідного, екстрапірамідні і мозочкового характеру вираженів різному ступені. Нерідко зустрічаються легкі форми захворювання зперіодичними загостреннями; в цих випадках за наявності відкритої формигідроцефалії показані розвантажувальні люмбальних пункції.
Консервативні методи лікування гідроцефалії непухлинної етіологіїзводяться до призначення лекаоственних препаратів з метою зниженнявнутрішньочерепного тиску, до антибактеріальної терапії при вказівках наінфекційну природу захворювання і до рентгенотерапії в розрахунку назменшення продукції і збільшення усмоктуваності ліквору. У разівідсутності ефекту консервативного лікування і при клінічних ознакахпрогресування процесу виникає питання про показання оперативноговтручання. Протипоказано оперативне лікування в гострому або підгострійстадії запального захворювання, коли слід проводитиантибактеріальну терапію. У гострій і підгострій стадіях захворюванняробилися спроби лікування повторними люмбальних (при сполученихформі) і вентрікулярнимі (при оклюзійної формі) пункціями, які, якправило, приносять лише тимчасове полегшення.
оклюзійна гідроцефалія.
У нейрохірургічних стаціонарах найбільш часто проводяться оперативнівтручання з приводу закритих форм гідроцефалії різної етіології.
Оклюзія може наступити на будь-якому рівні циркуляції ліквору
по шлуночкової системі. Визначення цього рівня має велике
практичне значення, тому що в значній мірі визначає вибір
найбільш раціонального методу операції. При закритті отвору Монророзвивається гідроцефалія одного бічного шлуночка. при оклюзії на рівніСільвієвій водопроводу - гідроцефалія обох бічних і III шлуночка, а приприпинення відтоку ліквору в нижньому відділі IV шлуночка, в областіотворів Мажанді і Люшка - водянка усієї шлуночкової системи.
Найчастіше рівень оклюзії локалізується в області отвори
Мажанді і нижньому відділі IV шлуночка, Сільвієвій водопроводі та задньомувідділі III шлуночка. Оклюзія отвори Монро в поєднанні з гідроцефаліюодного бічного шлуночка є великою рідкістю.
оклюзійні форми шлуночкової гідроцефалії спостерігаються в будь-якомувіці, однак частота певних етіологічних Факторів різна вдитячому та юнацькому віці і у дорослих.
Розвиток оклюзійних форм гідроцефалії у дорослих найбільш
часто є наслідком прямого або непрямого впливу внутрішньочерепноїпухлини, що викликає утруднення, тимчасове або постійне припиненнявідтоку ліквору з шлуночкової системи. Ці ж явища можуть бутислідством і інших об'ємних внутрішньочерепних утворень (абсцес,туберкулома, цістіцерк і т. д.). На другому місці стоять запальні формизвуження або закриття просвіту в найбільш вузьких ділянках циркуляціїшлуночкового ліквору з розвитком спайкового процесу. У пізньому періодічерепно-мозкової травми в результаті крововиливу в епендими можутьсліпчівие виникати запальні процеси, що викликають закупорку Сільвієвійводопроводу.
Патологічні процеси в мозку та його оболонках можуть протягомряду місяців або навіть років протікати клінічно майже безсимптомно, і лишепри виникненні умов для утруднення відтоку ліквору і шлуночковоїсистеми виявляється виражений клінічний симптомокомплекс. Розлитоїпродуктивний запальний процес у вигляді потовщення і помутніння павутинноїоболонки, іноді її зрощення з твердої мозкової оболонки, потовщенням'якої оболонки поширюється на стінки шлуночків та судиннісплетення і, нарешті, призводить до розвитку спайкового процесу в найбільшвузьких ділянках відтоку ліквору з шлуночкової системи, що супроводжуєтьсяоклюзійної гідроцил-
фаліей.
Клінічно оклюзійна гідроцефалія виявляється: 1) наростаючимсиндромом підвищення внутрішньочерепного тиску; 2) нерідко виникаютьоклюзійними нападами; 3) вогнищевими симптоми, які залежать від характеруі локалізації основного патологічного процесу і рівня оклюзії.
Ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску при оклюзійноїгідроцефалії носять найчастіше нападоподібний характер, блювання,що виникає на висоті нападу головного болю, пригніченнякіркових відділів великих півкуль (истощаемость, розлад пам'яті,порушення свідомості різного ступеня у вигляді оглушення, сонливості та ін),застійні соски зорових нервів з тенденцією до швидкого прогресуваннявторинного атрофічного процесу цих нервів із зниженням зору і
виходом в сліпоту, вторинні гіпертензійного-гідроцефальний зміни вкістках склепіння черепа і турецького сідла, генералізовані зміниелектричної активності великого мозку. При наростаючій внутрішньочерепноїгіпертензії відзначається уповільнення пульсу, що змінюються потім його почастішанням.
Симптоми оклюзійної нападу в основному пов'язані з двома моментами:а) швидко наростаючій затримкою відтоку ліквору з шлуночкової системи врезультаті повної або майже повної, тимчасової або постійної обтурації шляхівйого відтоку, що призводить
до збільшення внутрішньошлуночкового тиску, і б) здавленням стовбура.
Особливо яскраво проявляється оклюзійної напад при оклюзії
в нижньому відділі IV шлуночка коли не має відтоку вниз "ліквор-
ний стовп" надає безпосередній тиск на дно ромбовидної
ямки і середній мозок.
При цьому спостерігаються різкі головні болі або посилення їх, блювання,вимушене положення з неправильною установкою голови, руховезанепокоєння в поєднанні із загальною загальмованістю, затемненим свідомістю,уповільнення або почастішання пульсу і аритмія його, прогресуванняокорухових порушень, посилення ністагму, вегетативні розлади увигляді рясного потовиділення, почервоніння обличчя та грудей, зрідкакінцівок, іноді у вигляді плямистої гіперемії, що змінявся блідістю,ціанотичний, почастішання дихання з деяким ускладненням його, посиленняпірамідних розладів, іноді тонічні судоми
в кінцівках і, нарешті, прогресування порушення дихання або
раптова його зупинка, нерідко при задовільному пульсі. Стовбуровісимптоми - одна з найбільш важливих компонентів оклюзійної нападу.
Осередкові симптоми залежать від характеру і локалізації
основного патологічного процесу і рівня оклюзії. Найчастішепроявляються два синдрому: 1) при оклюзії на рівні Сільвієвій водопроводу --синдром ураження середнього мозку, області Сільвієвій водопроводу ічетверохолмій (парези і паралічі погляду по вертикальній осі, часткова абоповна зрачковая арефлексія, зміна слуху, спонтанний конвергірующійністагм, птоз та ін); 2) при оклюзії на рівні середніх і нижніх відділів IVшлуночка - синдром ураження мозочка і стовбура мозку. Клінічний діагнозоклюзійної гідроцефалії і з'ясування рівня оклюзії підтверджуєтьсявентрикулографія; при цьому на вентрікулограммах виявляється різкорозширена вище рівня оклюзії шлуночкова система, симетричнорозташована (якщо тільки не є ізольованоюгідроцефалії одногобічного шлуночка при закритті отвору Монро).
ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ ПРИ Гідроцефалія
Запропоновано різноманітні способи оперативного вмеаша-тва прирізних формах водянки мозку, але багато хто з них виявилися неефективними іпредставляють лише історичний інтерес. Зупинимося лише на деякихопераціях, що застосовуються в останні десятиліття.
Методи хірургічного втручання поділяються на наступні
групи: а) операції при сполучених формі гідроцефалії (гіперсекреторной іарезорбтівной); б) операції при оклюзійної формі; в) універсальні методипри будь-якій формі гідроцефалії.
Операції при сполучених гідроцефалії.
Запропоновані при сполучених гідроцефалії дитячого віку способипостійного відведення ліквору з субарахноїдального простору і порожнинишлуночків в мускулатуру потиличної області, клітковину орбіти, підшкірнуклітковину черепа і т. д. за допомогою металевих і поліетиленових трубочок,парафінованого артерій, шовкових ниток, трубок, утворених з твердоїмозкової оболонки і т. д., недостатнє виявилися ефективними.
На новому принципі було побудовано пропозицію Денді (1918) при
гіперсекреторной формі повідомляється гідроцефалії у дітей видаляти
або коагулювати судинні продукції ліквору. Перші операції Дендісупроводжувалися високою смертністю в зв'язку з наступаючим колапсомвнаслідок западання тонкішою кори при закінченні ліквору. З 4 дітей,оперованих Денді, троє померли після операції від судинного колапсу ілише один вижив. Для запобігання западання тонкішою кори мозку приендоскопічної техне коагуляції судинних сплетінь були надалізапропоновані вдосконалені тонкі вентрікулоскопи, що нагадуютьЦистоскопи, які з'єднувалися з резервуаром, заповненим фізіологічнимрозчином, що дозволило зберегти під час операції певний тискв шлуночкової системи.
Завдяки цьому результати операції значно покращилися. Вентра-
кулоскоп вводять в бічний шлуночок через два невеликих фрезевих
отвори. Операція коагуляції судинних сплетінь триває
10-15 хвилин. Після цих оперативних втручань, за даними Скарффа (1952)і Неугебауера (1956), хороший результат зі стійким зниженнямвнутрішньочерепного тиску спостерігається у 80% випадків, а смертельний випадок - в
5%. Для лікування сообщяющіхся форм гідроцефалії (гіперсекреторних іарезорбтівних) запропоновані операції з метою відведення надлишкової ліквору зпорожнини
черепа або спинномозкового каналу в черевну порожнину, заочеревинному абопринирковий клітковину, плевральну порожнину і в порожнину серця шляхомстворення так званих внутрішніх дренажів. У тих випадках коли один кінецьдренажу вводиться в порожнину бічного шлуночка мозку,
оперативне втручання набуває характеру універсального, тобтопридатного для будь-якої форми гідроцефалії. Відведення ліквору з
люмбальної відділу в черевну порожнину розраховане на велику усмоктувальнуздатність великого серозного покриву цієї порожнини
і сальника. Запропоновано декілька модифікацій цієї операції.
Для дренування люмбальної субарахноїдального простору засполучених формі гідроцефалії був використаний сальника виводитьсяз черевної порожнини і ушивається в порожнину
люмбальної мішка. Ця операція вперше була застосована при гідроцефалії А.
Н. Бакулева (1926).
Операція складається з трьох етапів: 1) ламінектомій LII-LIII
з оголенням твердої мозкової оболонки; 2) лапаротомія і витяг
сальника, освіта сальникове клаптя у вигляді джгута товщиною
1,5-2 см і завдовжки 12-15 см, один кінець якого залишається з'єднаним
з сальником; 3) створення тунелю під довгими м'язами спини до
оголеної твердої мозкової оболонки для проведення сальникове
клаптя і пошиття його в субарахноїдальний простір люмбальної
мішка. Надлишок ліквору з субарахноїдального простору всасы-
ється в черевній порожнині через сальникових клапоть. Операція саль-
ників дренажу була виконана в Інституті нейрохірургії імені
акад. Н. Н. Бурденко при сполучених формі гідроцефалії у 60 хворих
(майже виключно у дітей). При перевірці віддалених результатівпозитивний ефект був відзначений у 69% випадків (А. А. Арендт, 1948). Наматеріалі В. Н. Семенова (1966) операція сальникове-дурального анастомозубула проведена при сполучених гідроцефалії у 50 дітей; позитивнийрезультат був отриманий у 32 (64%), ефекту не досягнуто у 11 і померли 7дітей.
Гарні результати люмбальної-перитонеального дренажу за допомогоюполіетиленової трубочки, що вводиться з одного боку в люмбальнихсубарахноїдальний простір, а з іншого - не в передні відділи черевноїпорожнини, як зазвичай, а у задні (позаду сальника), були повідомлені в 1956 р.
Піказа; з 10 оперованих дітей гідроцефалія зникла у 9.
Скотт (1955) рекомендує при операції люмбоперітонеостоміі постачатикінець полівініловий трубки, зануреного в черевну порожнину, маленькимбарабанчики, з якого ліквор може виділятися тільки при певнійвеличиною тиску, щоб барабанчики НЕ бволаківался сальником, йогорезецирують.
Одержало ще розповсюджений пропозицію Цімновіча використовуватидля всмоктування ліквору з субарахноїдального простору губчату тканинатіла хребця. Для цього після ламинектомії 2-3 поперекових хребціврозкривають тверду мозкову оболонку і трохи нижче конуса і попередукорінців кінського хвоста угвинчують ззаду в тіло хребця 1-2 шурупа,містять центральну порожнину з бічними отворами, через якіліквор проникає в губчате речовину тіла, де відбувається доситьхороша резорбція рідини. Операція показана як при гіперсекреторних,так і при арезорбтівних формі повідомляється гідроцефалії. Малатравматичність операції дозволяє застосувати її у піврічних дітей.
Відведення ліквору з люмбальної відділу в сечовий міхур було
запропоновано Хенлі (1925). Після видалення однієї нирки, що залишилася,
миски з сечоводом проводять під шаром глибоких м'язів спини,
після чого вшивають балії у тверду мозкову оболонку. Метсона (1958)модифікував цю операцію і повідомив про задовільних результатах в
2/3 випадків з 64.
Операції при оклюзійної гідроцефалії.
Якщо протибактеріальний і дегідратаційних медикаментозне лікуваннянеефективно, синдром підвищення внутрішньочерепного тиску прогресує івиявляються симптоми загрозливого утруднення ліквороціркуляціі, показанооперативне лікування з метою ліквідації оклюзійної гідроцефалії.
З точки зору термінів оперативного втручання слід виділити тригрупи: 1) хворі, у яких відсутні екстрені показання до операції таякі можуть піддатися обстеження у звичайні терміни з уточненням всіхнеобхідних деталей захворювання; 2) які потребують прискореному обстеженні;
3) які потребують термінового оперативного втручання.
При виникненні загрозливого оклюзійної нападу неотлож-
ве хірургічне втручання повинно бути зроблено ще до того, яквиникнуть різко виражені порушення дихання або ж його зупинка. У цихвипадках показана термінова вентрікулярная пункція, при якій ліквор зазвичайпід великим тиском виливається з голки в кількості 20-60 мл. Післяспорожнення шлуночкової системи і різкого зниження внутрішньочерепноготиску стан хворих в більшості випадків швидко поліпшується. Якщонавіть сталася зупинка дихання, не слід вважати стан хворогобезнадійним. Необхідно негайно налагодити ручне або апаратнештучне дихання і по можливості швидше зробити пункцію зрозвантаженням шлуночкової системи; якщо ці заходи проведенідосить швидко після зупинки дихання (протягом найближчих 5-15 хвилин),в більшості випадків відновлюється самостійне дихання і станхворих різко поліпшується.
Проте слід мати на увазі, що подібна розвантаження шлуночкової
системи зазвичай покращує стан хворих на найближчі 4-24 години.
Потім внаслідок швидкої продукції ліквору (в основному судинними
сплетеннями, розташованими в порожнині шлуночків) внутріжелудоч-
ковое тиск знову зростає, що виявляється симптомокомплексом
підвищення внутрішньочерепного тиску з повторенням загрозливих оклюзійнихнападів. Тому оперативне втручання має бути здійснене вПротягом найближчих 2-6 годин після розвантажувальної вентрікулярной пункції.
У тих випадках, коли після вентрікулярной пункції стан
хворого не поліпшується в такій мірі, щоб можна було виконати < p> досить травматичну операцію для ліквідації оклюзії (особливо
часто це спостерігається у дітей), слід налагодити тривале
дренування шлуночкової системи на протязі однієї або декількох діб,а щодо поліпшення стану хворого зробити основну операцію.
Тривалий дренування шлуночкової системи здійснюється
шляхом вентрікулопункціі бічного шлуночка з введенням в передній
або задній ріг гнучкої пластмасової трубочки або гумового катетера.
Методика дренування заснована на принципі "замкнутої системи". Зовнішнійкінець мозкової канюлі з'єднаний з резервуаром і манометром, що дозволяєзабезпечити потрібну висоту внутрічереп-ного тиску протягом періодудренування.
При тривалому дренуванні шлуночкової системи може бути
використана клапанна система Шпітца - Холтером. При цьому всоедінен звставленим в трепанаціонное отвір маленьким ре-зервуаром (резервуар
Рікгема); від нього відходить дренажна трубка, яка відводить ліквор в бутель. Цятрубка, забезпечена клапанним пристроєм, при підвищенні внутрішньошлуночковоготиску забезпечує відтік ліквору з бічного шлуночка і перешкоджаєзворотному надходженню ліквору з бутлі в шлуночок. При пункціїрезервуара. Рікгема можна отримати для дослідження вентрікулярний ліквор,а також вводити в шлуночки мозку лікарські речовини.
При відсутності можливості використовувати спеціальну установку
для тривалого дренування шлуночків мозку за принципом "замкну-
тієї системи" зовнішній кінець введеної в порожнину шлуночка пласт-масової трубки або катетера можна залишити на поверхні шкіри черепа під стерильною пов'язкою, і тоді відбувається постійний відтік рідини з шлуночкової системи в пов'язку.
Оперативні втручання при оклюзійних формах гідроцефа-
ща мають на меті або відновлення порушеного лікворообігу
за нормальними анатомічним шляхах, або створення нових каналів для відтоку ліквору з шлуночкової системи.
У тих випадках, коли вдається ліквідувати безпосередню при -
чину оклюзії (пухлина, цістіцерк, спайковий процес в області отвер-
стія Мажанді) і відновити ліквороціркуляцію, природно, не
виникає показань до додаткових операцій з приводу оклюзійної гідроцефалії.
Після видалення пухлини, що викликає утруднення або припинення відтоку ліквору з шлуночкової системи, клінічні прояви вторинної оклюзійної гідроцефалії зазвичай зникають. Лише за іноперабельності пухлини або в тих відносно нечастих випадках, коли перешкода на шляху відтоку ліквору після видалення пухлини не вдалося ліквідувати, виникають показання до хірургічного втручання з приводу оклюзійної гідроцефалії.
Коли є перешкода на шляхах відтоку шлуночкового ліквору,
найбільш ефективні операції, спрямовані на створення штучного-
ного сполучення між замкнутої порожниною шлуночків і субарахноі-
Надалі простір.
З метою створення нового шляху для відтоку ліквору з шлуночків
в субарахноїдальний простір, резорбтивних здатність якого
збережена, було запропоновано проводити прокол мозолистого
тіла спеціальною канюлею, що проникає в шлуночок (операція
Антон-Брамана, 1908 р.). Утворюють невелике трепанаціонное
отвір розміром З * 4 см (або відкидають невеликий кістковий клапоть) на 2 смкзади від коронарного і на 3-4 см праворуч від стреловидной шва, а потімрозкривають тверду оболонку у вигляді клаптя з основою у біксагітального синуса. Спеціальну канюлю (або дитячий металевийкатетер) підводять під тверду мозкову оболонку, просувають її поповерхні мозку до серповидного відростка, потім уздовж цього відростка внизі перфорують мозолисте тіло, потрапляючи в порожнину бічного шлуночка. Післявидалення канюлі через утворене в мозолисте тілі отвір завдовжки 1-1,5см встановлюється сполучення між шлуночком та цистерною міжпівкульнащілини. Зашивають тверду мозкову оболонку і м'які тканини черепа. Цяневелика операція отримала у минулі десятиліття значнепоширення і опинилася в деяких випадках ефективною приоклюзійної гідроцефалії у дітей, але в даний час майже незастосовується.
Лазорт (1957) після перфорації мозолистого тіла вводить в отвірполіетиленову трубку довжиною 2-3 см таким чином, щоб внутрішній їїкінець опинився в порожнині бічного шлуночка, а зовнішній кінець з широкоюголовкою, фіксований до серповидного відростка, знаходився над мозолястітілом. Це запобігає закриття отвору в мозолисте тілі ізабезпечує постійний відтік ліквору з шлуночкової системи вміжпівкульна щілину, а звідти в субарахноїдальний простір.
Для утворення сполучення між порожниною шлуночків і Субару-
хноідальним простором було запропоновано розкривати бічній желу-
дочок шляхом розсічення мозкової речовини в німий області мозку або
(з метою більш широкого розтину порожнини шлуночка) висікаються ділянку
мозкової речовини діаметром 1,5-3 см у вигляді конуса або циліндра -
поренцефалія. Однак у більшості випадків ефект операції
короткочасний, бо надалі досить глибока рана мозкова
схильна злипатися, і тоді відтік ліквору з шлуночка в субарахноі-
Надалі простір припиняється.
А. А. Арендт запропонував вводити дренаж в передній ріг бічного
шлуночка, а дистальний кінець дренажу виводити в субдуральна про-
простору передньої черепної ямки . Перед тим як занурити дренаж
в субдуральна простір, його проводять між кісткою і твердою
мозкової оболонки протягом приблизно 4 см.
Денді (1922) вперше виконав вентрікулоцістерностомію, тобто
перфорації дна III шлуночка в області cisterna interpeduncularis c під-
ходом. під основою скроневої частки мозку. Ця операція забезпечує
постійний відтік ліквору з шлуночкової системи в базальні. ци-
стерні, а потім у субарахноїдальний простір. Широкого поширення
страненія це втручання не отримало, але принцип його виявився
плідним для розробки подальших модифікацій.
Найбільше застосування знайшла методика вентрікулоцістерностоміі IIIшлуночка, описана Скарффом. Сутність цієї операції полягає вперфорації передньо-нижньої стінки III шлуночка (lamina terminalis) і дна
III шлуночка в задній його частині, в результаті чого встановлюєтьсяповідомлення III шлуночка через cisterna chiasmatis et cisterna laminaterminalis з субарахноїдальним простором великого мозку, і черезcisterna interpeduncularis - з субарахноїдальним простором заднійчерепної ямки.
Операція виконується таким чином. Відкидають кістково-
м'язовий клапоть в лобовій області справа, як при звичайному підході
до хіазмальной області. При оклюзійної гідроцефалії завжди отме-
чує різке напруження твердої мозкової оболонки. Доцільно
спочатку зробити невеликий надріз твердої мозкової оболонки і тупий
канюлею зробити пункцію переднього рогу бічного шлуночка, звідки струменемвиливається ліквор, після чого мозок западає. Канюлю слід залишати доперфорації стінки III шлуночка, тому що при отдавліваніі лобної долі мозкушпателем з канюлі додатково виливається ліквор. Завдяки цьомуполегшується операція і менше травмується мозок.
Розтин твердої мозкової оболонки виробляють підковоподібних
розрізом з основою, що звернені на сагітального синус. На мозок
укладають тонкі смужки вологої вати, поверх яких ковзає
шпатель, піднімають полюс лобної частки. При просуванні шпа-
теля спочатку видно нюховий тракт, а потім зоровий нерв одно-
іменний і, нарешті, іншого боку. При значному розширенні
порожнині III шлуночка його передньо-нижня стінка значно Істон-
чає і вибухає. У цьому вибухне, розташованому над перекрестом
зорових нервів, строго по середній лінії в передньо-нижній стінці
III шлуночка роблять перфораційні отвір величиною приблизно
4 мм. Потім перфораційний інструмент у вигляді вузької лопаточки вводять
в порожнину III шлуночка і, змістивши лопаточку на кілька міліметрів
догори, ковзають позаду гіпофіза по спинці сідла і перфорують дно
III шлуночка так, щоб інструмент потрапив у міжніжкова цистерну.
Зашивають тверду мозкову оболонку. Кістковий клапоть укладають на
місце і рану пошарово зашивають.
В Інституті нейрохірургії імені М. М. Бурденко і в Ленінград-
ському нейрохірургічному інституті імені А. Л. Полєнова отримала
поширення спрощена модифікація операції сукі і Скарффа,
при якій обмежуються перфорацією тільки кінцевої пластинки.
Це роблять гострими зімкнутими браншамі довгого пінцета, які
вводять в порожнину шлуночка на 0,5-1 см. Потім бранші пінцета кількарозсовують до утворення отвору 0,5 см. Хороший ефект цієї операціїдає підставу вважати, що після перфорації передньо-нижньої стінки IIIшлуночка ліквор з нього потрапляє в базальні цистерни і звідти досубарахноїдальні простору, тому немає необхідності ускладнюватиоперацію за рахунок додаткового прориву дна III шлуночка.
Операція вентрікулоцістерностоміі III шлуночка не представляє
особливих труднощів і, як правило, не дає ускладнень. Післяопераційнасмертність, згідно зведеної статистики Е. Ф. лобкової (1960), заснованоїна аналізі 238 операцій надхіазмальной вентрікулоцістерностоміі, призапальних формах оклюзії становить 6,5%, а при пухлинних - 31,8%.
Обумовлено це тим, що операція не ліквідує причину захворювання, авідновлює тільки ліквороціркуляцію. Серед 34 хворих з оклюзійноїгідроцефалію пухлинної і непухлинної етіології, описаних Скарффом в
1951 р., добрий результат після вентрікуло-цістерностоміі отриманий у 56%випадків. За даними Інституту нейрохірургії імені М. М. Бурденко, на 87перфорацій передньо-нижньої стінки III шлуночка у дорослих при закритійгідроцефалії запального походження в найближчому післяопераційних-
ном періоді хороший результат був отриманий у 78,2% випадків. При ана-
ліз віддалених результатів з'ясувалося, що стійке зменшення вну-
трічерепного тиску досягнуто у 90% хворих.
Вентрікулоцістерностомія (операція Торкільдсена), т. е. створеннясполучення між порожниною бічного шлуночка і великий мозочковою цистерноюза допомогою гумового катетера,
один кінець якого вводять в бічний шлуночок, а інший - в ци-
стерна, запропонована як паліативної операції при оклюзії
Сільвієвій водопроводу запального чи пухлинного про-виходи. Прицієї операції через фрезевое отвір пунктирують
задній ріг і по пункційної голці в шлуночки вводять кінець тонкого
гумового катетра, який фіксують швами до краю розсіченою твердоїмозкової оболонки. Потім в області проекції атланто-окціпітальной мембранивиробляють невеликі
