КУРС НЕЙРОХІРУРГІЇ ІГМУ

РЕФЕРАТ

Тема: Діагностика пухлин спинного мозкуна ранніх стадіях ..

Виконав: Панасенко С.Ю.

Актуальність теми: В сучасних умовах можливості методів візуалізації впатології нервової системи дозволяють побачити розвиток процесу (у даномувипадку пухлини), з високою роздільною здатністю. Тобто коли клінічніпрояви можуть бути мінімально вираженими, або бути відсутньою.
Тому надзвичайно важливим завданням для лікаря-невропатолога, нейрохірургапровідного амбулаторний прийом хворих ставати онкологічнанастороженість, обгрунтована клінічно.
Введення
Клінічна картина, яка викликається пухлиною спинного мозку, знаходиться взалежності:
- від рівня розташування пухлини по довжині спинного мозку.
- локалізації (інтра-або екстрамедулярне)
- при екстрамедулярних локалізації - прилягає чи вона до задньої, заднебоковой або передньої поверхні мозку.
-- швидкості росту
- розміру резервного простору хребтового каналу.

Проте, крім топічних ознак можна виділити, так званізагальні симптоми властиві в тій чи іншій мірі всім пухлин спинногомозку. До числа таких симптомів відносяться: синдром поперечного, прогресивнорозвивається ураження спинного мозку або корінців кінського хвоста,механічна блокада субарахноїдального простору, білково-клітиннадисоціація в цереброспинальной рідини. (2)

Статистика (1,2,3)

Більшість захворювань припадає на середній і зрілий вік - від 30 до
50 років. Діти хворіють значно рідше, ніж дорослі.
Екстрамедулярні пухлини зустрічаються в 4 рази частіше інтрамедулярних. Середвсіх внутріпозвоночних пухлин екстрамедулярні субдуральна складають
65,4%, інтрамедулярні 20%, екстрадуральние (епідуральні) - 15%. Пухлинитипу «пісочного годинника» є особливими топографоанатоміческімі варіантамиекстрадуральних новоутворень. Вони можуть бути екстрадурально -екстравертебральнимі або екстраінтрадуральнимі.
До досить часто зустрічається внутріпозвоночним новоутворень відносятьсяпухлини кінського хвоста (15%). Пухлини «крижової ялинки», вихідним місцемвиникнення яких є корінці, оболонки і екстрадуральная частинакінцевої нитки, розташовані Каудальні дурального мішка в нижніх відділахкрижового каналу, дуже рідкісні - не більше 1%.

Рис. 1. Розподіл за віком хворих пухлиною спинного мозку. (1)а - повіковий розподіл, населення, б - повіковий розподілхворих пухлиною спинного мозку.

Локалізація пухлин по довжині спинного мозку (1)
| Положення | Кількість пухлин у різних |
| пухлин | сегментах спинного мозку |
| | СI-СI | СIV-Th | ТhII | ThX-LI | LII-SI |
| | II | I | ThIX | | |
| Екстрамедулярних | 3 | 18 | 80 | 25 | 25 |
| є | 1 | 12 | 4 | 3 | 1 * |
| Інтрамедулярні | | | | | |
| Загальне число. . | 4 | 30 | 84 | 28 | 26 |
|. | | | | | |

* • Пухлина кінцевої нитки спинного мозку - filum terminale,

Клініка початкових стадій захворювання.

У 80% випадків - біль єдиний симптом протягом багатьох роківу хворих з пухлинами хребта і спинного мозку. Тільки коли наступаєдекомпенсація функції спинного мозку - насилу слухаються руки, слабшаютьноги - хворий звертається до лікаря.

Больовий синдром служить підставою для помилкових діагностичнихвисновків частіше, ніж будь-які інші клінічні прояви пухлинспинного мозку. Найбільш розповсюджені діагностичні помилки --припущення про сухому плевриті, холециститі, захворюваннях серця,апендицит. Головною причиною такого грубих діагностичних помилок,приводять у поодиноких випадках до виробництва лапаротомії, єнеуважність до особливостей больових відчуттів та їх деталізації. Інодіпросто не враховується локалізація болю відповідно району іннерваціїпевного корінця, характер болю - відчуття обперезування або здавлення,залежність її від положення тіла, час виникнення (більш характернінічні болі). Ці помилки тим більш прикро, що вже в корінцевий стадіїпри об'єктивному дослідженні майже завжди можна виявити гіперестезію взоні іннервації уражених корінців, найбільш виразну при стисканні шкірив складку, і слабко намічені провідникові порушення донизу від вогнища,характерно також випадання черевних рефлексів при локалізації пухлини вгрудному відділі хребта.

Для екстрамедулярних пухлин характерні три стадії:
1) корінцева, 2) Броун-секаровского синдрому і 3) парапарезом (параплегії).
Такий підрозділ в значній частині випадків схематично, оскільки невсі ці стадії, можуть бути встановлені чітко.
1) Корешкова стадія характеризується в першу чергу інтенсивними болями,особливості яких у типових випадках можуть служити підставою дляприпущення про компресійному процесі. Найбільшої сили больові відчуттядосягають при пухлинах кінського хвоста; при пухлинах шийної локалізаціїмайже настільки ж значні. Новоутворення на рівні грудного відділу нетак рідко протікають з дуже помірними корінцевим болями або навіть зповною відсутністю їх. Частота спостережень без симптомів (1) подразненнякорінців по відношенню до всіх спостереженнями екстрамедулярних пухлин дорівнює
10-18%. В основному сюди відносяться пухлини вентральній і вентролатеральнойлокалізації. Пухлини, вихідний зростання яких не пов'язаний із заднім корінцем,наприклад менінгіоми, а також новоутворення більш м'якої консистенції,надають менший тиск на корінцеві волокна, також протікають нерідкобез вираженого больового синдрому (ліпоми). Навпаки, при бластоматозномзростанні інфільтруючого типу (рак оболонок, саркоми) радикулярним болюзавжди різання.
2) Броун-секаровская стадія характеризується наявністю на боці пухлиницентрального парезу, порушення м'язово-суглобового почуття, тактильного,вібраційної, двовимірної чутливості, втратою здатності розпізнаватиписьмові знаки при нанесенні їх на шкіру. Контралатеральной визначаєтьсягипестезія больовий, температурної, меншою мірою, тактильнимчутливості. Провідникові парестезії - частіше на стороні вогнища, щосвідчить про обумовленість їх роздратуванням переважнооднойменного заднього стовпа спинного мозку. Також характерно й те, що врідкісних випадках синдром половинного ураження буває виражений в
«Класичному» вигляді. 3) Стадія поразки всього поперечника спинного мозку,як правило, найбільш тривала. Локальна неврологічна симптоматика вцьому періоді залежить від розташування осередку по довжині і від ставлення його доповерхні спинного мозку. Середня тривалість клінічного перебігупри екстрамедулярних пухлинах 2-3 роки, але в багатьох випадках, наприклад,при пухлинах кінського хвоста, вона часто значно більше, іноді до 10і більше років.

інтрамедулярні пухлини, розвиваючись у сірій речовині, у мірусвого зростання починають зсередини тиснути на білу речовину з містяться вньому провідниками і викликають ту ж картину поперечного синдрому.

Для пухлини даної локалізації характерне прогресуючерозвиток синдрому поперечного ураження мозку, яке триває до настанняпараплегії від декількох місяців (при злоякісних пухлинах) до 1/2-3років і більше (при доброякісних).

Однак інтрамедулярні пухлини мають свої клінічніособливості, що дозволяє вже на стадії попереднього діагнозузапідозрити саме дану локалізацію процесу .. Больовий синдром-скаргина болі, в проекції можливої локалізації пухлини трапляються і у хворихвнутрішньомозкові пухлинами. Але при останніх хворий відчуває не відчуттястягання, а тупе почуття, яке він характеризує визначеннями
«Ниючий» або «що ломить», рідше «гризучий біль». Топографія цих відчуттівдещо інша: не почуття обперезування або болю вздовж осі кінцівки, авідчуття на більш обмеженій ділянці, наприклад лише в проксимальномувідділі руки при пухлинах шийного відділу спинного мозку. Зазначеніособливості відчуттів зумовлені подразненням чутливих нервовихелементів, що містяться в задньому розі і в прилеглій до нього ліссауеровскойзоні.
Синдром Броун-Секара, чітко виражений, вагомо говорить за здавлення спинногомозку, те саме - і щодо тих рідкісних випадків, коли констатуютьвиражене переважання симптоматики, що вказує на ураження половиниспинного мозку, протилежної вогнища. Однак елементи цього синдрому можутьбути відзначені іноді і при внутрішньомозкової локалізації пухлини.
Велике значення для диференціального діагнозу між екстра-таінтрамедулярної локалізацією пухлини має спостереження над динамікоюпровідникових порушень чутливості. При екстрамедулярне компресії,як парестезії, так і випадіння чутливості з'являються спочатку вдистальних відділах нижніх кінцівок, і тільки протягом більш -менш тривалого часу кордон парагіпестезіі підвищується, досягаючипоступово рівня, що відповідає локалізації вогнища (закон ексцентричногорозташування довгих провідників в спинному мозку). Навпаки, якщо оригіналмісце росту пухлини - сіра речовина спинного мозку, анестезіяпоширюється в спадному напрямі. Інший дуже істотноюособливістю динаміки провідникового розлади чутливості,характерною для інтрамедулярних новоутворень, є порівняношвидке підвищення його верхнього рівня. Порушення у руховій сфері такожпредставляють деякі відмінності. А саме, у хворих з внутрішньомозковіпухлинами сегментарні парези кінцівок, обумовлені ураженням клітинпередніх рогів спинного мозку, як правило, більш дифузно, ніж парезикорінцевого походження.

Прогресуюче протягом процесу не завжди характерно, яквиключення можна уявити ремісії, в основі яких лежать головнимчином перифокальне реактивні зміни типу кістозного або сліпчівогоарахноїдиту, що виникає зазвичай безпосередньо вище бластоматозноговогнища. Ремітируючого течія може бути обумовлено і дегенеративнимизмінами - некрозом в тканини самої пухлини, головним чином приневриномі. Найбільшою мірою тривалі і значні тимчасовіполіпшення властиві клініці пухлин кінського хвоста.

Раптове початок хвороби - більш рідкісна особливістьклінічного перебігу спінальної пухлини. То в тому відношенні важлива провокуючароль несприятливих додаткових факторів: перегрівання, забитих місць спини,іноді незначних (можливість зміщення пухлинного вузла), фізичногоперенапруги (гостре підвищення тиску в спинальном субарахноїдальномупросторі). Цих умов виявляється досить, щоб новоутворення,що почала своє зростання задовго до впливу шкідливого чинника, змоглораптово проявитися масивними неврологічними симптомами спінальноїкомпресії.

Механічна блокада субарахноїдального простору, білково-клітиннадисоціація в цереброспинальной рідини також є специфічними дляпухлинного процесу, хоча в даний час поступаються свої позиціївисокоінформативних сучасним неінвазивним методів КТ та МРТ.
Частковий блок субарахноїдального простору.
- Проба Квекенштедта (здавлення яремних вен протягом 10-15 сек)-замість швидкого, після закінчення 1-2 сек, підвищення лікворного тиску приблизно в

2.5-3 рази підйом водяного стовпа манометра більш повільний і максимальні цифри менші. Після припинення здавлення вен тиск швидко падає до цифр кілька великих, ніж вихідні. Іноді, після евакуації лише декількох міліметрів рідини, закінчення її швидко припиняється. У випадках же повної блокади компресія яремпих вен зовсім не впливає на рівень лікворного тиску.
- Проба Стуккея (проба «черевних вен») тиск цереброспинальной рідини підвищується в ще більшому ступені, ніж в нормі, але підйом його уповільнений, а після припинення проби воно падає до рівня нижче початкового. На противагу пробі шийних вен, проба черевних вен (проба Стуккея) дасть прискорення витікання спинномозкової рідини і в разі блокади субарахноїдального простору (2.)
- Проба Пуссепа результати аналогічні таким при пробі Квекенштедта, але вони не такі показові, оскільки ступінь підвищення лікворного тиску при першому з цих проб і в нормі значно менше.
Зміни складу цереброспинальной рідини при спінальних пухлинахвиражаються в білково-клітинної дисоціації. Ступінь гіперальбуміноза можебути настільки велика, що ліквор згортається негайно після його отримання
(феномен спонтанної коагуляції Фруан-Нонне). Чим Каудальні локалізуєтьсяпухлина, тим, збільшення вмісту білка в ньому більше.
У залежності від ступеня, а головне - від тривалості блокадисубарахноїдального простору загальна кількість білка підвищується від 0,4 до
5-8 °/оо, а іноді і вище-до 15-20 °/оо. Ксантохромія цереброспінальноїрідини зустрічається у хворих пухлинами спинного мозку в 40-50%спостережень. Вона також найбільш виразна у разі розташування новоутворення внижніх відділах спинального субарахноїдального простору. Атиповіклітини (пухлинні) виявляються в окремих випадках, в основному приметастатичній раку м'яких мозкових оболонок і при метастазахмедулобластома в лікворних шляху.
Зазвичай ступінь вираженості механічної блокади при субдурально -екстрамедулярних пухлинах більше, ніж при епідуральних. Новоутворенняпорівняно м'якої консистенції інтимніше прилягають до поверхні спинногомозку і тому частіше приводять до повного роз'єднання субарахнондальногопростору. З тієї ж причини при кістозно-перероджених пухлинах, - цев першу чергу стосується невриномі, яка більш схильна до кнстознойдегенерації, ніж менінгіома, - блокада подпаутинное простір виникаєпорівняно рідше.

Симптом лікворного поштовху

Симптом, вперше описаний І. Я. Роздольський, полягає в різке посилення припухлинах спинного мозку корінцевих болів, що наступають при стисненнішийних вен по Квекенштедту.
Болі поширюються по ходу корінців, дратує пухлиною. На тулубівони носять типовий оперізуючий характер, на кінцівках-поздовжній.
Симптом лікворного поштовху є майже специфічним для пухлин спинногомозку. Крім пухлин, він виключно рідко і в слабкому ступеніспостерігається тільки при кістозних арахноїдиту. При останніх можутьстворюватися аналогічні умови, як і при пухлинах, тобто зміщення кістипід дією «лікворної хвилі» і роздратування нею чутливого корінця,розташованого в безпосередньому сусідстві. Однак симптом лікворногопоштовху зустрічається не при всіхпухлинах. Найчастіше він зустрічається при субдуральним пухлинах, рідко ізвичайно в нерізко ступеня - при епідуральних і, як правило, не спостерігаєтьсяпри інтрамедулярних .. Для субдуральним неврином типово рання появасимптому лікворного поштовху, ще до виникнення спінальних провідниковихпорушень; для арахноідендотеліом більш характерно пізніше його появу.

Симптом лікворного поштовху відсутня за радикулітах і вісцеральних болях.
Диференційно-діагностичне значення його щодо цих захворюваньтим більш істотно, що при них, як і при пухлинах спинного мозку,кашель, чхання, 'фізичне напруження, які призводять до підвищеннявнутрішньочерепного тиску, а також струс тіла, звичайно підсилюютькорінцеві, а також вісцеральні болю, симптом ж лікворного поштовху при нихвідсутній як правило.
Симптом корінцевих болів положення - обумовлений залежністю корінцевихболів при пухлинах спинного мозку від положення тіла в просторі. Назалежність корінцевих болю від положення тіла вперше звернув увагу
Денді (Dandy), але особливо докладно її вивчив і описав І. Я. Роздольський,який назвав таке посилення болів симптомом «корінцевих болів положення».
Сутність симптому полягає в посиленні корінцевих болів при горизонтальномуположенні хворого в ліжку і в ослабленні їх при положенні напівсидячи, звисоко піднятою верхньою частиною тулуба, сидячи або стоячи. Симптомспостерігається тільки при екстрамедулярних пухлинах; однак при локалізаціїїх у шийному і верхньогрудних відділах спинного мозку він зазвичай. НЕспостерігається. При інтрамедулярних пухлинах розглянутий симптом, якправило, відсутня. Чим нижче розташована пухлина, тим частіше викликаєтьсясимптом корінцевих болів положення та інтенсивність його наростає. Часто вінзустрічається при пухлинах кінського хвоста. Симптом рідко спостерігається приепідуральних пухлинах, а з субдураль?? о-екстрамедулярних пухлин вінзначно частіше зустрічається при невринома, ніж при менінгіоми. Більшечасте виникнення симптому корінцевих болів положення при невриномапояснюється розташуванням останніх в області задніх корінців.
Патогенез симптому неясний. Ймовірно, при положенні сидячи або стоячи пухлинавіддаляється від спинного мозку і корінців. При положенні ж хворого лежачитиск пухлини на задній корінець посилюється ..

Симптом остистого відростка

Хворобливість при перкусії та натисканні на остистий відросток спостерігаєтьсяпри багатьох процесах - як у самих хребцях (спондиліт, зокрематуберкульозний, пухлини хребта, дисциту, спондилоартрити), так і засусідству з ними (екстрамедулярні пухлини, менінгоміеліти, радикуліти).
При спондиліті хворобливість ураженого хребця спостерігається як правило,а відсутність її-як рідкісний виняток. Менш часто така хворобливість притиску на хребець спостерігається при його пухлинах. Ще рідше вона виникаєпри первинних екстрамедулярних пухлинах спинного мозку. Постукування поостистого відростка викликає струс дужки хребця. Це може зумовитироздратування задніх корінців, що проходять через міжхребетні отвори ітим самим посилити корінцеві болю. Крім того, перкусія остистого відросткаможе дратувати і волокна задніх стовпів спинного мозку, призводячи довиникнення провідникових парестезії.
При інтрамедулярних пухлинах симптом остистого відростка звичайновідсутня. При екстрамедулярних пухлинах його не вдається викликати тоді,коли вони мають м'яку консистенцію (наприклад ліпоми) або ж, будучищільними (наприклад менінгіоми), розташовані на передній або передньо-боковийповерхні спинного мозку, навпаки, при тих же пухлинах великих розмірів,розташовуються на задній і заднебоковой поверхні мозку, симптомостистого відростка спостерігається часто.
Патогенез симптому остистого відростка, як було зазначено вище, доситьскладний; в основі посилення корінцевих болів лежить подразнення цих корінцівстрясає хребцем; що ж до провідникових парестезії, топричиною їх є передача струсу через дужку хребця і прилеглудо неї пухлина нервових волокнах, що проходить в задніх стовпах. Цимобставиною пояснюється те, що при екстрадуральних пухлинах,розташованих на задній поверхні мозку, симптом остистого відросткаспостерігається, як правило, при субдурально ж локалізації - значнорідше.
При використанні симптому як ознаки, що вказує на рівеньлокалізації патологічного процесу, необхідно переконатися в наявності абовідсутності гіперпатію на здавлювання складки шкіри над болючим приперкусії хребцем. При туберкульозному спондиліті і пухлинах хребцяболючість при перкусії обумовлена струсомсамого ураженого хребця і вона відповідає цьому хребця. Приекстрамедулярних пухлинах спинного мозку хворобливість хребця пов'язана згіперпатію шкіри над остистих відростком. Пухлина розташовується вище цьогомісця, відповідно до місця відходження від мозку корінця, іннервуютьшкіру, що покриває даний остистий відросток.
У топічної відношенні особливо велике значення мають провідниковіпарестезії. Вони виникають тільки при поколачивания остистого відростка тієїдужки, на рівні якої розташована пухлина. Таким чином, остистівідростки, при перкусії яких виникають провідникові парестезії, прямовказують на локалізацію пухлини.

Рентгенологічні ознаки.
Ретельне вивчення рентгенограм хребта при пухлинах спинного мозкуможе виявити і зміни, характерні для них. При розглядіспонділограмм в першу чергу слід звертати увагу на корені дугхребців. На фасних спонділограммах корені дуг видно у вигляді вертикальниховалів, проектуються на бічні відділи тіла хребця. Висота, формаовалів і відстань між ними в нормі трохи відрізняються в різнихвідділах хребта, форма і розміри симетричних овалів на строго фаснихспонділограммах в нормі, як правило, абсолютно однакові. При пухлинахспинного мозку корені дуг на рівні розташування пухлини можуть зазнаватирізного роду зміни. Частіше за все змінюється форма овалів. Обрисиїх, звернені до середньої лінії, внаслідок уплощения внутрішнього краюпоступово втрачають свій опуклий характер; в подальшому вони стаютьвертикальними, а при великих пухлинах навіть увігнутими, і обрис овалівнабуває серповидну форму з увігнутістю, що звернена до середньої лінії.
Поряд з тонкою і зміною форми овалів може спостерігатися ізміна їх вертикальних розмірів - вони стають нижчими, зі зменшеннямопуклості овалів, що звернена до середньої лінії, збільшується відстаньміж ними, вони як би відділяться.
Описані зміни рентгенографічного зображення коренів дуг вельмитипові для пухлин спинного мозку. При ретельному вивченні. Спонділограммхворих з такими пухлинами різні ступені описаних порушень можуть бутивиявлені в 35-40 °/о (2). Чим більше пухлина, тим ці зміни вираженірізкіше. Вони часто зустрічаються при екстрамедулярних, ніж інтрамедулярнихпухлинах, а серед перших-головним чином при епідуральних.
При великих пухлинах, особливо кінського хвоста, на профільнихспонділограммах іноді можна відзначити поглиблення задньої стінки хребців.
За рахунок розсмоктування коренів дуг, зрідка самих дуг, і освітипоглиблення в задній стінці хребця хребетний канал на рентгенограмахпредставляється розширеним, іноді різко.
При епідурально-екстравертебральних пухлинах (пухлини у формі «пісочнихгодин ») зазвичай виявляється розширення міжхребцевого отвору. Призростанні переважно екстра-вертебральної частини пухлини іноді може,крім того, спостерігатися зміна головки ребра. Вона в таких випадкахпредставляється як би поїденою, кілька зміщеної, може спостерігатисярозсовування сусідніх ребер. Серед доброякісних пухлин розширенняміжхребцевого отвору характерно для епідурально-екстравертебральнихневрином.
Описані зміни хребців спостерігаються на рівні розташування пухлини.
При асиметрично розташованих пухлинах ці зміни, як правило,з'являються в першу чергу і бувають різкіше виражені на боці пухлини.
Найбільш рідко зустрічаються зміни хребців при інтрамедулярнихпухлинах і виражаються головним чином у незначному розширенніхребтового каналу.
При спонділографії сама пухлина, тінь якої накладається на тініхребців, як правило, не буває видно. Виняток становлять лише тіпухлини, в тканину або в капсулу яких відкладаються солі вапна, а такожпухлини, що проростають за межі хребта. Звапніння пухлинспинного мозку буває дуже рідко; воно спостерігається головним чином придеяких видах арахноідендотеліом (псамотозние арахноїдендотеліома), ітоді на рівні розташування пухлини міжхребетні отвір звичайноє затемненим, видимим менш виразно.
При проростанні пухлини за межі хребта кругла або овальна тіньпухлини, накладаючись на тінь м'яких тканин, може виступати більш -менш виразно, особливо при розташуванні пухлини в області грудного іпоперекового відділів хребта.

Диференціальний діагноз

Серед помилково діагностованих захворювань перше місце за частотоюзаймає діагноз захворювань непухлинного характеру, що протікають також зсиндромом «ішіасу»: попереково-крижовий радикуліт, плескіт. При цьомуневраховуваної те, що болі посилюються в горизонтальному положенні, больовийсиндром двосторонньому, поступово знижуються не тільки ахіллове, але і коліннірефлекси, можуть бути розлади сечовипускання. При грижовоговипинання міжхребцевих дисків початок хвороби більш гостре, звичайно вбезпосередній хронологічній зв'язку з підйомом тяжкості; протягомвираз ремітируючого; перший больові відчуття виникають в попереково -крижової області, і лише потім, при повторних «атаках люмбаго», вонипоширюються по ходу нервових стовбурів кінцівок. Крім того, дляпатології дисків типово посилення болів у вертикальному положенні ізменшення їх у горизонтальному; неврологічні симптоми здебільшогооднобічні; вони набагато елективний, ніж при пухлинах, і обмежені, якправило, ознаками ураження Liv-v або Lv-Si, набагато рідше LIII-Livкорінців; зміни складу ліквору порівняно невеликі/.Следуетвраховувати й те, що дегенеративно-дистрофічні захворювання опорно -рухового апарату можуть і як правило супроводжують пухлини спинногомозку.

Диференціальний діагноз від арахноїдиту: При арахноїдит початокхвороби гостре, часті ремісії, у багатьох випадках дуже тривалі,рухові порушення майже завжди переважають над чутливими,неврологічна симптоматика вказує на велику протягом процесу подовжині спинного мозку, тазові порушення або відсутні, або лише слабонамічені, корінцеві болю майже завжди двосторонні, зміни з бокуліквору менш значні. Проте слід мати на увазі можливість наявностіпоряд з пухлиною і супутньої арахноідальной кісти, «спонтанне»випорожнення якої приводить іноді до тимчасового регресу гіезднихсимптомів. Лікворологіческіе критерії також мають здебільшого тількивідносне значення. Зокрема, і при арахноїдиту помірнийгіперальбуміноз і неявно виражена білково-клітинна дисоціаціязустрічаються дуже часто, тоді як плеоцітоз можна констатувати зазвичайлише в періоди загострення хронічного запального оболонковогопроцесу. Тому тільки дуже різке збільшення білка, вираженаксантохромія, синдром Фруап-Нонне або повна блокада приліквородінаміческіх пробах можуть служити досить вагомими доводами запухлинну природу захворювання.

Також у диференційно-діагностичному відношенні важливийрозсіяний склероз, а саме саму часту спинальну його форму. При нійсхожість з клінікою спінальної пухлини посилюється тим, що настількихарактерні для множинного склерозу ремісії дуже часто відсутні. Уневрологічному стосовно найбільш істотною відмінністю є «чистота»парапарезом у хворого на розсіяний склероз, тобто наявність лише ознакстраждання пірамідних систем; провідникові ж порушення чутливостіабо повністю відсутні, або, є лише помірно виражені симптомиз боку задніх стовпів спинного мозку, в першу чергу розладвібраційної чутливості. Корінцеві болю у хворих на розсіянийсклерозом майже завжди відсутні, функції тазових органів, як правило,не порушені. Однак і при пухлинах вентрального розташуванняневрологічна симптоматика може обмежуватися нижнім парапарезом. Утаких випадках особливо зростає диференційно-діагностична цінністьданих лікворологіческого обстеження, оскільки у хворих на розсіянийсклерозом вміст білка в церебро-спінальної рідини зазвичай неперевищує верхню межу норми і при ліквородінаміческіх пробах можнаконстатувати нормальну прохідність субарахноїдальних просторів.

Можливості диференціації від епідуриту невеликі. Лише вельмищодо за нього можуть говорити: широка зона корінцевих болів, тообставина, що вони не слабшають після появи вираженоїпровідникової симптоматики, вибіркове ураження м'язово-суставпогопочуття (внаслідок переважно дорсальній локалізації епідуриту).

Підстави для відмежування від менінгоміеліта виникають рідко. Приньому: початок хвороби гострий або підгострий, порушення функції тазових органів
(в першу чергу затримка сечі) виникають вже в перші дні, синдромполовинного ураження спинного мозку якщо і зустрічається, то у винятковорідкісних випадках, і завжди набагато менш чіткий, симптоматика надалі втією чи іншою мірою регресує.

Клінічна картина фунікулярного мієлоз - системногодегенеративного ураження довгих провідників спинного мозку
(злоякісне недокрів'я, авітаміноз В, ракова хвороба) має деякіриси подібності з клінікою спінальної пухлини.
Однак при фунікулярном мієлоз корінцеві болю і виражені порушенняфункцій тазових органів відсутні, провідникові парестезії та для вирощуваннячутливості (головним чином заднестолбовой) симетричні і значнопереважають в дистальних відділах нижніх кінцівок, глибокі рефлекси абознижені, або не викликаються зовсім, розлади в чутливій сфері різкопереважають над руховими порушеннями, гіперальбуміноз в лікворі зазвичайвідсутній, прохідність субарахноїдального простору заліквородінаміческіх пробах нормальна. На користь припущення про фунікулярноммієлоз говорять також ахілія і гіперхромні анемія.

Сімейна спінальна параплегія (форма Штрюмпеля) в одиничнихвипадках приймається за спинальну пухлина. Однак для цієї формихарактерні: родинність захворювання (але в половині випадків захворюваннядоводиться все-таки розглядати як спорадичні), виражене переважаннячоловічої статі, дитячий чи молодий вік, елективний поразкипірамідних, систем, «чистий» спастичний нижній парапарез із збереженнямчеревних рефлексів, відсутність корінцевих хворий і змін у лікворі.

Висновок: Виходячи з вищевикладеного, можна сказати, щодіагноз спінальної пухлини повинен грунтуватися на ретельному аналізі всіхдоступних методів дослідження.
При цьому незважаючи на наявність таких високоточних методів візуалізації якмагнітно-резонансна, комп'ютерна томографія, встановлення остаточногодіагнозу неможливо без клінічного обстеження, ірентгенологічного, лікворологіческого обстежень.

Література:

1. «Хірургія центральної нервової системи. Хірургія спинного мозку." Ч.2 під ред. В.М. Угрюмова, 1969

2. «Пухлини спинного мозку і хребта» І. Я. Роздольський, 1958

3. Багатотомне рук-во по неврології т.5 разд «Пухлини спинного мозку» стр.482-542, 1961

4. «Хірургія хребта спинного мозку і периферичних нервів»

В. П. Берснев, Е. А. Давидов, Е. Н. Кондаков, 1998