Дискінезія жовчовивідних шляхів

реферат

На тему:

Виконала лікар-інтерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинськ
Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) - це порушення функції (моторики)жовчного міхура і (або) проток.

Первинна дискінезія виникає внаслідок порушення кіркових механізміврегуляції; вторинна - за принципом вісцеро-вісцеральних рефлексів, восновному при патології пілородуоденальних зони. В залежності від тонусусфінктерного апарату і кінетики жовчного міхура виділяють гіпер-ігіпотонічний, гіпер-і гіпокінетичній типи.

ДЖВШ - найбільш часта патологія гепатобіліарної системи у дітейдошкільно-шкільного віку. У структурі холепатій вона складає понад 8
%, Зустрічається або у поєднанні з іншими захворюваннями шлунково -кишкового тракту, або без таких. Дівчата хворіють в 3-4 рази частіше, ніжхлопчики.

Етіологія і патогенез. Основні фактори ризику та причини розвитку ДЖВШ:порушення функції центральної і вегетативної нервової системи (неврози,вегетосудинна дистонія, діенцефальні розлади); стресові ситуаціїв сім'ї, школі. Ці два чинники є домінуючими у виникненніпервинної ДЖВШ; захворювання шлунково-кишкового тракту (патологія дуоденально-гастрального системи,паразитози, перенесений вірусний гепатит); хронічні вогнища інфекції,часті ГРВІ; вади та аномалії розвитку жовчовивідної системи;аліментарний фактор (дефекти харчування, насильницьке годування,переїдання).

У патогенезі ДЖВШ велике значення має діссінергізм моторики жовчногоміхура і його сфінктерів (Одді, Люткенса), а також зміна гомеостазуінтестинального гормонів. Ці порушення виникають при ослабленні загальнихадаптаційних механізмів регуляції, внаслідок чого формуєтьсяпсиховегетативних синдром на тлі спадкової або придбаноїнеповноцінності біліарної системи.

Дисфункція моторики жовчного міхура і проток призводить до розвиткухолестазу, суть якого зводиться до розладів печінково-кишковоїциркуляції жовчі та її компонентів, зміни фізико-хімічних табактеріостатично властивостей жовчі, що обумовлює больовий,диспептичний синдроми та розвиток ускладнення у вигляді холециститу абожовчнокам'яної хвороби.

Віковий аспект. Перші ознаки хвороби проявляються в дошкільно -шкільному віці, пік захворюваності припадає на 7-9 років.

Сімейний аспект. Хворі з ДЖВШ частіше зустрічаються в сім'ях, де єконфліктні ситуації, які призводять до розвитку неврозу у дітей. Значенняспадкових факторів у виникненні ДЖВШ прямо не доведено, але потрібномати на увазі, що організм дитини може мати спадковусхильність до слабкості адаптаційних механізмів, що виявляєтьсячастими на простудні захворювання, алергічними реакціями,неврологічними порушеннями.

Діагностичні критерії

Опорні ознаки:
1) біль у правому підребер'ї і (або) біля пупка, короткочасні,приступообразні, іноді иррадиирующие в праве плече (при гіпертонічномутипі) або постійні, ниючі (при гіпотонічній типі);
2) диспептичні явища: зниження апетиту, відрижка, нудота, гіркота вроті, здуття живота і періодичні розлади стільця (при гіпертонічномутипі) або запори (при гіпотонічній);
3) позитивні міхурово симптоми, поява або посилення болю при:

. пальпації в області проекції жовчного міхура (симптом Кера);

. перкусії в області проекції жовчного міхура (симптом Лекене);

. пальпації в області жовчного міхура при вдиху і втягнути живіт, коли хворий раптово перериває вдих (симптом Мерфі);

. поколачивания по реберної дузі справа (симптом Грекова-Ортнера);

. пальпації і перкусії в епігастральній ділянці, особливо на висоті вдиху;

. пальпації в холедоха-панкреатичної зоні Шоффара, розташованої праворуч і трохи вгору від пупка.

Факультативні ознаки:
1) зміна функцій центральної і вегетативної нервової системи (головнийбіль, стомлюваність, дратівливість, патологічний дермографізм,дистальний гіпергідроз);
2) зміна функції серцево-судинної системи у вигляді:

. Тахи-або брадикардії;

. екстрасистолії;

. спотворення тонів серця;

. систолічного шуму функціонального характеру;

. пароксизмальної тахікардії зі схильністю до підвищення артеріального тиску (при гіпертонічному типі ДЖВШ);

. синдрому слабкості синусового вузла і зниження артеріального тиску (при гіпотонічній типі ДЖВШ).

Лабораторні та інструментальні методи дослідження

Основні методи:
. загальні аналізи крові і сечі (норма);
. УЗД жовчовивідних шляхів;
. фракційне дуоденальне зондування (за відсутності апарату УЗД), де виділяють 5 фаз, кожна з яких має певну тривалість в часі.

1-а фаза - тривалість виділення жовчі з дванадцятипалоїкишки, що складається з дуоденального соку, жовчі із загального жовчного протоку ідомішки панкреатичного соку. Тривалість фази - 10-20 хв.

2-я фаза - час закриття сфінктера Одді після введення вдванадцятипалу кишку сірчанокислої магнезії або інших жовчогіннихкоштів (4-8 хв). Якщо сфінктер Одді зяє, то жовч закінчується відразу вдванадцятипалу кишку, при спазмі жовч відсутній більше 8 хв
(гіпертонус сфінктера Одді).

3-я фаза - час появи світлої жовчі із загального жовчного протоку допояви міхурово жовчі (3-6 хв). При гіпотонії жовчних шляхів часподовжується.

4-я фаза - виділення міхура жовчі темного кольору (20-30 хв). Пригіпотонії жовчного міхура цей період подовжується більше 30 хв.

5-а фаза - виділення жовчі (світлого кольору) з печінкових протоків.
Час не вказується, тому що жовч виділяється постійно протягом доби;
. хімічний, фізичний, бактеріологічний аналізи жовчі (немає ознак запалення).

Додаткові методи: визначення в крові рівня білірубіну, ферментів
(аланінамінотрансферази, лактатдегідрогенази), тепловізійний метод.

Етапи обстеження

У кабінеті сімейного лікаря: збір та аналіз анамнестичних даних, зацьому слід звернути особливу увагу на соціально-психологічний клімат усім'ї; об'єктивний огляд дитини по органах і системах.

У поліклініці: загальні аналізи крові та сечі; УЗД жовчовивідних шляхів;дуоденальне зондування; хімічний, фізичний і бактеріологічнийаналіз жовчі; біохімічний аналіз крові (білок і його фракції, СРБ,сіалова кислота, білірубін, АлАТ, АсАТ, ЛДГ).

Перебіг, ускладнення, прогноз

Варіанти клінічного перебігу

Різноманіття клінічних проявів ДЖВШ обумовлюється поєднанимирозладами з боку шлунку, дванадцятипалої кишки та іншихвідділів кишечника. Нападоподібний короткочасна біль у правомупідребер'ї характерна для гіпертонічної форми, і пов'язана вона знегативними емоціями. У проміжках між нападами болю діти скарг непред'являють. Велика кількість диспептичних симптомів (нудота, гіркота в роті,зниження апетиту), ниючий постійний біль у правому підребер'ї характернадля гіпотонічній дискінезії, що зустрічається значно частіше, ніжгіпертонічна.

Перебіг хвороби характеризується хвилеподібно - періодами загостренняі ремісії.

Тяжкість стану визначається вираженістю больового, диспептичногосиндромів, а також характером поєднаного ураження інших відділівшлунково-кишкового тракту.

Загальна тривалість хвороби. Гострий період при адекватному лікуванні триває
3-4 дні, після закінчення яких больовий і диспептичний синдроми зникають.
Загальна тривалість самої хвороби складає в середньому 2-3 роки.

Ускладнення: холецистит, жовчнокам'яна хвороба, гастродуоденіт.

Прогноз сприятливий.

Диференціальний діагноз

Проводиться з:
. холециститом (о ДЖВШ свідчить наявність общеневротіческіх реакцій, відсутність симптомів інтоксикації, температурної реакції, ознак запалення за даними аналізу жовчі і крові);
. жовчнокам'яної хворобою (висновок грунтується на даних клініки, ехоскопіі, а за відсутності УЗД - на даних рентгенологічного дослідження);
. гастродуоденіт (вирішальне значення мають результати гастрофіброскопії).

Формулювання діагнозу

Вторинна ДЖВШ. Гіпертонічний (гіпотонічний) тип, фаза загострення.

Первинна ДЖВШ. Гіпокінетичній тип зі слабкістю сфінктера Одді, фазаремісії.

Лікувальна тактика

Хворі лікуються вдома.

1. При гіпотонічній типі ДЖВШ призначаються:
. повноцінне часте (5-6 разів на день) харчування; в гострому періоді хвороби виключають з дієти тугоплавкі жири, продукти, багаті на холестерин, прянощі, жирне м'ясо, здобне тісто, консерви, не допускається смаження їжі (дієта № 5 за Певзнером); разом з тим хворі повинні отримувати достатню кількість жовчогінних продуктів (вершки, яйця, вершкове масло і особливо рослинне масло, фрукти, ягоди, овочі);
. жовчогінні засоби: холосас - по 1 чайній ложці 3 рази на день, аллохол
- по 1 таблетці 3 рази на день, холензим - по 0,5-1 таблетці 3 рази на день, оксіфенамід - по 0,25 таблетки 3 рази на день перед їжею; особливо показаний при запорах жовчогінний чай (квіток безсмертника 4 частини, листя трилисника 3 частини, плодів коріандру 2 частини, листя м'яти 2 частини: одну столову ложку суміші заварюють в 500 мл окропу, настоюють
20 хв, проціджують , дають по 100 мл 2-3 рази на день за 30 хвилин до їжі);
. кошти тонізуючого дії: екстракт алое (до 5 років - по 5-10 крапель, в старшому віці - по 1/2 чайної ложки 3 рази на день), апілак - по 0,005-0,01 г 3 рази на день під язик, настоянка лимонника - по 10-15 крапель 1-3 рази на день до їжі, женьшень - 10-15 крапель 3 рази на день до їди, екстракт елеутерококу - по 10-20 крапель 2-3 рази на день до їжі, пантокрин - 0, 05-0,075 г 2 рази на день, вітамін В1 - всередину по 10-15 мг 3 рази на день, в/м 2,5% розчин по 0,5-1 мл 1 раз на добу, В6 - всередину 5-10 мг 2-3 рази на день, в/м 0,5 - 1 мл 1 раз на добу;
. мінеральна вода високої мінералізація (Мінськ 4, Єсентуки 17, Арзні) кімнатної температури;
. фізіопроцедури: гальванізація, дарсонвалізація, диадинамические струми на область жовчного міхура;
. лікувальна фізкультура, тонізуюча черевну стінку.

2. При гіпертонічному типі ДЖВШ призначаються:
. спазмолітики: но-шпа - 1/2-1 таблетка 3 рази на день, папаверин - 0,01 -
0,015 г 3 рази на день, платифілін - 0,0025-0,005 г 3 рази на день, еуфілін - 0, 05-0,1 г 3 рази на день, тіфен - 0,01-0,02 г 2 рази на день, галідор - 0,05-0,1 г 2 рази на день;
. седативні препарати: бромистий натрій - 2% розчин по 1 десертній ложці
3 рази на день, настій валеріани - по 10-15 крапель 3 рази на день;
. фізіопроцедури: озокерит, парафін, діатермія, електрофорез новокаїну, сульфату магнію;
. рефлексотерапія;
. щадна ЛФК (не в гострому періоді).

Критерії правильності лікування: зникнення больового, диспептичного,неврологічного синдромів; нормальне функціонування жовчного міхура іпроток при повторній ехоскопіі або дуоденальному зондуванні.

Показання до госпіталізації: неясність діагнозу; неможливістьзабезпечення батьками всього комплексу можливих обстежень ілікування з-за соціально-побутових умов, низької культури родини; важкестан хворого; характер первинного захворювання, на тлі якоговиникла ДЖВШ; безуспішне лікування на дому в перші 3 дні.

Лікувальні заходи на госпітальному етапі:
. створення дитині охоронного режиму;
. забезпечення суворої дієти з урахуванням характеру перебігу процесу;
. регулярні фізіотерапевтичні заходи;
. при необхідності - перегляд діагнозу.

Реабілітація дітей в період ремісії полягає у проведенні:
. диспансерного спостереження протягом 3 років після перенесеного захворювання;
. санації хронічних вогнищ інфекції;
. протирецидивного лікування після стабілізації патологічного процесу: протягом 2 місяців по 10 днів щомісяця приймаються жовчогінні препарати або
2 рази на тиждень проводяться тюбажі (сліпе зондування); для цього дитині дають (краще вранці) 15 мл 33% розчину сірчанокислої магнезії, підігрітої до 40-50 ° С, або 2 яєчних жовтки з 1 столовою ложкою цукру
(можна склянку теплої мінеральної води), після чого дитину укладають на
1 год на правий бік з теплою грілкою; після закінчення зазначеного часу дитина повинна зробити 10 глибоких вдихів;
. вітамінотерапії (В1, В2, В6) в осінній та весняний періоди протягом 2-3 тижнів;
. фізіотерапії у весняний період року, курс - 10 процедур, вибір виду фізіотерапії залежить від типу дискінезії (див. вище);
. лікувальної фізкультури; при зникненні больових, диспептичних синдромів
- заняття фізкультурою у школі в основній групі.

Поради батькам по догляду за дитиною

Батьки повинні оволодіти комплексом вправ лікувальної фізкультури вінструктора в поліклініці, забезпечити дієтичне харчування - більш часті (5 -
6 разів) прийоми їжі з обмеженням тварин тугоплавких жирів (сало, баранячийжир і т.д.), а також стежити за дотриманням гігієнічних заходів зобов'язковим полосканням порожнини рота після їжі.

Профілактика

Первинна профілактика:
. правильна організація харчування;
. усунення моментів, які можуть викликати у дитини невроз;
. своєчасне виявлення й лікування лямбліозу, глистова інвазії, захворювань шлунково-кишкового тракту;
. санація хронічних вогнищ інфекції.

Вторинна профілактика - див Реабілітація.