Інтерстиціальний нефрит в дитячому віці
Інтерстиціальний нефрит (ІН) - абактеріальное неспецифічне запаленняпроміжній тканині з ураженням канальців, кровоносних і лімфатичнихсудин строми нирок. Може виявитися в будь-якому віковому періоді, у томучислі й новонародженості.
Фактори ризику ІН у дітей: обтяжений анамнез, гіперкрісталлурія, дисплазіянирок, алергічний діатез, інфекційна і лікарська інтоксикація.
Причини виникнення захворювання:
1. Застосування лікарських препаратів: антибіотики (пеніцилін,ампіцилін, метіцилін, карбеніцилін, гентаміцин, цефалоспорини),сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні засоби (індометацин,бруфен), барбітурати, аналгетики (анальгін, амідопірин).
2. Введення сироваток, вакцин.
3. Вплив хімічних речовин.
4. Інтоксикація солями важких металів, особливо свинцю, кадмію.
Мають значення не стільки доза препарату, скільки тривалість його прийому іпідвищена чутливість до нього.
ІН у дітей може розвиватися на тлі дізембріогенеза ниркової тканини,аномалій сечових шляхів, порушень оксалатних і уратних обміну.
Розрізняють гострий (ОІН) і хронічний (хін) інтерстиціальні нефрити.
Гострий інтерстиціальний нефрит
ОІН є імунним тубуло-интерстициальным недеструктивногоабактеріальним запаленням. Більшість авторів розглядають його якнайбільш важку ниркову реакцію в ланцюзі загальних реакцій організму навведення ліків. Встановлено, що нирка, що володіє активними ферментнимсистемами, здатна подібно печінки активувати метаболізм ліків іінших хімічних речовин, іноді на шкоду собі. ОІН може спостерігатися притаких інфекцій, як гепатит, лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, атакож при шоку, опіках.
Патогенез недостатньо ясний. Розвиток ОІН пов'язують з надходженням в кровтоксичного продукту або бактеріального токсину, які, реабсорбіруяськанальцями, пошкоджують їх бальну мембрану. Після реабсорбції антигенніречовини викликають імунологічну реакцію з фіксацією імунних комплексівв інтерстиціальній тканини і стінки канальців. Імунна характер ОІНпідтверджує наявність циркулюючих в крові антитіл, що реагують з базальноїмембраною канальців і ниркового інтерстицію, а також виявленняімуноглобулінів класів М, G і Е вздовж стінки канальців (Шишкін А.Н.,
1985). Розвивається імунне запалення, алергічний набряк в інтерстиції.
Запальний процес в інтерстиції призводить призводить до здавленняканальців і судин. Підвищується внутріканальцевое тиск і, як наслідокцього, падає ефективне фільтраційне тиск в клубочках. Розвиваютьсярефлекторний спазм судин і ішемія ниркової тканини, зниження нирковогокровотоку. Клубочкового апарату початково щодо інтактен. У результатізниження внутрішньоклубочкового кровотоку відбувається падіння швидкостіклубочкової фільтрації, що викликає підвищення концентрації сироватковогокреатиніну. Набряк інтерстицію і поразки канальців, що призводять до зменшенняреабсорбції води, обумовлюють поліурія і гіпостенурію. Порушення функціїканальців сприяє електролітним зрушень, розвитку канальцевогоацидозу, порушення реабсорбції білка, що виявляється протеинурией. Клінікавизначається поступово прогресуючими канальцевий розладами.
Морфологічні ознаки - неспецифічна лімфогістіоцитарні інфільтраціяпроміжній ткнаі, дистрофія та атрофія епітелію проксимальних і дистальнихканальців, зміни судин строми і помірна мезангіальної проліфераціяв клубочках. До особливостей морфологічної картини у дітей відносятьзначну частоту незрілості клубочків, їх гіаліноз і недостатнюструктурну диференціювання канальців нирок. Зворотний розвитокморфологічних змін при ОІН відбувається за 3-4 міс. Рідше процеспереходить у хронічний з вираженим відкладенням колагену і фіброзом,інтерстицій стає менш набряковим, клітинна інфільтрація зменшується,переважають виражена атрофія і дистрофія тубулярної епітелію
(Клембівському А.І., 1989).
Клініка. ОІН властиво чітко окреслене початок і, як правило,циклічний розвиток захворювання. На 2-3 дні після застосування антибіотикаабо іншого лікарського препарату з приводу ГРВІ, ангіни або іншихінфекційних захворювань з'являються перші ознаки ОІН: біль у поперековійобласті, головний біль, сонливість, адинамія, нудота, зниження апетиту.
Потім виявляється помірний сечовий синдром: протеїнурія, гематурія,лейкоцитурия і циліндрурія. Протеинурия у більшості хворих не перевищує
1,0 г на добу, кількість лейкоцитів і еритроцитів в осаді сечі до 10-15 вп/зр. Зміни в сечі минущі, мізерні. Набряків, як правило, не буває.
Артеріальний тиск іноді трохи підвищується. Рано порушуєтьсяазотовиделітельная функція нирок - підвищується концентрація креатиніну,сечовини в плазмі крові. Олігурія, як правило, відсутня, частіше з самогопочатку захворювання на тлі гіперазотемії виділяється багато сечі. Поліуріязберігається тривалий час (до декількох місяців) і поєднується з гіпостенуріей.
У важких випадках ОІН протягом декількох днів може спостерігатися олігурія.
Виразність уремії варіює в широких межах - від незначної доважкою, що вимагає проведення гемодіалізу. Ці явища оборотні і симптомигострої ниркової недостатності в більшості випадків зникають через 2-3тижнів. Як правило, ниркова недостатність не супроводжуєтьсягіперкаліємії. У всіх хворих порушується концентраційна здатністьнирок і реабсорбція? 2-мікроглобуліну, підвищується його рівень у сечі тасироватці крові, наголошується гіпергаммаглобулінемія (Коровіна Н.А. з співавт.,
1990; Папая А.В. Совт., 1996).
У ряду хворих виражена ішемія сосочкової зони може спровокуватирозвиток папілярного некрозу з масивної гематурією.
ОІН властива підвищена екскреція натрію і калію. Функціональніпорушення характеризуються зниженням секреторної і екскреторної функціїканальців, зниженням питомої щільності сечі, тітруемой кислотності іекскреції аміаку з сечею.
За даними більшості авторів, характерна циклічність розвитку ОІН:олігурія, якщо буває, то спостерігається протягом 2-3 днів, нормалізаціяконцентрації креатиніну в плазмі крові відбувається на 5-10 дні, сечовийсиндром зберігається протягом 2-4 тижнів., поліурія зберігається в середньомудо 2 міс. Значно пізніше відновлюється концентраційна здатністьнирок - до 4-6 міс.
Необхідно відзначити досить рідкісну можливість прогресування ОІН іхронічний інтерстиціальний нефрит у дітей. На хронизацию процесу можутьвказувати тривале збереження поліурії і змін в аналізах сечі,стійке зниження концентраційної здатності нирок і розвиток артеріальноїгіпертензії.
Діагностика. Для діагностики ОІН мають значення: гостре розвиток нирковоїнедостатності на фоні прийому лікарських препаратів і у зв'язку зінфекцією; ранній розвиток гіпостенуріі незалежно від величини діурезу,відсутність у більшості випадків періоду олігурії; креатінінемія впочатковому періоді захворювання (часто на тлі поліурії); азотемія доолігурії (якщо вона є) або на тлі поліурії. На відміну від гострогогломерулонефриту при ОІН немає набряків, гіпертензії, вираженої гематурії.
Азотемія при ОІН наростає до олігурії, а частіше на тлі поліурії.
Для ОІН характерна гіпостенурія, тоді як при ОГН на початку захворюванняпитома густина сечі висока.
На відміну від пієлонефриту, при ОІН не буває бактеріурії, посів сечістерильний, немає характерних для пієлонефриту рентгенологічних даних.
На відміну від звичайної гострої ниркової недостатності (ГНН) при ОІН немаєзвичних для гострої ниркової недостатності періодів течії. При останній азотемія наростає післянастання олігурії, тоді як при ОІН азотемія з'являється до розвитку гострої ниркової недостатностіабо частіше на тлі поліурії.
Лікування. У період виражених клінічних проявів і гострої ниркової недостатності режим постільний.
Негайно припиняється вплив передбачуваного етіологічногофактора, відміняється лікарський препарат. Його скасування призводить до швидкогозникнення усіх симптомів. Необхідно призначити терапію, спрямовану наполіпшення ниркової гемодинаміки (гепарин, еуфілін, персантину, трентал,нікотинова кислота, рутин), зменшення набряку інтерстицію (великі дозиЛазикс - до 500 мг/добу і більше при вкрай низькою клубочкової фільтрації,преднізолон), а також антиоксидантні (вітамін Е, унітіол, дімефосфон,ессенциале), антигістамінні (тавегіл, димедрол, діазолін тощо),поліпшують обмінні процеси (АТФ, кокарбоксилаза), коригуючіелектролітні порушення препарати. У важких випадках з високою азотемією,олігурією і відсутністю ефекту від проведеної терапії показаний гемодіаліз.
Хронічний інтерстиціальний нефрит
Хін у дітей зустрічається частіше, ніж гострий. До появи змін в сечічасто є тривалий латентний період. У більшості випадківдіагностується випадково при контрольному дослідженні сечі післяперенесених захворювань або при оформленні дитини до дитячого закладу.
Формуванню Хін сприяють різні сприятливі фактори:дізембріогенез ниркової тканини, аномалії органів сечової системи, порушеннястабільності цітомембран, атопічні реакції, гіпоіммунние стану,порушення елімінує функції макрофагально-фагоцитарної системи,порушення ниркової гемодинаміки і уродинаміки (підвищена рухливість,аномалії судин нирок). Хін - поліетіологічним захворювання, основнимпроявом якого є абактеріальное недеструктивного запаленняпроміжної тканини мозкового шару з виходом у склероз. До розвитку Хін у дітейнайчастіше призводять метаболічні розлади (будь-яке порушення обміну речовин,супроводжується підвищеною екскрецією метаболітів із сечею), інфекції
(туберкульозна інтоксикація, лептоспіроз, ієрсиніоз, хронічний активнийгепатит тощо), тривалий прийом лікарських препаратів (анальгін,ацетилсаліцилова кислота, фенацетин, індометацин, протиепілептичні іпротитуберкульозні засоби). Дія ліків пов'язано з прямимтоксичну дію на тканину нирки (ацетилсаліцилова кислота) абоінгібуючим впливом, наприклад, на синтез простагландинів (індометацин).
Основну патогенетичну роль відіграють метаболічні розлади,токсичні впливу в порівнянні з імунними порушеннями (Сєров В.В. зспівавт., 1985; Мухин Н.А., 1995; Шулутко Б.І., 1996).
В основі патологічного процесу лежить прогресуючий склерозінтерстицію, здавлення і атрофія канальців, вторинне ураження клубочків.
Верифікувати Хін можна лише морфологічно. Прижиттєве морфологічнедослідження виявляє типову картину. Виявляють виражену дистрофіюканальцевого епітелію і атрофію частини канальців. У стромі мозкового ікоркового шарів спостерігаються досить поширені рубці, множиннілімфоїдні інфільтрати. Клубочки світлооптичному не змінені (Команденко
М.С., 1997).
Клініка. Клінічні прояви дебюту Хін мізерні. У міру розвиткупатологічних процесів у нирка з'являються слабкість, стомлюваність,симптоми інтоксикації, блідість, болі в животі або поперекової області.
Характерна поліурія. При дослідженні сечі визначаються помірнапротеїнурія (1-2 г на добу), мікрогематурія, абактеріальная лейкоцитурия. Придізметаболіческом Хін в сечі виявляється кристалурія. Захворюванняпрогресує повільно, поступово розвивається анемія і помірна лабильнагіпертензія. Відбувається збільшення порушень канальцевых функцій нирок,підвищення рівня? 2-мікроглобуліну, зниження питомої щільності сечі,порушення концентраційної здатності нирок. Відзначаються функціональніканальцевий порушення: зниження секреторної і екскреторної функцій,пониження тітруемой кислотності, екскреції аміаку з сечею. Порушуєтьсяосмотичний концентрування. Дисфункція канальців може проявитисязниженням реабсорбції натрію і підвищенням екскреції натрію, калію та іншихсолей, що викликає їх втрату. Клубочковая фільтрація збережена.
Захворювання протікає багато років.
В подальшому клініка визначається поступово прогресуючими канальцевийрозладами. Посилюється нездатність нирки нормально концентруватисечу. Цей стан іноді називають нефрогенний діабетом, тому щопідвищене сечовиділення призводить до полідипсія. Наростає нирковийканальцевий ацидоз і пов'язана з ним втрата кальцію. Клінічно цепризводить до розвитку м'язової слабкості, остеодистрофії. У дітейзатримується зростання. Може розвинутися синдром "сольтеряющей нирки" - сольовевиснаження, гіпотензія, можливість колапсу - нагадує картинунадниркової недостатності.
Прогресування захворювання призводить до поступового зниження функції нирокаж до розвитку ниркової недостатності з відповідною клінічноюкартиною.
Хронічна ниркова недостатність у дітей з'являється через десятки років,однак при анальгетичною нирці вона може розвинутися раніше - через 4-7років після перших ознак захворювання.
Діагностика. Хін властиві тривалий латентний період до виявленнясечового синдрому, лімфоцитарний характер лейкоцитурією, поліурія,гіпостенурія, підвищена екскреція? 2-мікроглобуліну.
Для діагностики Хін метаболічного генезу мають значення: наявність уанамнезі хворого алергічного діатезу, нерідко надлишкової маси тіла,дизуричні розладів, що не супроводжуються спочатку змінами сечовогоосаду, наявність у ньому оксалатних-кальцієвої кристалурії за рахунок посиленоїекскреції цих речовин, виявлення в сечі етаноламін, ціліатіна.
Хін у хворих з HBs-антигенемії на тлі хронічного гепатиту або цирозупечінки характеризується тривалістю захворювання печінки до виявленняознак Хін від 2 до 5 років, мізерним сечовим осадом, зниженням питомоїщільності сечі і помірним падінням клубочкової фільтрації - до 60 мл/хв,збільшенням екскреції? 2-мікроглобуліну, повільним, але прогресуючимзниженням функції нирок. Хін при дисплазії нирок характеризується більшраннім розвитком гіпертензії та порушенням ниркових функцій. Хін на тліхронічного гломерулонефриту частіше виникає при ГРВІ і прийоміантибіотиків, для нього характерні зниження питомої щільності сечі,значне наростання екскреції? 2-мікроглобуліну, оборотністьнеолігуріческой ниркової недостатності, але зі збереженням порушеньконцентраційної здатності нирок і після ліквідації гостроти процесу,зниження функції осмотичного концентрування. При пієлонефриті Хін частішепроявляється на тлі ГРВІ і прийому антибіотиків, протікає якнеолігуріческая ниркова недостатність. Важливе діагностичне значеннямає екскреція нирками етаноламін, яка при ІН значно підвищена.
Діагностичним критерієм Хін, обумовленого туберкульозної інфекцією,є: розвиток сечового синдрому на тлі інфікованості туберкульозом
(реакція Манту з 1 ТО 10-12 мм, показник пошкодження нейтрофілів приінкубації з туберкуліном підвищується до 0,15), абактеріальний характерлейкоцитурією в поєднанні зі слабкою протеинурией та/або мікроерітроцітуріей,порушення концентраційної здатності нирок при нормальній клубочковоїфільтрації, відсутність мікобактерій в сечі при бактеріоскопії і посіві насереду Левенштейна-Іенсена.
Дітей тубінфікованих і хворих на туберкульоз, особливо протягом трьох роківі більше, необхідно обстежити з метою виявлення можливогоінтерстиціального ураження нирок. У практичному відношенні важливо виявленнямембранолітіческіх процесів у нирках за даними фосфоліпідуріі іоксалатуріі ще до розвитку сечового синдрому. Діагностиці анальгетічеського
Хін допомагає анамнез, що свідчить про тривалий прийом анальгетиків.
Характерні тривала поліурія, ніктурія, гіпостенурія, повторні епізодиниркової коліки з макрогематурія за відсутності уролітіазом.
Діагностичне значення мають зменшення розмірів нирок, гіпохромнаанемія, яка не відповідає ступеню ниркової недостатності. Можерозвинутися некротичний папіліт з вираженою макрогематурія.
Лікування. Дієта з корекцією обмінних порушень. У етіологічної планіважливо виключити повністю або зменшити фактори, що викликають іпідтримують запалення в стромі нирок. За будь-якої етіології Хін звживання виключаються продукти, дратівливі канальцевий апарат нирки:облігатні алергени, прянощі, маринади, копченості; трави,?? бладающіегострий смак (часник, цибуля, кінза та ін.) Рідина призначається з розрахункуне менше 1 л/м2 поверхні тіла. При лужної реакції сечі рекомендуєтьсяфарбувальна марена (1-2 табл./добу до їжі) або метиленовим синька (0,05-0,1 г
2 р/день) протягом місяця. Поліпшенню мікроциркуляції сприяють трентал,курантил, ескузан, теонікол, стабілізація клітинних мембран - вітаміни Е і
А, унітіол, есенціале, вітамін В6, дімефосфон. З метою метаболічноїзахисту клітини можливе використання коферментних препаратів (карнітинухлорид, ліпоєва кислота, фосфаден, ліпамід) у вікових дозах.
Антисклеротичний терапія - препарати 4-амінохінолінові ряду (делагил,хлорохін, плаквенил) у дозі 5-10 мг/кг на добу протягом 8-10 тижнів. Алое,ронідаза, лидаза використовуються при Іонофорез на област нирок (6-10 сеансів)або в/м по 10-12 ін'єкцій на курс.
У період ГРВІ рекомендуються: лізоцим 2-10 мг/кг/2 р/добу протягом 10 днів
(сприяє поліпшенню фагоцитуючих функції нейтрофілів), інтерферон,реаферон. Виявляються і сануючих хронічні вогнища інфекції, дитиназахищається від переохолодження і великих фізичних навантажень