Історія хвороби

Медицина, здоров'я

Паспортні дані.

1) П. І. Б.

2) Час і дата надходження: 27.08.03.

3) Пол: чоловічий

4) Вік: 18 років

5) Місце роботи, професія: студент Смоленського будівельного коледжу.

6) Місце проживання: < p> 7) Сімейний стан: неодружений.

8) Діагноз при вступі: «Звичний вивих надколінка лівого колінного суглоба».

9) Клінічний діагноз: а) основний: «Звичний вивих надколінка лівого колінного суглоба. Гемартроз ». б) ускладнення: немає в) супутній: немає
10) Назва операції: «Пункція лівого колінного суглоба».
11) Післяопераційні ускладнення: немає
12) Дата виписки (закінчення курації): 04.09.03

Анамнез даного захворювання.
1) Скарги: а) при надходженні: під час вступу хворий скаржиться на біль уобласті лівого колінного суглоба, утруднення руху, набряклість суглоба. б) на момент курації: хворий скаржиться на незначнуболючість в області лівого колінного суглоба.
2) Обставини травми: У 23часа 00мін 26.08.03 у дворі свого будинкупідвернув ліву гомілку, в результаті чого Надколінник вискочив назовні,після чого коліно почало сильно хворіти і збільшилася у розмірі. Упошкодженому суглобі пацієнт відзначає обмеження руху. 27.08.03хворий звернувся за допомогою до травмпункту, звідки був направлений утравматологічне відділення КБСМП.
З анамнезу даного захворювання виявлено, що вивихи надколінка лівогоколінного суглоба у цього пацієнта трапляються щорічно, часто супроводжуютьсягемартроз. Перший вивих був у 1999 році. Останнє звернення замедичною допомогою, з приводу звичного вивиху надколінка лівогоколінного суглоба, гемартроз, у пацієнт було 22.06.03, коли він лікувався втравматологічному відділенні КБСМП.

Анамнез життя.

1) Перенесені захворювання: пацієнт вказує на ГРВІ, ГРЗ, кір, краснуху. Вказівок на хворобу «Боткіна» немає. Венеричні захворювання у себе заперечує Алергологічний анамнез без особливостей.

Спадковість не обтяжена.

2) Соціально-побутові умови: Хворий живе в упорядкованої двох кімнатній квартирі разом з матір'ю і батьком. Будинок розташовується в житловому районі міста Смоленська. Поблизу місця проживання хворого забруднювачів навколишнього середовища немає.

Правила особистої гігієни хвора дотримується.

3) Пацієнт не палить. Алкоголем не зловживає. Отруєнь сурогатами алкоголю заперечує. Харчування повноцінне як в якісному, так і в кількісному відношенні.

Дані об'єктивного дослідження.
1) Загальний стан: Свідомість ясна, положення активне, але обмеженогіпсовими лонгет, постава правильна конституціональна тип статуринорм астенічний.
Голова мезенцефаліческая звичайної величини, обличчя спокійне, очні яблука,кон'юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбітальная клітковина без видимихзмін. Шкірні покриви тілесного кольору, чисті, помірної вологості,еластичні, тургор збережений, деривати шкіри без видимих змін, видиміслизові оболонки рожеві. На лівої нижньої кінцівки накладено двагіпсові лонгет. Ось нижніх кінцівок збережена. Підшкірна жироваклітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно товщина жирового шаруна передній черевній стінці рівні пупка близько 2 см. Видимих набряків немає.
Периферійні лімфатичні вузли доступні пальпації не визначаються.
М'язи розвинуті помірно, безболісні. М'язова сила достатня, тонусм'язів збережений. Кістки людини без видимих деформацій. Суглоби звичайноїконфігурації. Активні та пасивні рухи в них у повному обсязі, крімлівого колінного суглоба через гіпсової лонгет, м'які тканини навколо них незмінені.
Антропометричні дослідження:
Зріст: 181 см
Маса тіла: 70 кг
Температура тіла: 36,8 С.

Дослідження серцево-судинної

СИСТЕМИ.
1) INSPECTION. БАЧИМО Деформації грудної клітки В ОБЛАСТІ СЕРЦЯ НІ.
Верхівковий поштовх візуально не визначається. ПАТОЛОГІЧНОЇ пульсації в
ОБЛАСТІ СЕРЦЯ, при огляді СУДИН ШИЇ І в епігастральній ділянці НЕ
Виявлено.
2) Palpatio. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 1 смсередини від серединно-ключично лінії, площею 2 см ^ 2. Серцевий поштовх,систолічний та діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно НЕвизначається. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, синхронний,ритмічний, частотою 68/мін. нормального наповнення і напруження,рівномірний, не прискорений, судинна стінка еластична.
3) Percussio.Граніци відносної тупості серця:
Правою: 4-е міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини.
Лівою: 5-е міжребер'ї на 1 см досередини від lin. mediaclavicularis.
Верхня: по нижньому краю 3-го ребра.
Межі абсолютної тупості серця:
Правою: 4-е міжребер'ї по лівому краю грудини.
Лівою: 5-е міжребер'ї на 1 см досередини від лівої межі відносноїтупості.
Верхня: по нижньому краю 4-го ребра.
Ширина судинного пучка 4 см. Абрис серця стандартний. Правий діаметрсерця (md) 4см. Лівий діаметр (ms) 8 см. Поперечник серця (T) 12 см.md: ms = 1:2
4) Auskultatio.Тони серця ритмічні звучні, шумів і акцентів 2-го тонунемає.
Артеріальний тиск:систолічний 125 мм. рт. ст.діастолічний 75 мм. рт. ст.пульсовий 50 мм. рт. ст.

Дихальна система.

1) Inspection.Нос звичайної форми. Носове дихання не утруднене. Носова перегородка не викривлений. Болючості при пальпації в місцях проекції додаткових пазух носа немає. Голос гучний. Грудна клітка нормостеніческой форми. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, над-і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаного типу, ритмічне, нормальної глибини

ЧД = 18/мін. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Коло грудної клітки 88см. Дихальна екскурсія грудної клітини 8см.

2) Palpatio. Грудна клітка без болюча, еластична, голосове тремтіння не змінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітки. Прийоми Янковського і Шепельмана не викликають появи болю в грудній клітці.

3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними областями грудної клітини виявляється ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія.

Висота стояння верхівок обох легень спереду на 3 см вище середини ключиці, ззаду на 3 см латеральніше остистого відростка 7-го шийного хребця.

Ширина полів Креніга праворуч і ліворуч 5 см.

Нижня межа легень.

| Топографічні | Права легеня | Ліве легке | < br>| лінії | | |
| Lin. parasternalis | Нижній край 5-го ребра |----------------------|< br>| | |------------- |
| Lin. | Нижній край 6-го ребра |----------------------|< br>| mediaclavicularis | |------------- |
| Lin. acsilaris | Нижній край 7-го ребра | Нижній край 7-го ребра |
| anterior | | |
| Lin. acsilaris media | Нижній край 8-го ребра | Нижній край 8-го ребра |
| Lin. acsilaris | Нижній край 9-го ребра | Нижній край 9-го ребра |
| posterior | | |
| Lin. scapularis | Нижній край 10-го | Нижній край 10-го |
| | Ребра | ребра |
| Lin. paravertebralis | На рівні остистого | На рівні остистого |
| | Відростка 11-го | відростка 11-го |
| | Грудного хребця | грудного хребця |

Дихальна рухомість нижнього краю легені
| Топографічні | Права легеня | Ліве легке |
| лінії | | |
| Lin. | 6 см | ----- |
| mediaclavicularis | | |
| Lin. acsilaris | 8см | 8см |
| media | | |
| Lin. scapularis | 6 см | 6 см |

4) Auskultatio.Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне

дихання, крім місць вислуховування фізіологічного бронхіального дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

ТРАВНОЇ СІСТІМА

1) Inspection. Слизова порожнини рота, піднебінних дужок, задньої стінки глотки, м'якого і твердого неба рожева. Мова вологий, не обкладений. Десни НЕ кровоточать, каріозних зубів немає. Мигдалини не виступають з-за піднебінних дужок. Ковтання не порушено. Проходження рідким і густий їжі по стравоходу не утруднене. Живіт овальної форми симетричний. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

2) Palpatio. При поверхневій орієнтовною пальпації тонус м'язів передньої черевної стінки в нормі, болючості немає. Розходження прямих м'язів живота і грижового випинань по білій лінії не знайдено.

Хворобливість в точках і зонах жовчного міхура і підшлункової залози не відзначено. При глибокій методичній пальпації за методом В. П.

Образцова і М. Д. Стражеска в лівій клубово-пахової області пальпується сигмовидна кишка у формі гладкого плотноватого циліндра діаметром близько 2 см, безболісного, помірно рухомого, не бурчало ; в правій клубово-пахової області - сліпа кишка у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром близько 3 см, безболісного, злегка бурчало, зміщується до 2 см. Термінальний відділ клубової кишки і апендикс пропальпувати не вдалося. Висхідний відділ ободової кишки пальпується бімануального в правій бічній області у вигляді циліндра діаметром близько 2,5 см помірної щільності безболісного, зміщується. Спадний відділ ободової кишки пальпується в лівій бічній області у вигляді безболісного, помірно рухомого циліндра діаметром близько 3 см. Печінковий і селезінковий вигини її пальпаторно не визначаються. Поперечний відділ ободової кишки вдалося пропальпувати білатерально на 3 см нижче попередньо визначеної аускультативно-фрикційним методом нижньої межі шлунка у вигляді поперечно розташованого циліндра помірної щільності діаметром близько 2,5 см, безболісного, не бурчало, легко зміщується.

Велика кривизна шлунка пальпується на 2,5 см вище пупка по обидвабоки від білої лінії живота у вигляді безболісного еластичного валика.
Сторож пропальпувати не вдалося.

Підшлункова залоза не пальпується.

Нижній край печінки пальпується на рівні реберної дуги, вінзакруглений, безболісний, еластичної консистенції з гладкою поверхнею.

Нижній полюс селезінки в кліностатіческом положенні і в положенні по
Салі не пальпується.

При проведенні больовий пальпації по Гротте пацієнт болючості не зазначає.

3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними відділами живота виявляється тимпанічний звук різної висоти.

4) Auskultatio. Вислуховується перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і судинні шуми не визначаються.

Сечовидільна система.

Поперекова область не змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.

Нейроендокринні система.

Порушення росту і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком.

Status localis
1) Момент надходження: лівий колінний суглоб різко збільшений в об'ємі, різко болючий при пальпації. Флуктуацій надколінка. Надколінник зміщується назовні і вільно повертається на місце. Хрестоподібні і колатеральних зв'язки в колінному суглобі спроможні.
2) На день курації: на лівої нижньої кінцівки налагоджена іммобілізація гіпсовими лонгет. Іммобілізація спроможна, колінний суглоб фіксований під <180 градусів. Іммобілізація пацієнта не турбує.

Область колінного суглоба не видно.

Лабораторні та рентгенологічні дані.

1) Загальний аналіз крові від 27.08.03

Еритроцити - 4,5 * 10 ^ 12/л

Гемоглобін - 144 гр/л

Лейкоцити - 6 , 1 * 10 ^ 9/л

Еозинофіли - 6%

паличкоядерних нейтрофілів - 1%

Сегментоядерние нейтрофіли - 47%

Лімфоцити - 40%

Моноцити - 6%

ШОЕ - 3 мм
Висновок: норма
2) Загальний аналіз сечі від 27.08.03

Колір - світло-жовтий

Щільність - 1,010

Білок - abs

Еритроцити -- abs

Лейкоцити - 0-1 в полі зору

Епітеліальні клітини - 1-2 в полі зору.
Висновок: норма
3) Рентгенограма лівого колінного суглоба від 28.08.03
Висновок: кістково-травматичних змін не виявлено.

Діагноз. Підстава діагнозу. а) Основний: «Звичний вивих надколінка лівого колінногосуглоба. Гемартроз ». б) ускладнення: ні.в) супутній: ні.
Діагноз поставлений на підставі даних:

1) Скарг хворого при надходженні: хворий скаржився на біль в області лівого колінного суглоба, утруднення руху, набряклість суглоба.

2) Анамнез даного захворювання: У 23часа 00мін 26.08.03 у дворі свого будинку підвернув ліву гомілку, в результаті чого Надколінник вискочив назовні, після чого коліно почало сильно хворіти і збільшилася у розмірі. У пошкодженому суглобі пацієнт відзначає обмеження руху.

3) Ананеза життя: з чотирнадцятирічного віку хворої відзначає вивихи надколенника і гемартроз лівого колінного суглоба.

4) об'єктивного дослідження: лівий колінний суглоб різко збільшено в обсязі, різко болючий при пальпації. Флуктуацій надколінка.

Надколінник зміщується назовні і вільно повертається на місце.

хрестоподібні і колатеральних зв'язки в колінному суглобі спроможні.

Лікування.
1) Лікування, проведене даного пацієнту: а) консервативне

Анальгетики: Sol. Analgini 50%-2ml внутрішньом'язово при сильних болях. б) оперативне: Пункція лівого колінного суглоба 27.08.03 початок

16ч. 15 хв. закінчення 17 ч. 00 хв.

В асептичних умовах у чистій перев'язочній під місцевою анестезією

Sol. Novokaini 0,5% - 10 ml. проведена пункція лівого колінного суглоба.

Вилучено 110 мл свіжої крові без жирових включень. Йод. Асептична пов'язка, іммобілізація передній і задній гіпсовими лонгет під