Московська Медична Академія ім. І. М. Сєченова

Кафедра терапії

Виконала:студентка 6 курсу л/ф 49групи

Процик
Л.В.

Викладач: Савіна Т.С.

Москва, 2000р

Резюме.
Віці 73 года
Професія пенсіонер (раніше - педагог, оператор ЕОМ)
Дата надходження 28.11.2000г
№ історії хвороби 33980

2.Окончательний клінічний діагноз.

Хронічна залізодефіцитна анемія змішаного генезу в стадіїзагострення.
деформуючий остеоартроз, (переважне ураження тазостегновихсуглобів - анкілоз правого кульшового суглоба; колінних суглобів;кистей; стоп), повільно прогресуючий, 3 стадія.
Артеріальна гіпертензія 2 ст., лабільного течії.
Сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит із збереженоюазотвидільної функцією у стадії ремісії.
Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит в стадії загострення.
Рефлюкс-гастрит.
Зовнішній геморой.

3. Обгрунтування діагнозу.
Хронічна залізодефіцитна анемія змішаного генезу в стадіїзагострення.

Діагноз ставиться на підставі характерних скарг (загальна слабкість, підвищена стомлюваність, запаморочення), наявності вираженоїблідості шкірних покривів та слизових оболонок, голубуватих склер,даних анамнезу (неповноцінне харчування, багаторічну присутністьвищеперелічених скарг), зниження сироваткового заліза до 6,3 од, Нв -
53, ер-2,68 * 1012, ЦП 1. Супутні захворювання, у свою чергу,також сприяють анемії (деформуючий остеоартроз, сечокам'янахвороба, жовчнокам'яна хвороба - як латентно поточні інфекції зпідвищеним споживанням заліза, геморой, рефлюкс-гастрит - як причина крововтрати).
деформуючий остеоартроз (переважне ураження тазостегновихсуглобів - анкілоз правого кульшового суглоба; колінних суглобів;кистей; стоп), повільно прогресуючий, 3 стадія.

На підставі характерних скарг (біль при рухах і в спокої в області уражених суглобів, механічного характеру, що підсилюєтьсявранці і ввечері, вночі, при ходьбі і фізичному навантаженні, порушенняходи), деформації кісток кистей (вузлики Гебердена, Бушара), стоп,колінних, кульшових суглобів за рахунок проліферативних змін,міжкісткової атрофії м'язів; значне обмеження функції ураженихсуглобів, початку прогресування захворювання в період клімаксу,відсутності РФ при переважному ураженні дистальних міжфаланговісуглобів, даних рентгенологічного дослідження обох тазостегновихсуглобів/зменшення, деформація, асиметрія тазового кільця,нерівномірне розширення лонного зчленування, грубі деформації ідегенеративні зміни кісткової тканини кульшових суглобів /.
Артеріальна гіпертензія 2ст, лабільного течії.

На підставі характерних скарг на періодичні підйоми ПЕКЛО до
180/100 мм.рт.ст (робочий тиск - 130/80)/в періоди загостренняхронічного пієлонефриту /, що супроводжуються головними болями,запамороченнями.
Сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит із збереженоюазотвидільної функцією у стадії ремісії.

На підставі виявленої 30 років тому лейкоцитурия,характерних для ремісії показників в аналізі сечі (норма),виявлення при УЗД нирок включень підвищеної ехогенності до 4 мм,кісти правої нирки (2 см в діаметрі), кісти лівої нирки (1,55 см в діаметрі).
Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит в стадії загострення.

На підставі характерних скарг (болю в правій подребернойобласті після погрішностей в дієті), болючості при пальпації вточках жовчного міхура, виявлення при УЗД жовчного міхура --потовщення, ущільнення стінки, безлічі конкрементів до 0,7 см вдіаметрі.
Рефлюкс-гастрит.

На підставі ЕГДС-розетка кардії змикається, в шлункувеликій кількості в'язка жовч, складки середньої висоти, слизовабліда.
Зовнішній геморой.
На підставі даних огляду per rectum.

4. Лікування, його обгрунтування.
Дієта 10б (Збільшено кількість білка тваринного походження іжиру при обмеження рафінованих вуглеводів. Дозволяється 3гкухонної солі, 1л вільної рідини. Смажені продукти виключаються.
Прийом їжі 5-6 разів на день. Включення сиру, риби, м'яса, морськихбезхребетних, різноманітних сортів хліба, нездобного печива,молочних, фруктових, овочевих і круп'яних супів. Раціон 10б містить
100г білка (2/3 тварини), 100 г жиру (1/3 рослинного), 300гвуглеводів (40г цукру), 2500 ккал.)
Феррум Лек - в/в 1р/д (тому що при прийомі всередину ефекту неспостерігається - показники сироваткового заліза, кількості еритроцитів,колірного показника не змінюються) протягом 5 днів.
Дослідження картини крові і сироваткового заліза через 5 днів.
Препарат заліза для парентерального введення для терапіїанемічного синдрому.
Румалон - 1 мл в/м 1р/д 25 днів. Екстракт хрящів і кісткового мозку телят. Хондропротектори для лікування суглобового синдрому.
Нікошпан - 1 таб.1 р/д після їди.

Комбінований препарат, який поліпшує мозковий і периферичнийкровообіг для терапії суглобового синдрому, поліпшеннякровопостачання м'язів.
Трентал 100 мг 3 р/д 3 місяці.

Ангіопротектори.

Метилурацил 500 мг 1 р/тиж. Протизапальний,стимулюючий репаративні процеси в різних органах препарат занаболічним ефектом для лікування суглобового синдрому та стимуляціїгемопоезу.

Центрум 1 таб/д всередину. Вітамінний комплекс для ліквідаціїаліментарного дефіциту вітамінів.

5. Рекомендації при виписці.

Додаткові дослідження: стернального пункція (тому що спостерігаєтьсяпригнічення еритропоезу і лейкопоезу (лей-2000)), феритин (можливебелоксінтезірующей порушення функції печінки, і, як наслідок,порушення транспорту заліза).
Дієта 10б (Збільшено кількість білка тваринного походження іжиру при обмеження рафінованих вуглеводів. Дозволяється 3гкухонної солі, 1,5 л вільної рідини. Смажені продукти виключаються.
Прийом їжі 5-6 разів на день. Включення сиру, риби, м'яса, морськихбезхребетних, різноманітних сортів хліба, нездобного печива,молочних, фруктових, овочевих і круп'яних супів. Раціон 10б містить
100г білка (2/3 тварини), 100 г жиру (1/3 рослинного), 300гвуглеводів (40г цукру), 2500 ккал.)
Феррум Лек - в/в 1р/д.
Румалон - 1 мл в/м 1р/д 25 днів.
Нікошпан - 1 таб.1 р/д після їди.
Трентал 100 мг 3 р/д 3 міс.
Метилурацил 500 мг 1 р/тиж.
Центрум 1 таб/д всередину.
Зміцнення м'язово-зв'язкового апарату (ЛФК поза загострення ДОА).
Фізіотерапія поза загостренням ДОА (озокерит).
Санаторно-курортне лікування.
Повна відміна НПЗЗ (аспірину, вольтарен, ібупрофен тощо)

6.Особенності хворого .

Хвора харчується неповноцінно у зв'язку з матеріальнимитруднощами, протягом 15 років приймала щоденно НПЗЗ з приводусуглобового синдрому, трактуватися раніше як ревматоїдний артрит
(неправильне ведення хворого). У період клімаксу не проводилосязамісної терапії для попередження ускладнень, зокрема,остеопорозу, хвора не спостерігалася, денситометрії не проводилося.

7. Особиста участь: обходи з лікуючим лікарем, обхід с зав,вимірювання артеріального тиску і Ps.