ПЕРЕЛІК ДИСЦИПЛІН:
  • Адміністративне право
  • Арбітражний процес
  • Архітектура
  • Астрологія
  • Астрономія
  • Банківська справа
  • Безпека життєдіяльності
  • Біографії
  • Біологія
  • Біологія і хімія
  • Ботаніка та сільське гос-во
  • Бухгалтерський облік і аудит
  • Валютні відносини
  • Ветеринарія
  • Військова кафедра
  • Географія
  • Геодезія
  • Геологія
  • Етика
  • Держава і право
  • Цивільне право і процес
  • Діловодство
  • Гроші та кредит
  • Природничі науки
  • Журналістика
  • Екологія
  • Видавнича справа та поліграфія
  • Інвестиції
  • Іноземна мова
  • Інформатика
  • Інформатика, програмування
  • Юрист по наследству
  • Історичні особистості
  • Історія
  • Історія техніки
  • Кибернетика
  • Комунікації і зв'язок
  • Комп'ютерні науки
  • Косметологія
  • Короткий зміст творів
  • Криміналістика
  • Кримінологія
  • Криптология
  • Кулінарія
  • Культура і мистецтво
  • Культурологія
  • Російська література
  • Література і російська мова
  • Логіка
  • Логістика
  • Маркетинг
  • Математика
  • Медицина, здоров'я
  • Медичні науки
  • Міжнародне публічне право
  • Міжнародне приватне право
  • Міжнародні відносини
  • Менеджмент
  • Металургія
  • Москвоведение
  • Мовознавство
  • Музика
  • Муніципальне право
  • Податки, оподаткування
  •  
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

         
     
    Історія хвороби (стенокардія )
         

     

    Медицина, здоров'я

    Кафедра пропедевтики

    внутрішніх хвороб

    завідувач кафедрою

    професор, ДМН

    Вознесенський Н.К. < p> асистент

    Савіних Е.А.

    історія хвороби з пульмонології та кардіології
    Хворий: Ванеева Антоніна Ісаківна

    Діагноз: ІХС, стенокардія напруги II ФК,

    Гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія.

    Куратор: студент лікувального

    факультету групи Л-317

    Жураковська О.В.

    м.Кіров

    2000

    Загальні відомості про хворого:
    1.Ф.І.О. Ванеева Антоніна Ісаківна
    2.28.02.1923 рік народження.
    3.національность-російська.
    4.образованіе-середнє.
    5.место роботи-не працює.
    6.домашній адреса-м.Кіров ул.Металлургов9-12
    7.поступіла в клініку 24.11.00 (о 12.00) з швидкою допомогою.

    Дані розпитування хворого:


    I. Основні скарги:

    Хвора скаржиться на підвищення артеріального тиску до 300 (робочий тиск 160/100),головні болі, тремтіння, блювання, миготіння мушок перед очима, шум у вухах.
    Болі в області серця що тиснуть, тупі. Під час нападу болю колехарактеру, розлиті, довгі, інтенсивні. Болі супроводжуютьсязапамороченням. Після уколу (якого, хвора не знає) болі проходятьприблизно через 40 хв.
    II.Общіе скарги:

    Слабкість, нездужання.
    III. З боку інших органів і систем скарг немає.

    Anamnes morbi:

    1. З 1972 р вважає себе хворою, коли вперше відчула болі в області серця. Протягом останніх 5 років було 3 нападу з різким підвищенням артеріального тиску, запамороченням, мигтінням мушок перед очима, слабкістю. Під час останнього нападу викликала швидку допомогу і надходила в клініку на лікування.

    2. Хвора пов'язує появу основних скарг зі стресовою ситуацією

    (смерть чоловіка).

    3. За медичною допомогою не зверталася, лікувалася вдома, приймаючи валідол.

    4. Надійшла в клініку на лікування в період нападу.

    Anamnes vitae:

    Народилася в Свечінском районі, де жила до 1944 р. У сім'ї було 8дітей, працювати почала з 12 років. З 1944 р живе в Кірові, працювалабухгалтером. На момент курації не працює.

    Сімейний стан: вдова, має дочку.

    Житлово-побутові умови: квартира упорядкована, харчується будинку,регулярно.

    Боліла на простудні захворювання, дизентерію.

    Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, СНІД - заперечує.

    Молодша сестра має подібне захворювання.

    Алергія на пеніцилін, алергія на продукти харчування відсутня.

    Гемотрансфузії раніше не проводилася.

    дані физикального методів дослідження.

    I. Загальний огляд хворого.
    1.Загальні стан - задовільний.
    2.Сознаніе - ясна.
    3.Положеніе хворого - активне.
    4.Констітуція - гіперстенік.
    5.Телосложеніе - правильне.
    6.Рост - 162 см. вага - 75 кг.

    Ростов-ваговий показник-46

    Шкірні покриви.
    Бліде забарвлення, чисті, ступінь вологості нормальна, еластичністьзнижена.


    Видимі слизові
    Фізіологічної забарвлення, чисті.

    Підшкірна клітковина
    Розвинена нормально, жировий шар рівномірно розподілений,

    Лімфатичні вузли
    підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові-не збільшені.

    Шкірно-м'язова система
    При пальпації в нормі, позвоночнмк має фізіологічні вигини.

    Суглоби
    При пальпації в нормі.

    Температура - нормальна .

    II. Система дихання.


    Стан верхніх дихальних шляхів - дихання через ніс.

    Огляд грудної клітки.
    Статичний огляд:
    (форма грудної клітини-нормостенічная
    (над-і підключичні ямки виражені незначно;
    (симетричність ключиць;
    (вираженість кута Людовіци;
    (напрямок ребер помірно косе;
    (епігастральній кут пріблежается 90 °;
    (лопатки симетрично відстоять від грудної клітини.
    Динамічний огляд:
    (ЧД = 20;
    (тип дихання грудної;
    (рух грудної клітини при диханні рівномірний;
    Пальпація:
    (резистентність міжреберних проміжків;
    (голосове тремтіння не змінено;
    Перкусія:
    (висота стояння верхівок легень спереду справа і зліва-4см, ззаду - праворучі зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
    (ширина полів Креніга - 8 см;

    Розташування нижніх меж легень.

    | Місце перкусії | Права легеня | Ліве легке |
    | Окологрудін. лінія | 5 м/ребер | --- |
    | Ср.ключічная лінія | VI ребро | --- |
    | Передні пахвова | VII ребро | VII ребро |
    | лінія | | |
    | Ср.подмишечная лінія | VIII ребро | VIII ребро |
    | Задні пахвова | IX ребро | IX ребро |
    | лінія | | |
    | МПРБФПЮОБС лінія | X ребро | X ребро |
    | Навколохребцеві | Остистий відросток XI | Остистий відросток XI |
    | лінія | гр. хребця | гр. хребця |

    Рухливість нижніх країв легень


    | Топографічна | Рухливість нижнього краю легені, см |
    | Лінія | |
    | | Правого | лівого |
    | | На | На | суммар | На | На | суммар |
    | | Вдиху | видиху | ва | вдиху | видиху | ва |
    | Среднеключичной | 2-3 | 2-3 | 4-6 | - | - | - |
    | лінія | | | | | | |
    | СР пахвова | 3-4 | 3-4 | 6-8 | 3-4 | 3-4 | 6-8 |
    | лінія | | | | | | |
    | МПРБФПЮОБС лінія | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |

    Аускультація:
    (над всією поверхнею легенів - везикулярне дихання.
    (патологічних хрипів немає.
    (співвідношення фаз вдиху і видиху збережено.

    III Серцево-судинна система:

    Огляд області серця і периферичного судин.
    (видимої пульсації скроневих, сонних, в яремній ямці, артерій кінцівокні, венний пульс відсутній.
    (випинань області серця немає.
    (видимої пульсації легеневого стовбура, аорти, серцевого поштовху іепігастральній пульсації немає.
    (верхівковий поштовх розташовується в міжребер'ї на 1 см досередини від СКЛ.
    (збільшення живота немає.
    Пальпація:
    (стан скроневих, сонних, дуги аорти, плечової артерії в нормі.
    (артеріальний пульс:

    1) симетричний; 5) повний;

    2) ритмічний; 6) великий;

    3) частота-57; 7) високий і швидкий.

    4) твердий;
    (верхівковий поштовх:

    1) положення-5 м/ребер на 1 см досередини від СКЛ;

    2) обмежений;

    3) високий;

    4) сильний;

    5) резистентний.
    (тремтіння грудної клітки немає.
    (патологічних пульсацій немає.
    (тертя перикарда немає.
    Перкусія:
    (межі відносної серцевої тупості: права-на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 м/ребер; ліва-на 1 см досередини від лівої СКП в 5 м/ребер; верхня-на 1 см назовні від лівої грудиною лінії на рівні верхнього краю
    III ребра; талія сердцп-за парастернальних лінії в 3 м/ребер; кордону судинного пучка-2 м/ребер по краях грудини.
    (межі абсолютної серцевої тупості: права-лівий край грудини в 4 м/ребер; ліва-на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості в 5м/ребер; верхня-на рівні IV ребра по лінії, розташованої на 1 см латерально відлівої грудиною лінії.

    Аускультація:
    (тони ясні, ритмічні, ЧСС = 20/за хв, співвідношення тонів у всіхточках: ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою, ритмдвочленних.
    (патологічних шумів немає.

    Попередній діагноз:

    Гіпертонічна хвороба IIст декомпенсеціі, енцефалопатія II ст.


    Синдроми:
    1. Синдром артеріальної гіпертензії (провідний):

    Під впливом стресової ситуації, підвищується збудливість кори головного мозку і гіпоталамічних вегетативних центрів. Це призводить до спазму артеріол внутрішніх органів, особливо нирок, що в свою чергу викликає продукцію ПІВДНЯ нирок реніну, у присутності якого неактивна форма ангіотензину плазми переходить в активну, що володіє вираженим пресорну дію. В результаті цього підвищується АД.В надалі повишенте АД стає постійним., Так як збільшується вплив пресорних механізмів.

    Симптоми:
    (підвищення артеріального тиску более160/100
    (пульс симетричний, твердий ( з-зи ущільнення судинної стінки), високий і швидкий (із-зі зниження еластічночті аорти)
    (перкуторно-розширення меж судинного пучка,
    (аускультативно-ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою.
    2) Синдром поразки міокарда:
    (синдром кардіалгії

    - болі що тиснуть, тупие.Во час нападу-коле, довгі, розлиті.
    (сіндромкардіомегаліі
    - аортальний конфігурація серця
    - ЕКГ: Rv5, 6> Rv4, ел.ось відхилена вліво, зміщення перехідної зони вправо, кV1, 2, збільшення часу внутрішнього відхилення в V5, 6> 0,05 ", зсув сегментаST і негативний T в V56, I, aVL.
    3) Синдром судинної енцефалопатії:
    - запаморочення, шум у вухах, мерехтіння мушок перед очима.
    4) Синдром коронарної недостатності:
    Причиною нападу стенокардії є ангіоспозм, який пов'язаний з порушенням механізмів нейрогуморальної регулювання сердца.Вследствіе цього збільшується потреба міокарда в кисні і розвивається гіпоксія., яка веде до порушення обміну речовин, виходу з клітин БАВ, що дратують інтерорецептори міокарда і адвнтіціі судин.
    (синдром коронарних болів:
    -- болю давить характеру, виникають у стандартних умовах, тривалі;
    - ЕКГ: під час нападу-депресія сегмента ST, поява негативного
    T.
    5) Синдром клініко-анамнестичних.


    План додаткових досліджень хворого:

    1.ОАК.
    2.Б/хіміческій аналіз крові.
    3.ОАМ.
    4.Аналіз сечі по Нечипоренко.
    5.Аналіз сечі за Зимницьким.
    6.ЕКГ.
    7.Окуліст.
    8.ЕХО-КС.

    Дані лабораторних, інструментальних методів обстеження та консультаційфахівців:

    1.ОАК
    | Критерії | Показник | Норма |
    | Гемоглобін | 137 г/л | 115 - 145г/л |
    | Еритроцити | 4,2 * 10/л | 3,7-4,7 * 10/л |
    | ЦП | 0,9 | 0,86 - 1,05 |
    | Лейкоцити | 4,0 * 10/л | 4 - 8,8 * 10/л |
    | Миелоциты | | Відсутні |
    | Метамиелоцитов | | Відсутні |
    | П '| 2% | 1 - 6% |
    | Ся | 70% | 47 - 72% |
    | Еозинофіли | | 0,5 - 5% |
    | Базофіли | | 0 - 1% |
    | Лімфоцити | 23% | 19 - 37% |
    | Моноцити | 5% | 3 - 11% |
    | Плазм.клеткі | | Відсутні |
    | ШОЕ | 20мм/ч | 2 - 15мм/ч |


    Висновок: підвищений ШОЕ
    2. Біохімічний аналіз крові: холестерин - 3,64 ммоль/л ліпопротеїни -? - ЛП - 3,84 г/л

    ? - ЛП - 2,82 г/л пре -? - ЛП - 0,45 г/л тригліцериди - 0,40 ммоль/л сечовина - 2,50 ммоль/л креатинін - 44 мкмоль/л

    Висновок: біохімічні показники крові в нормі.
    3. Загальний аналіз сечі: колір - солом'яний, прозора реакція - кисла білок - ні цукор - ні білірубін - ні аналіз сечі по Нечипоренко (в 1мл) еритроцити до 1.000 лейкоцити до 2.000 мікроскопічне дослідження сечового осаду лейкоцити - 2 - 4 в п/зр. проба Зимницьким добовий діурез - 80% від усієї випитої рідини ставлення денного діурезу до нічного - 3:1

    Висновок: загальний аналіз сечі в нормі.

    4.ЕКГ:

    5.Окуліст: при дослідженні очного дна виявлено дифузне суже - ня артерій і артеріол сітківки.

    6.ЕХО - КС: потовщення стінок лівого шлуночка: ТЗСЛЖ і ТМЖП більш

    11 мм, маса міокарда ЛШ - більше 141 гр. Розширення смуг-ти ЛШ більше 56 мм.

    Висновок: на ЕХО - КС виявлено ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

    Остаточний діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги II ФК. < p> Гіпертонічна хвороба II ступінь, енцефалопатія.

    План лікування:

    1.Адренергіческіе засоби (Клофелін)

    2.Антогоністи кальцію (Ніфедипін)

    3.Вазоділататори (Нітрогліцерин)

    4.Средства, що поліпшують мозковий кровообіг (Циннаризин)

    5.Сніженіе кухонної солі.

    6.Достаточное споживання калію, кальцію, магнію.

    7.Фізіотерапевтіческое лікування (магніто-і лазеротерапія, душі,бальнеотерапія, масаж)

    8.Санаторно-курортне лікування.

    етапний епікриз:
    Хвора Ванеева Антоніна Ісаківна 77лет, з по знаходиться в кардіологічномуПівнічній відділенні міської клінічної лікарні з діагнозом ІХС,стенокардія напруги II ФК, гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія.
    Жалолби, що пред'являються хворий: болю, що давить, тупого характеру позанападу. При нападі - колючі, довгі, разлітие.Головокруженіе, тремтіння,блювання, миготіння мушок перед очима, шум у вухах
    Об'єктивно: стан-задовільний. Дихання в легенях везикулярне,патологічних шумів немає, співвідношення фаз вдиху і видихусохранено.Конфігурація серця аортальний, аускультативно-ослаблення I тонуна верхівці, акцент II тону над легеневим стовбуром.
    Проведено обстеження: ОАК-підвищена ШОЕ; Б/хімічний АК-в нормі; ОАМ-внормі; окуліст-дифузне звуження артерій і артеріал сітківки; ЕХО-КС -гіпертрофія міокарда лівого шлуночка.
    Проведено лікування:

    Прогноз:
    Прогноз для здоров'я-несприятливий, тому що хвороба носить хронічний,прогресуючий, рецедівірующій характер.
    Прогноз для життя сприятливий.
    Прогноз для роботи несприятливий.

    Рекомендації:

    Дотримання дієти з обмеженням солі, постійний контроль артеріального тиску,медикаментозне лікування, нормалізація сну, дотримання реж
    Има дня і відпочинку, уникати стресових ситуацій, періодично санаторно -курортне лікування.

         
     
         
    Реферат Банк
     
    Рефераты
     
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

     

     
     
     
      Все права защищены. Reff.net.ua - українські реферати ! DMCA.com Protection Status