Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Міністерство охорони здоров'я РФ
Іванівська Державна Медична Академія
Кафедра акушерства і гінекології
Зав. кафедрою - професор Посісеева Л.В.
Викладач - доцент Кондратьєва Л.Т.
ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ
20 років.
Клінічний діагноз:
Перші своєчасні пологи при вагітності 39-40 тижнів.
Положення плоду поздовжня, передлежання головне, друга позиція, передній вид.
Гестоз I половини вагітності . Нефропатія I ступеня на тлі анемії I ступеня, загроза переривання на 32 тижнів.
Виразкова хвороба 12-палої кишки, аднексит.
Ускладнення в пологах:
Патологічний прелімінарного період, тріщини слизової спайки губ, тріщини в області малих статевих губ.
Допомоги у пологах:
Огляд шийки матки, ушивання тріщин спайки губ і малих статевих губ кетгутовим швом.
Куратор - студент IV курсу
8 групи
Федін А.П.
Іваново - 1997р.
I . ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
1. П.І.Б. -
2. Вік-20 років.
3. Професія-.
4. Дата і час надходження - 29.09.97 11 год. 50 хв.
5. Дата і час початку курації - 29.09.97 16 год. 50 хв.
6. Скарги при надходженні - на спазмові болі в нижній частині живота, слабкої інтенсивності, регулярні, з частотою через
25-30 хвилин, тривалістю 10-15 секунд.
Скарги на момент курації -- на спазмові болі в нижній частині живота, інтенсивні, регулярні/через кожні 4-5 хвилин /, тривалістю 40-45 секунд.
7. Діагноз при вступі - вагітність 39-40 тижнів.
II. АНАМНЕЗ.
1. Спадковість.
Вагітність у матері протікала без ускладнень. Багатопліддя у батьків і найближчих родичів не було. На цукровий діабет, серцево-судинними захворюваннями, вадами розвитку ніхто з найближчих родичів не страждає.
2. Анамнез життя.
Народилася перше, єдиною дитиною в родині службовців.
Розвивалася відповідно до паспортним віком. До школи пішла з 7 років. Освіта середньо-технічна. Професійних шкоду-ностей немає. Умови побуту задовільні: живе в благоустрою-енной квартирі з чоловіком. Не курить, алкоголь не вживає.
3. Перенесені загальні захворювання:
Застудні захворювання, пієлонефрит, виразкова хвороба 12-тіперст-ної кишки, апендицит, хронічний гастрит. Туберкульоз і венеричні захворювання заперечує.
4. Переливання крові не було.
5. Менструальної функції: менструації з 13 років, встановилися в 15 років, за 7 днів, наступають через 28 днів, помірні, хворобливий-ність в 1-й день.
6. Статеве життя: почалася з 15 років, полягає в першому шлюбі, шлюб реєструвати, вік чоловіка 24 роки, здоровий.
7. Перенесені гінекологічні захворювання: аднексит.
8. Вагітність третя, пологи перші.
9. Перша вагітність - 1995р .- переривання в 27 тижнів. по соціаль-ним показаннями.
10. Друга вагітність - 1996р. медичний аборт.
11. Перебіг даної вагітності: а/дата останньої менструації: початок-19 грудня, кінець-26 грудня. б/протягом першої половини вагітності: ранній гестоз в/дата першого ворушіння плода - 9 травня. г/протягом другої половини вагітності: анемія, нефропатія I, загроза переривання вагітності - 32 тижнів. д/загальна надбавка маси тіла - 11 кг. е/група крові I (О), резус "-".
Консультації - у терапевта, проведена психопрофілактична підготовка до пологів. ж/Перебіг вагітності з моменту надходження до моменту курації.
Надійшла в перинатальний центр 29/IХ-1997 р. в 11 час.50 хвилин з ЦРЛ м. Юр'євці, де перебувала на стаціонарному лікуванні з діаг-нозом вагітність 38-39 тижнів. У 10 тижнів - стаціонарне ліку-вання з приводу раннього гестозу. 31-31 тижні - стаціонарне ліку-вання з приводу загрози невиношування (анемія, Нв-84), 37-38 тижня лікування з приводу пізнього гестозу. На грип, ГРЗ під час бере-менності не хворіла, підвищень температури не було. Кровотеч не було.
III. Об'єктивне дослідження.
А. Загальний стан.
1. Загальний стан задовільний, самопочуття задовільний, свідомість ясна, положення активне, телосло-ються правильне, конституція нормостеніческая.
Зріст - 166 см.
Вага - 64 кг. < p> Температура - 36,8.
Шкірні покриви тілесного кольору, помірно вологі, тургор в нормі.
Форма живота кругла. Смуги вагітності відсутні. Мо-лочние залози збільшені, м'які, соски збільшені, пігментується-вани.Щітовідная заліза пальпується безболісна, м'якої кон-сістенціі, без вузлів, симптомів тиреотоксикозу немає.
2. Органи дихання.
При огляді верхніх дихальних шляхів патологічні зміни не виявлені. Грудна клітка конічної форми, обидві її половини одина-ково беруть участь в акті дихання, грудна клітка при пальпації еластична, резистентна, безболісна. Тип дихання - преімущест-венно грудне. Частота дихання - 18 раз/хв., Дихання ритмічне.
При перкусії грудної клітки звук над симетричними ділянками легень ясний, однакової сили. Ширина полів Креніга - 7 см. Екс-курсів легко - 3 см вгору, 3 см вниз. При топографічної пер-КУСС межі легень відповідають нормі. При аускультації над усією поверхнею легень везикулярне дихання.
3. Органи кровообігу.
При огляді серцевий горб відсутній, втягнення в області серця немає. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї зліва на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії, шириною 2 см, помірної висо-ти, сили, резистентності. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги, частота - 72 уд/хв. АД при дослід-вання до вагітності 100/60 мм рт.ст., під час вагітності - від 90/60 до 120/60 мм рт.ст.
Межі відносної серцевої тупості в межах норми. При аускультації тони сардца ясні, ритмічні, частота сер-дечних скорочень 72 уд/хв, серцевих шумів немає.
4. Органи травлення.
Апетит не порушений, жування і ковтання не утруднить, стілець регулярний, оформлений. Слизова рота рожева, волога, чиста.
При поверхневої і глибокої пальпації живота патологічних змін немає. Печінка не пальпується, при перкусії межі пе-чені в нормі. Селезінка не пальпується.
+5. Органи сечовиділення.
Сечовипускання безболісне. Нирки не пальпуються, симптом
Пастернацького негативний з обох сторін.
6. Нервова система і органи чуття.
Свідомість ясна, поведінка адекватна, сон не порушений, зоровий, слуховий, смаковий аналізатори - без патології.
Б. Спеціальне акушерське дослідження.
1. Розміри тазу.
Distantia spinarum - відстань між передніми верхніми остюками клубових кісток, норма-25-26 см. У породіллі - 23 см.
Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток, норма-28-29 см. У породіллі -
26 см.
Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток, норма-30-31 см. У породіллі -- 31 см.
Conjugata externa - прямий розмір таза, від середини верхненаружного краю лобкового сімфізіт до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У породіллі - 20 см.
2. Крижовий ромб - майданчик на задній поверхні крижів: верхній кут складає поглиблення між остистих отрост-кім V поперекового хребця і початком середнього крижового гріб-ня; бокові кути відповідають задньоверхніх остям клубових кісток; нижній-верхівці крижів; зверху і зовні ромб обме-ється виступами великих спинних м'язів, знизу і зовні - виступила-пами сідничних м'язів. Норма-10х10 см або 11х11 см.
У породіллі - 10х10 см.
3. Індекс Соловйова - окружність променево-зап'ясткового суглоба, що дозволяє судити про товщину кісток таза, в нормі-14 см і менше.
У породіллі - 13 см.
4. Висота дна матки над лоном - 40 см.
5. Коло живота - 88 см.
6. Передбачувана маса плоду - 3250 гр. (по Жорданія)
7. Зовнішнє акушерське дослідження.
1-й прийом: мета-визначення висоти стояння дна матки (40 см) і частини плоду, що розташовується в дні матки (тазовий кінець-велика, менш щільна й округла, ніж голівка, частина плоду).
2-й прийом: мета-визначення спинки і дрібних частин плода
(спинка-рівномірна майданчик, дрібні частини - невеликі виступи, часто змінюють положення); визначення позиції і виду - дру-ті, яка позиція, передній вид. Матка збудливі, скорочення у від-вет на подразнення пальпацією; круглі зв'язки пальпуються у вигляді довгих, щільних тяжів.
3-й прийом: мета-визначення передлежачої частини плоду - голівка
( щільна, округлої форми, частина плоду, з виразними контурами, при пальпації рухома - відчувається її балотірованіе).
4-й прийом: підтверджується 3-й прийом, визначається рівень стояння передлежачої частини плдода (над входом в малий таз).
8. Серцебиття плоду: ясне, ритмічне, 148 уд/хв, вислуховується праворуч, нижче пупка.
9. Піхвові дослідження.
Зовнішні полдовие органи при огляді ціанотичний. При внутрішньому піхвовому дослідженні: піхва родили, без патології-чеських змін; шийка матки згладжена, краї розтяжним, ступінь розкриття 8-9 см, довжина шийки матки - 1 см. підносячи міхура немає.
передлежачої частина - голівка передлежить до входу в малий таз, стре-ловідний шов у правому косому розмірі, мале джерельце у лона.
Мис не можна досягти. Діагональна кон'югатів не визначається. Кісткових змін у малому тазу не виявлено.
В. Дані лабораторних досліджень.
1) Зміни даних загального аналізу крові:
Дата Ер, Т/л ШОЕ , мм/год ЦП Нв ЛЦ
29.09 3,4 10 0,8 100 17,5
30.09 4,43 26 0,9 134 11,3 < p> 2.10 4,1 21 0,9 128 6,1
2) Дані аналізів сечі.
29/IX - Б-0, 231, Л-10-13 в п. зр., Ец-б. кол-во
30/IX - Б-0, 33, Л-- "- Ец--"-
2/X - Б-0, 066, Л--" -- Ец--"-
3) Динаміка зміни артеріального тиску
4) Дані УЗД
Плід у головному передлежанні, відповідає 24 тижням. < p> 5) Консультація терапевта
Висновок: нефропатія I ступеня на тлі анемії I ступеня.
IV. ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.
Вагітність, 39-40 тижнів, положення плоду поздовжня, передлежання головне, друга позиція, передній вид. Період пологів-вигнання. Анемія I ступеня тяжкості. Нефропатія I ступеня тяжкості.
Вагітність доводиться наступними достовірними ознаками:
1. Прощупуються окремі частини плоду - голівка, спинка, таз, дрібні частини (кінцівки).
2. Вислуховуються серцеві тони плода - ясні, ритмічні, 148 уд/хв, найбільш виразно чути праворуч, нижче пупка.
3. Дані УЗД - вагітність, що відповідає 24 тижнях.
Термін вагітності визначається:
1) за даними останньої менструації - 40 тижнів.
2) з об'єктивних даних.
Поздовжнє положення плоду, головне передлежання, друга позиція і передній вид підтверджуються даними зовнішнього акушерс-кого дослідження: в дні матки розташовується тазовий кінець
-велика, не щільна, не округла, не балотірующая частина плоду; спинка плоду звернена до правого боку матки, до її передній стінці; головка передлежить до входу в малий таз (пальпується як щільна, округла, балотірующая частина плоду). Серцеві тони плода вислуховуються нижче пупка справа. УЗД підтверджує головне передлежання плоду.
Про анемії свідчать дані загального аналізу крові-Нв-84 г/л
(відповідає 31-го тижня вагітності). Невисоким залишалося вміст гемоглобіну до 39 тижня вагітності, до 40-го тижня вагітності гемоглобін прийшов до норми (29/X-120г/л).
V. ПЛАН ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ.
а) Прогноз майбутніх пологів.
Ступінь ризику ускладнень під час пологів:
- анемія - 1 бал
-- ранній гестоз - 1 бал
- виразкова хвороба - 1 бал
- загроза невиношування - 3 бали
- аднексит - 1 бал
- 2 медичних аборту - 3 бали
- резус "-"
Разом: 10 балів.
Пологи вести через природні родові шляхи на тлі аналгетиків, спазмолітиків, з профілактикою внутрішньоутробної гіпоксії плоду і послідовно кровотечі метілергометріном. На даному етапі, з огляду на стомлення жінки 2 ночі не спала і патологічний пре-лімінарний період вирішено надати медикаментозний сон, відпочинок.
Після пробудження зберігаються при болях - амніотомія.
З метою профілактики кровотечі в передпологовій в/в ввести:
Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED
S. в/м N3 через годину.
Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. Для внутрішньовенних вливань. Вводити повільно.
#
Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 10 мл в/в
#
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 1 мл в/в
VI. ПРОТОКОЛ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ПОЛОГІВ.
1. Період розкриття. Родова діяльність почалася 29/IX 97 р. в
13 час.00 хв. Стан задовільний, пульс 72 в хв., АД-
100/60 мм рт ст, поведінка спокойное.Предшествующіе 2 ночі спала погано. сутички відсутні, що тягнуть болі в попереку і в низу жи-Вотан. Матка правильної форми, безболісна в усіх відділах, збудливість при пальпації, голівка плоду прилягає до входу в малий таз.
При піхвовому дослідженні: шийка матки укорочені до 1,5 см краю маточного зіву стали більш розтяжними, відкриття - 4 см, плодовий міхур цілий. Головка плоду притиснута до входу в малий таз, стріловидний шов у правому косому розмірі. Мис не можна досягти. Підтем-кают навколоплідні води, світлі, в незначній кількості.
Серцебиття плоду притишила звук, ритмічне, 140 уд/хв. О 14 год
00 хв дан наркоз як надання медикаментозного сну відпочинку.
14 год 00 хв жінка прокинулася.
Самопочуття нормальне, голова не болить, зір ясне.
З метою посилення пологової розпочато в/в крапельне введення 5 ОД окситоцину в 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію. У м'яз вве-дено: розчин глюкози 40% -20,0 і кокарбоксилаза-100, 0. О 16.00 підсилення родової діяльності, перейми через 3-4 хв по 30-35 сек.Головка плоду притиснута до входу в малий таз, мале джерельце ліворуч, серцебиття плоду притишила звук, ритмічне, 145 уд/хв.
Триває в/у ведення окситоцину.
2. Період вигнання:
В 16.45 почалися потуги, повторюються через 3-4 хв по 40-45 сек, голівка плода на тазовому дні, серцебиття притишила звук, ритмічне,
110 уд/хв. Жінка з передпологовій переведена в родовий зал, про-продовжували введення окситоцину - 20 кап/хв.
14.45 - голівка плода врізається, серцебиття притишила звук, ритмічне, 110 уд/хв. Потуги через 3-4 хв по 40-45 сек.
О 17 год 00 хв народився жива доношений хлопчик, народився в головному передлежанні, 2 позиції, передньому виді, масою 3 кг
500 г, довжиною 50 см, пологових пухлин немає. Обвиття немає.
Оцінка за шкалою Апгар: - 8-9 балів.
3. Післяпологовий період:
Через 10 хв самостійно відокремився і народився послід (по Шульце), часточки цілі, оболонки все, пуповина 60 см.
Крововтрата у пологах - 150 мл
Тривалість пологів: період розкриття - 3 годині 45 хв період вигнання - 15 хв післяродовий період - 10 хв
Дані огляду пологових шляхів:
Родові шляхи оглянуті в дзеркалах, виявлені тріщини спайки губ
(накладено 3 кетгутових шва) і тріщини слизової в області малих статевих губ (накладено 3 кутгутових шва), проведена обробка йодом.
Перебіг раннього післяпологового періоду: стан задовільний, t = 36,7, ps = 72 уд/хв, АТ = 110/70 мм рт ст, скарг немає. Матка в тонусі, виділення кров'янисті помірні.
Стан новонародженого в перші 2 години після народження: дитина переданий лікар-неонатолог відразу після народження.
VII. ЩОДЕННИК.
30.09.97 р. о 15.00 t = 36,8, ps = 80 уд/хв, АТ = 110/80 мм рт ст
Стан породіллі задовільний, скарг немає . Матка щільна, дно на 14 см вище лона, кров'янисті виділення помірні. Молочні залози збільшені, м'які, безболісні, соски без тріщин.
Призначення: Аскорутин по 0,5 три рази на день
Но-шпа по 2,0 в/м
Окситоцин 1.0 в/м
антірезусний гамма-глобулін 2 рази на день в/м
Сульфат Fe за 1т. 3 рази на день
1.10.97 р. t = 36,7, ps = 78 уд/хв, АТ = 110/70 мм рт ст. Стан задовільний, скарг немає, набряків немає, сечовипускання вільних, безболісне. Сон не порушений. Молочні залози м'які, збільшені, соски без трещін.Матка на 12 см вище лона. Лохії кро-вяністие, помірні. Призначення ті ж.
2.10.97 р. t = 36,7, ps = 81 уд/хв, АТ = 110/80 мм рт ст. Скарг немає.
Стан задовільний, фізіологічні відправлення в нір-ме. Сон не порушений. Молочні залози збільшені, м'які, соски без тріщин. Лохії сукровичні, помірні. Призначення ті ж.
VIII. Епікризів.
, 20 років, надійшла 29.09.97 р. об 11.50 в пологове відділення перинатального центру з приводу початку родо-вої діяльності. На підставі даних зовнішнього акушерського іс-проходження (в дні матки розташовується тазовий кінець, спинка звернена до правого боку матки, її передній стінці, головка перед-лежить до входу в малий таз); при аускультації серцеві тони пло-да вислуховуються нижче пупка справа; на підставі даних УЗД; на підставі даних загального аналізів крові (29.09.97 р. - Hb-100 г/л) і на підставі аналізів сечі (велика содер?? ание еритроцитів поставлено наступний клінічний діагноз:
Вагітність, 39-40 тижнів, положення плоду поздовжня, передлежання головне, друга позиція, передній вид. Нефропатія I ступеня на тлі анемії I ступеня тяжкості.
Пологи вели через природні родові шляхи, для профілактики кровотечі внутрішньовенно ввели розчини глюкози, кальцію хлориду і аскорбінової кислоти, для стимулювання родової діяльності внутрішньовенно крапельно вводили окситоцин. Народився хлопчик 3500г. 50 см, м'язовий тонус близький до задовільно-му, крик гучний. Шкіра рожева, легкий акроціаноз, ціаноз носо-губного трикутника. Дихання пуерільное, тони серця ясні, рит-мічні.
Ускладнення в пологах-тріщини спайки губ (накладено 3 кетгутових шва), тріщини слизової в області малих статевих губ (накладено 3 кетгут-вих шва).
Прогноз для життя і здоров'я сприятливий.
IХ. ЛІТЕРАТУРА.
* В.І. Бодяжіна "Акушерство", М, Медицина, 1986 р.
* М.Д. Машковский "Лікарські засоби", М, Медицина, 1989 г.
* Довідник лікаря жіночої консультації за редакцією
Герасимовича, Мінськ, 1988 р.
* Шехтман , "Екстрагенітальна патологія і вагітність.
X. ДАТА.
4.10.1997 року.
Џ ® ¤ ЇЕбм Єга в ® а:
яяяяяяяяяяяяяяяяяяяя
