Історія хвороби - Гінекологія (кіста яєчника )

Медицина, здоров'я

I. Паспортна частина.

1. П.І.Б.

Туренко Людмила Олексіївна

2. Вік
19 років

Пол

жіночий

Професія

бухгалтер.

Домашня адреса

Ст. Брюховецька вул. Герасименко д. 74.

Час надходження в клініку

7. 04. 99.

Діагноз при надходженні

Кіста правого яєчника.

II. Дані суб'єктивного обстеження

Скарги хворого:
На нерегулярні і дуже хворобливі менструації. Болі локалізуються внизуживота і мають інтенсивний характер.

Анамнез захворювання:
Вважає себе хворою з грудня 1997 року, тому що хвора зазначила порушенняменструального циклу, яке виявлялося в тому, що менструаціїзатримувалися на тиждень або два, в перші дні менструації виникала дужесильний біль внизу живота, хвора навіть могла втратити свідомість. 1.06.99.після того як вдруге втратила свідомість (перший раз на попереднюменструацію), екстрено надійшла в ККБ, де був поставлений діагноз: Кістаправого яєчника. Лікар рекомендував хірургічне лікування. Після купіруванняболів відправив додому і призначив час консультації. За цей час повиннабула пройти менструація. Але коли хвора приїхала, то він їй сказав, що воперації необхідності немає, і був проведений курс лікування диклофенаком впротягом 10 днів і «Дюфастона» протягом 3 місяців. Менструації булирегулярними, безболісними під час лікування, після відміни препарату зновупорушився менструальний цикл, і з'явилися інтенсивні болі. Звернулася наконсультацію у ЦМР. З 10.03.99. по 26.03.99. пройшла курс розсмоктуючутерапії в стаціонарі ЦМР. Були призначені: гентаміцин, диклофенак, глюконаткальцію, алое, аутогемотерапія, фізіопроцедури (електрофорез з лідазу).
Було рекомендовано оперативне лікування. 7.04.99. вступила до ЦМР дляхірургічного лікування.

Анамнез життя:

Спадковість не обтяжена.

Народилася в строк. Вигодовувати природно. Росла і розвивалася взгідно зі статтю і віком. Ходити почала в 11 міс. У психомоторномурозвитку не відставала від однолітків.

З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, епідемічний паротит,часто хворіла на ГРЗ.

Гемотрансфузії заперечує. Алергічних реакцій не було.

У 1990 році проведена апендектомія, 1990 році, в 1993 --аденоідектомія, 1995 рік - вирівнювання носової перегородки. Операціїпройшли без ускладнень.

Mensis з 12 років, нерегулярні, тривалість 7 днів, через 35 -
42 дня, хворобливі в перші 2 дні з першої менструації, рясні. Останняменструація 28.03.99.

Живе статевим життям з 18 років поза шлюбом. З початку статевого життяменструальна і видільна функції не змінилися. Протизапліднікошти не застосовувалися.

вагітностей не було.

23.12.97. екстрено проведена операція з приводу розриву кістилівого яєчника, загоєння шва вторинним натягом.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, психічні захворювання в себе іродичів заперечує.
Шкідливих звичок не має.
Умови праці та побуту хороші.

III. Дані об'єктивного дослідження.

Загальний огляд.

Стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомістьясне. Температура тіла 36,7 (С. Статура правильне, зниженогохарчування. Зріст 165 см, вага 50 кг. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення,чисті, тургор нормальний. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, мускулатура розвинена помірно.
Набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються. Щитовидна залоза невізуалізується. Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах,конфігурація їх не змінено.

Органи дихання.

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 вхвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, припальпації безболісна. Перкуторно - ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Нижні межі легень:

Серцево-судинна система.

випинань і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторноверхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини відсерединно-ключично лінії. Серцевий поштовх не визначається. Межівідносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.

Поперечник серця - 11 см. Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частотасерцевих скорочень 70 ударів за хвилину, патологічні шуми невислуховуються.

Пульс ритмічний, слабкого наповнення і напруження. АТ - 120/70мм.рт.ст.

Травна система.

Мова вологий, чистий. Зів нормальної забарвлення. Форма животазвичайна. Видима перистальтика відсутня.

При поверхневій пальпації живіт м'який, зон підвищеної шкірноїчутливості немає; розходження прямих м'язів живота, феномен «м'язовоїзахисту »відсутні; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

При глибокій методичній пальпації: сигмовидна кишкапрощупується у вигляді бурчало валика, безболісна; сліпа кишкапальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна;клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка легко пересуваєтьсявгору і вниз. Інфільтратів, пухлин немає.

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий,поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Підшлункова залоза і селезінка не пальпується.

Стул без особливостей.

сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості НЕвиявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Січовий міхур не пальпується. Дизуричнірозладів немає.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза при огляді не візуалізується. Вторинністатеві ознаки відповідають віку та статтю. Оволосіння з жіночоготипу.

Нервова система.
Свідомість ясна орієнтована в місці, часу та ситуації. Увагастійке, пам'ять на поточні і минулі події збережена. Мисленнялогічне, мова послідовна. Менінгеальні симптоми негативні.
Патології з боку ЧМН, чутливої і рухової сфер не виявлено.

Гінекологічне дослідження.

Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння лобка з жіночоготипу, великі губи прикривають малі статеві губи, рубців і деформацій немає.
Слизова оболонка входу в піхву біло-рожевого кольору, уретра не змінена.
Бартолінових і парауретральних залози без особливостей.

В дзеркалах: слизова піхви чиста, рожевого кольору, складчастістьслизової збережена. Виділення слизові. Шийка матки конічна, слизовачиста, рожевого кольору. Зовнішній зів точковий.

бімануального піхвової-брюшностенное дослідження: слизова піхвискладчаста, стінки розтяжним, рубцевих змін немає. Матка уanteflexio, нормальної величини і форми, щільна, обмежено рухома,безболісна. Придатки тяжісти ліворуч, праворуч та позаду матки визначаєтьсяпухлиноподібне утворення 6х5 см тугоеластіческой консистенції,безболісне. Склепіння вільні.

Попередній діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг хворої (на нерегулярні і дуже болючіменструації), анамнезу захворювання (вважає себе хворою з грудня 1997року, коли менструації стали дуже болісними і нерегулярними, під часяких хвора могла втратити свідомість, відчувала слабкість, запаморочення,зміни настрою. 1.06.99. екстрено надійшла в ККБ, де бувпоставлений діагноз: Кіста правого яєчника. Був проведений курс лікуваннядиклофенаком, призначений «Дюфастон» протягом 3 місяців. Менструації булирегулярними, безболісними під час лікування, після відміни препарату зновупорушився менструальний цикл, і з'явилися інтенсивні болі. Звернулася наконсультацію у ЦМР. З 10.03.99. по 26.03.99. пройшла курс розсмоктуючутерапії в стаціонарі ЦМР. Були призначені: гентаміцин, диклофенак, глюконаткальцію, алое, аутогемотерапія, фізіопроцедури (електрофорез з лідазу).
Було рекомендовано оперативне лікування), анамнезу життя (mensis з 12 років,нерегулярні, тривалість 7 днів, через 35 - 42 дні, хворобливі вперші 2 дні з першої менструації, рясні; 23.12.97. екстренопроведена операція з приводу розриву кісти лівого яєчника, загоєння швавторинним натягом), результатів гінекологічного дослідження (придаткитяжісти ліворуч, праворуч та позаду матки визначається пухлиноподібне освіта
6х5 см тугоеластіческой консистенції, безболісне) можна поставитипопередній діагноз: кисть правої яєчника.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
> Загальний аналіз крові 5.04.99 р.

| Еритроцити | 3.6х1012/л |
| Гемоглобін | 118.5 |
| | Г/л |
| Кольоровий показник | 0.9 |
| Тромбоцити | 300000 |
| Лейкоцити | |
| | 4.1х109/л |
| Базофіли | --- |
| Еозинофіли | 1% |
| Нейтрофіли: Міелоц. | --- |
| Юні | --- |
| | 4% |
| Палочкоядерные | |
| | 65% |
| Сегментоядерние | |
| Лімфоцити | 23% |
| Моноцити | 7% |
| ШОЕ | 15 мм/год |

> Загальний аналіз сечі 8.04.99г.

колір світло жовтийреакція кислапитома вага 1017прозорість п/пбілок немаєцукор немаєацетон немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітки

8. Плоскі 1-1-2 в п/з

1. Лейкоцити 5-3-3 в п/з

2. Еритроцити отр.

3. Циліндри 0-2-1 в п/з

Гіалінові

Зернисті

5. Кл-ки ниркового епітелію отр.

6. Слиз +++

7. Бактерин отр.

8. Солі отр.

> МОР 5.04.99 р.

негативна

> Мазок з піхви 6.04.99 р.

Лейкоцити 8-12

Епітеліальні кл-ки 1-3

Флора - змішана

> Мазок на gn, trich

Негативний
> Дослідження системи згортання крові 7.04.99 р. толерантність плазми до гепарину - 7мін рекальцінація плазми - 15''W16''протромбіновий час - 105''ступінь тромботеста - 4 ступінь фібринолітична активність - 3 години загальний фібриноген -2,6 г/л фібриноген''В''- негативні.

> Дослідження крові на резус - приналежність 7.04.99 р.

АВ (IV) Rh «+»
> Глюкоза крові

6.04.99 р.

5,6 ммоль/л
> Дослідження сироватки крові 6.04.99 р.

Біллірубін 17,101 мкмоль/л

Загальний білок 74 г/л

Білкові фракції - ні розлади
> ЕКГ

Ритм синусовий, уповільнений. Нормальне положення електричної осі.

уповільнена внутрішньошлуночкових провідність по правій ніжці п. Гіссена.
> ЛОР-лікар:

Перфорація носової перегородки. Синехії н/носового ходу.
> Стоматолог:

Порожнина рота санірувана.

Диференціальний діагноз.
Фолікулярну кісту необхідно диференціювати з серозної
(ціліоепітеліальной) гладкостінні кістоми. Як і при кісті, так і прикістоми відзначаються болі в нижніх відділах живота і в попереку, а так само прищодо великих розмірах або межсвязочно розташовані пухлинивиникають дизуричні явища. Але Кістома частіше виявляється у віці
45 років, тоді як кіста виникає частіше у молодому віці. Кіста прибімануального дослідженні має менші розміри, ніж Кістома. Кістома НЕволодіє гормональної активністю, отже менструальний цикл при нійне порушено, тоді як при кісті відзначається його порушення. Але вирішальнезначення в диференційній діагностиці має гістологічне дослідження.
Так само фолікулярну кісту необхідно диференціювати з субсерозні міомоюна ніжці. Міома частіше виникає у жінок 30 - 35 років і більше, тоді яккіста виникає частіше у молодому віці. При бімануального піхвової -брюшностенном дослідженні у хворих з міомою знаходять збільшену іхворобливу матку, а у нашої хворої, в результаті піхвової -брюшностенного дослідження визначається - матка нормальної величини,щільна, безболісна. У крові при субсерозні міомі відзначають лейкоцитоз,зсув лейкоцитарної формули вліво і збільшення ШОЕ, чого немає у даноїхворий. У процесі діагностичного пошуку виникає необхідністьдиференціювання фолікулярної кісти від дермоїдна. Дермоїдна кіста як іфолікулярна частіше зустрічається у молодому віці, симптоми цихзахворювань схожі. При піхвовому дослідженні жінок з дермоїдна кіставизначається пухлиноподібне освіта нерівномірного консистенції, знерівною поверхнею, яка як правило розташовується збоку і кпереди відматки і володіє великою рухливістю. А у нашої хворої праворуч та позадуматки визначається пухлиноподібне освіта тугоеластіческой консистенціїз гладкою поверхнею.

Остаточний діагноз і його обгрунтування.

На підставі попереднього діагнозу, проведеногодиференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічнийдіагноз:
Кіста правого яєчника.

Етіологія і патогенез даного захворювання.
Ретенційних кісти яєчників являють собою утворення в результатінакопичення рідини у відповідній порожнини. Збільшення розмірів кістивідбувається не за рахунок розмноження клітинних елементів, а в результатінакопичення рідини, яка є транссудату плазми крові. Кисти яєчниківзустрічаються в будь-якому віці, але частіше у молодих жінок. Фолікулярна кістаяєчника спостерігається найбільш часто.
Патогенез пов'язаний зі зниженням естрогенною функції яєчників, що призводить дозростанням рівня гонадотропних гормонів, при чому змінюється співвідношенняміж ЛГ і ФСГ у бік підвищення рівня останнього. Також мають значеннязапальні процеси.

Фолікулярна кіста в своєму розвитку проходить декілька стадій. Підвпливом ФСГ фолікули в яєчниках збільшуються в розмірах. Один зфолікулів збільшується особливо значно. Образоваавшеяся кіста ростеза рахунок порожнини фолікула. Кісти можуть утворюватися з атрезірованних іперсистируючих фолікулів. Порожнина кісти заповнена гомогенним світлимвмістом, мало чим відрізняється від секрету нормального фолікула. У ційстадії розвитку внутрішня поверхня кісти вистелена добре збереглисягранулезнимі клітинами. Внутрішня оболонка кісти потовщується, клітини їїзбільшуються в розмірах, ядра набухають, протоплазма клітинвакуолізується. Зовнішня оболонка помітно не змінюється. Наступна стадіярозвитку кісти характеризується різними дистрофічними і атрофічнимизмінами гранулезних клітин. Настає вакуолізація протоплазми, пікнозі розпад ядер на дрібні грудочки хроматину. В аналогічні процесизалучається і внутрішня оболонка. У результаті цього кіста перетворюється натонкостінну порожнину, заповнену рідким секретом. Фолікулярні кісти неактивні щодо продукції гормонів (естрогенів). Нерідко в одномуяєчнику спостерігається декілька кіст, що знаходяться в різних стадіях розвитку.

Лікування.
I. хірургічний. 8.04.99.

Премедикація: Сібазон 0,5% -2 мл

Атропін 0,1% -0,5 мл

Анестезія: NO2 - O2 = 4 - 2 л/хв

Сібазон

Фентаніл

Каліпсон

Протокол операції: початок операції 9.50 - кінець 11.30
ЛАПОРОТОМІЯ з видаленням СТАРОГО РУБЦОВ: вилущування кисть правої яєчника.
Під ендотрахеальний наркозом, після відповідної обробки рук хірургіві операційного поля, черевна порожнина розкрита розрізом по Пфанненштілю звидаленням старого рубця.
Виявлено: до передньої черевної стінки припаяний сальника на всьому протязі відпупка до входу в малий таз. Правий яєчник розмірами 6,0 х5, 0 см з тонкоюкапсулою, труба без особливостей. Матка в грубих спайках з сальником,кишечником. Ліві придатки в спайках з сальником і кишечником.
Діагноз під час операції: спайковий процес в черевній порожнині. Кістаправого яєчника.
Вироблено: праві придатки витягнули з черевної порожнини, після чогокапсула кісти гострим і тупим шляхом виділена з ложа. На ніжку капсулинакладений затискач, капсула відсічена. Яєчник ушита окремими кетгутовимі швами.
Контроль. Гемостаз. Туалет черевної порожнини. Рахунок серветок і інструментів.
Операційна рана зашита пошарово: очеревина і м'язи зведені безперервними,апоневроз вузлуватими швами, пжк і шкіра - лавсанові швами, проведенимичерез краї розрізу.
Тривалість операції 1 година 40 хв.

Загальна крововтрата 100 мл

Макропрепарат: зміст - серозна рідина, капсула гладка.
Результати патологоанатомічного дослідження (12.04.99.):
Характер матеріалу - капсула кісти правого яєчника, тканина яєчника, рубців?? ятканину.
Проста серозна кіста. У яєчнику дрібні фолікулярні кісти. Рубцоватканину.
II. Консервативні.
1. Холод, вантаж на живіт, кругові банки в 22.00, рицинова масло 30 мл per оs.
2. Стіл № 15
3. Протизапальні терапія з метою профілактики післяопераційних ускладнень:
Ампіцилін 1,0 х3 рази в/м N7. Активний ставлення Г "+" і ряду Г "-"мікробів, розглядаються, як антибіотик широкого спектру дії ізастосовується при захворюваннях, викликаних змішаних інфекцією.

Rp.: Ampicillini - natrii 0,5

Dtd N 14

S. Вміст 2-х флаконів розчинити в 4-х мл води для ін'єкцій і вводити в/м 3 рази на день.
4. Знеболювальні і протизапальні терапія:
Sol. Analgini 50% - 2,0

(в/м 4 рази на день
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Анальгін має виражену аналгетичну і жарознижуючим ефектом.
Аналгезуюча дія обумовлюється пригніченням біосинтезу медіаторівболю. Димедрол, будучи блокатором гістамінових рецепторів, маєпротиалергічною активністю, надає местноанатсезірующее,спазмолітичну і помірне гангліоблокірующее дію.
Промедол 2,0% х 1,0 мл в/м. Синтетичний наркотичний анальгетик,зменшує сприйняття ЦНС больових імпульсів.

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

D.t.d. N 6 in amp.

S. По 1 мл в/м.
5. Для профілактики атонії кишечника і сечового міхура:
Прозерін 0,05% 1,0 х 2 рази на день в/м. Володіє сильною антихолінестеразнихактивністю надає переважне вплив на периферичну нервовусистему.

Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml

D.t.d. N 4 in amp.

S. По 1 мл 2 рази надень в/м.

Епікриз.

Хвора Туренко Людмила Олексіївна, 19 років, надійшла 7.04.99. зі скаргамина нерегулярні хворобливі менструації. На підставі попереднього,диференціального діагнозу був поставлений остаточний клінічний діагноз:кіста правого яєчника. 8.04.99. була проведена операція: лапоротомія звидаленням старого рубця: вилущування кісти правого яєчника.
Післяопераційний період протікав без ускладнень призначений курспротизапальної терапії. Шви зняті на 8 день. Загоєння ранипервинним натягом.

Рекомендовано: уникати важких фізичних навантажень.

Прогноз: для життя і репродуктивної функції - сприятливий.

Використана література.
1. ГІНЕКОЛОГІЯ.

Под ред. проф. Л.Н. Василевської

М. Медицина 1985
2. акад. Петровський Б.В.

БМП

М. Радянська Енциклопедія 1978
3. Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ

М. Медицина 1991 стр. 131-134, 380-383
4. Довідник Відаля

АТЗТ М. АстраФармСервіс 1996