Історія хвороби - грижового компресія С4-С5 у вигляді мієлопатія з тетрасіндромом

паспортні дані

СКАРГИ

На слабкість в руках, оніміння в кисті, схуднення, прострілює болюв правій нозі, лівій руці. Парастезіі по типу «повзання мурашок» у верхніхі нижніх кінцівках.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Хворіє протягом 1-1,5 років, захворювання почалося з правої руки.
Повільно прогресує.

RT шийного відділу спинного мозку від 7.03.00, міжхребцева грижа С4-
С5 (4 мм), з наявністю диско-медулярної конфлікту, частковий лістез С3кпереди, стенозірованіе хребтового каналу на рівні С4-С6.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Народився в строк. Родових травм не було. У розвитку від однолітків невідставав. В школу пішов з 7 років. Умови побуту оцінює як хороші,адекватне харчування.

Курить протягом 15 років по 1-1,5 пачки сигарет на день. Вживаннянаркотиків, зловживання спиртними напоями заперечує.

Туберкульоз, гепатит, венеричні та онкологічні захворювання у себеі своїх близьких заперечує. 10 років тому був передній вивих лівого плеча. У
1992 г переніс запалення легень.

До виходу на пенсію працював водієм.

Аллергоанамнез не обтяжений.

Спадковість не обтяжена.

ОБ'ЄКТИВНО ДОСЛІДЖЕННЯ

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Вираз обличчя живе. Статура пропорційне. Зріст 167 см, вага 62кг.

Індекс Кетле = вага/ріст (м2) = 62/1,672? 22,2 (недостатня масатіла: N = 23-25)

Шкірні покриви тілесного кольору, еластичні, помірно вологі.
Крововиливів, расчесов, виразок, рубців, "судинних зірочок", ангіом немає.

Нігті звичайної форми та кольору, неломкіе, гладкі, злегка каламутні.

висипки немає.

Слизова оболонка рота рожевого кольору, волога, патологічнихутворень і висипань немає.

Набряків немає.

Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин, жировиків немає.

Лімфатичні вузли (шийні, потиличні, підщелепні, пахвові,ліктьові, пахові) не пальпуються, в місці проекції болючості немає.

Розвиток м'язової системи помірне. При пальпації м'язибезболісні. Відзначається гіпотрофія м'язів верхніх кінцівок (більшеправоруч), гіпотрофія дрібних м'язів кистей, тенара і гіпотенара. На правій руцінаголошується неповна контрактура V пальця, неможливість повного розгинанняпри активних і пасивних руху.

Хода нормальна. Болючості при активних і пасивних рухахнемає. Відзначається обмеження руху в шийному відділі хребта, більшепри повороті в праву сторону.

На момент огляду температура тіла 36,8 С0.

об'єктивне дослідження ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Ніс має нормальну форму. Деформації м'яких тканин, почервоніння тавиразки у зовнішнього краю ніздрів, герпетичної висипки немає. Станслизової носа задовільний. гортань нормальної форми. Припухлостінемає. При пальпації безболісна. Форма грудної клітки правильна,симетрична. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів 18 в хв.
Ритм дихання правильний. Дистанційних хрипів, шумів і задишки немає.

При пальпації грудної клітки по ходу міжреберних нервів, м'язів і реберболючості немає. Цілісність грудної клітини не порушена, ригідністьзбережена. Голосове тремтіння не змінено.

Нижні межі легень.

При аускультації вислуховується незмінена везикулярне дихання.
Крепітації, побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена надвсією поверхнею легенів.

об'єктивне дослідження СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ

СИСТЕМИ

При огляді деформацій у прекардіальной області немає. Пульсації НЕвізуалізуються.

При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см медіальнішелівої среднеключичной лінії, шириною 1,5 см, невисокий, резистентний,несильний. Серцевого поштовху немає. Симптом "котячого муркотання"негативний. Аортальний пульсації і пульсації легеневої артерії немає.

При перкусії межі: відносної серцевої тупості: верхня - в III міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини; права - в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини; ліва - в V міжребер'ї на 1 см медіальніше лівої среднеключичной лінії; абсолютної серцевої тупості: верхня - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини; права - в IV міжребер'ї по правому краю грудини; ліва - в V міжребер'ї на 1 см медіальніше лівої среднеключичной лінії;

Ширина судинного пучка 6 см.

При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці НЕзмінений. II тон на легеневій артерії не змінено. II тон на аорті НЕзмінений. III і IV тонів немає. Шумов немає.

Пульс на лівій руці симетричний пульсу на правій руці, рівномірний,доброго наповнення і напруги 86 у хвилину. Артеріальний тиск направій руці - 120/80 мм рт. ст.; на лівій руці - 115/80 мм рт. ст.

об'єктивне дослідження органів шлунково-кишкового

ТРАКТУ

Кути губ симетричні, губи рожевого забарвлення. Герпетичної висипки і тріщиннемає. Сухості немає. Слизова оболонка внутрішній поверхні губ і щікрожевого кольору.

Запаху з порожнини рота немає. Пігментації, крововиливів немає. Слизовапорожнини рота і твердого неба рожева, волога. Висипань немає.

Десни рожевого забарвлення, не гипереміровані, не кровоточиві, нерозпушені.

зуби не хитаються, карієсу немає.

Мова рожевий, вологий, неоподаткованих, сосочковий шар добре виражений;відбитків зубів, тріщин, прикусивши, ранок немає.

Слизова зіву рожевого кольору, без висипань і налетів.

При огляді форма живота звичайна. Передня черевна стінка бере участь вакті дихання. Венозної мережі та перистальтики не видно, рубців, стрий немає,видимих об'ємних утворень немає. Епігастральній пульсації немає.

При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, локальнихоб'ємних утворень немає. Діастаз і грижового воріт не виявлено.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпуєтьсясигмовидна кишка діаметром 1,5 см, гладка, щільна, не урчать,зміщується, безболісна. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпакишка діаметром 1,5 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать,поверхня гладка, зміщується, безболісна. Висхідна і спаднакишки діаметром 1,5 см, м'яко-еластичної консистенції, болючі,смещаеми, поверхня гладка, не урчать. Нижня межа шлунку на 3 смвище пупкового кільця. Поперечна ободова кишка 2 см, м'яко-еластичноїконсистенції, не урчать, поверхня гладка, злегка зміщується,безболісна. Пілороантральний відділ шлунка не пальпується. У місціпроекції болючості немає.

Нижній край печінки не виступає з-під правого підребер'я. Гладкий,безболісний, щільно-еластичної консистенції, закруглений. При перкусіїрозміри печінки по Курлову: 9/8/7 см. Жовчний міхур не пальпується. Умісці проекції болючості немає. Симптоми Ортнера, Курвуазьє, Кера, Мерфінегативні.

Селезінка не доступна пальпації. в місці проекції болючості немає.

Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний над усією поверхнею живота.

об'єктивне дослідження Сечовидільна

СИСТЕМИ

При огляді поперекової області почервонінні, припухлості шкірнихпокривів, набряклості шкіри немає. Пальпація нирок в положенні стоячи по Боткіну ів горизонтальному положенні по Образцову безболісна. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. При перкусії та пальпації вобласті проекції сечового міхура болючості немає. Сечовипусканнянормальне ~ 5 разів на день, довільне, вільне і безболісне.
Нетримання сечі і гематурія відсутній.

об'єктивне дослідження Ендокринна система

Щитовидна залоза не збільшена, болючості при пальпації немає,рухома, м'якої консистенції. Перешийок не пальпується. Екзофтальм,припухлості на шиї немає. Очні симптоми: Грефе, Кохера, Єлінек, Мебіусавідсутні. Тремору немає. Загальний вигляд хворого відповідає віку.

неврологічного статусу

Свідомість ясна
Вираз обличчя живе
Головних болів, запаморочення, шуму в голові не зазначає. Нудота, блювотане спостерігається.
Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського) негативні.

Черепномозкової нерви

1. Нюховий нерв:
Порушень нюху, нюхових галюцинацій немає
2. Зоровий нерв:гострота зору не порушеназвужень полів зору немає, центральні та парацентральних скотоми відсутні
Цветоощущение без особливостейофтальмоскопія не проводилася
1. Окоруховий нерв; блоковий нерв; нерв, що відводить:зіниці:

1) розмір однаковий праворуч і ліворуч;

2) форма округла з обох сторін;

3) пряма і співдружніх реакція на світло жива симетрична;

4) реакція на акомодацію та конвергенцію позитивназовнішній огляд:

5) птоз немає;

6) екзофтальм немаєрухи очей:

7) не обмежені;

8) диплопія немає;

9) спільні кон'юговані руху очних яблук в нормі;

10) ністагму немає
4. Трійчастого нерва:рефлекси:

1) корнеальна не перевірявся;

2) нижнечелюстной живий симетричнийчутливість:

3) тактильна не змінена;

4) больова і температурна першої, другої, третьої гілок не змінена;

5) смак не змінений;

6) болів немаєрухова функція:

7) закривання і відкривання нижньої щелепи збережено в повному обсязі;

8) тризм відсутній
5. Особовий нерв:наморщіваніе чола - без патології;закривання очей - не порушено;при оскаліваніі зубів кути рота підняті на однаковому рівні;
5. Слуховий нерв:гострота слуху не знижена;шуму у вухах немає;запаморочення немаєтест Вебера не проводився;симптом Рінне позитивний.
5. Язикоглоткового, блукаючий нерви:глотковий і піднебінний рефлекси не змінені;ковтання не порушений;м'язи м'якого піднебіння при фонації скорочуються рівномірно з обох сторін.фонації не змінена;
5. Додатковий нервповорот голови утруднений, більше вправо;знизання плечима кілька обмежене;гіпотрофії грудинно-ключично-соскоподібного м'яза або трапецієподібної м'язи немає;
5. Під'язичний нерв:атрофії мови, фасцікуляцій немає;швидкість і сила руху мови достатні. Мова при висовиваніі посерединної лінії.

Рухова система

1. Розвиток м'язової системи помірне. При пальпації м'язи безболісні.

Відзначається гіпотрофія м'язів верхніх кінцівок (більше справа), гіпотрофія дрібних м'язів кистей, тенара і гіпотенара. На правій руці наголошується неповна контрактура V пальця, неможливість повного розгинання при активних і пасивних руху. Обмеження повороту голови, більше праворуч. Фасцікуляцій м'язів немає.
1. Сила в різних групах м'язів.

| Рух | Сила м'язів |
| | Справа | ліворуч |
| Згинання в лікті | 3-4 | 4 |
| Разгибание в лікті | 4 | 4 |
| Згинання кисті | 3 | 3 |
| Разгибание кисти | 3 | 3 |
| Згинання пальців рук | 3 | 3 |
| Разгибание пальців рук | 2 | 3 |
| Згинання в колінному суглобі | 5 | 5 |
| Разгибание в колінному суглобі | 5 | 5 |
| Тильного згинання стопи | 5 | 5 |
| Підошовне згинання стопи | 5 | 5 |
| Тильного згинання пальців стопи | 5 | 5 |
| Підошовне згинання пальців стопи | 5 | 5 |
| Тильного згинання великого пальця стопи | 5 | 5 |
| Підошовне згинання великого пальця стопи | 5 | 5 |

2. Тонус м'язів верхніх кінцівок знижений, нижніх - трохи підвищений.
3. Гіперкінези:тремор відсутня;тітубація відсутня;міоклонію немає;астеріксіс відсутня;дистонія не виявлена;атетоз немає;хореи немає;баллізм відсутня;тиків немає
4. Контрактури:
Відзначається контрактура кистей рук по типу «мавпячої лапи»
5. Припадків і судорожних посмикувань немає.
6. Координація рухів:

1) пальценосовая проба в нормі;

2) пяточноколенная проба в нормі;

3) дісдіадохокінез відсутня;

4) тандемна ходьба в нормі;

5) у позі Ромберга стійкий.
7. Хода не змінена.
8. Мова звичайна.

Чутливість

1. Парастезіі по типу «повзання мурашок» відзначаються в дистальних відділах обох верхніх кінцівок.
2. Болі прострілюючого характеру відзначаються в правій нозі і лівій руці.
3. Прості види чутливості:тактильна збережена;больова збережена (Відзначається зниження больової чутливості на верхніхкінцівках по типу "високих рукавичок»);температурна збережена;вібраційна збережена;суглобово-м'язову почуття без патології;
1. Складні види чутливості:стереогноз не порушений;графестезія не порушена;відчуття локалізації не порушено;
4. Позитивні симптоми Ласега, Бехтерева. Симптоми Нері, Дежеріна негативні.

Рефлекси

1. Сухожильні рефлекси:рефлекс з двоголового м'яза різко жвавий симетричний;рефлекс з триголовий м'язи різко жвавий симетричний;колінний рефлекс різко жвавий, більше зліва;ахилові рефлекс різко жвавий більше справа.
1. Поверхневі рефлекси:верхній черевної живий симетричний;нижній черевної живий симетричний;підошовний живий симетричний;
2. Суглобові рефлекси:рефлекс Лері негативний;рефлекс Майера негативний.
1. Рефлекси орального автоматизму:хоботковий негативний;рефлекси глабелли негативний;долонно-підборіддя негативний.
1. Патологічні кистьові і стопного рефлекси відсутні.
2. «Лобові знаки» (хапальний рефлекс, паратонія) відсутні.
3. Псевдобульбарние рефлекси (розлади ковтання, фонації, артикуляції мовлення, насильницький сміх і плач) відсутні.

Вегетативна система

1. Потовиділення не порушено.
2. Шкірна температура - 36,80 С.
3. Трофічних змін нігтів і шкіри немає.
4. Ортостатичних змін нігтів і шкіри немає.
5. Тазові розлади заперечує.
6. Зіниці симетричні, жива фотореакція. Синдрому Клода-Бернара-Горнера немає.

Дослідження вищих мозкових функцій

1. Моторна афазія не виявлена
2. Сенсорна афазія не виявлена
3. Алексія не виявлена
4. Аграф не виявлена
5. Апраксія не виявлено.
6. Агнозія не виявлена
7. Амнестична афазія не виявлено.

Психіка

Свідомість ясна. Орієнтований. Контактний. Критичний. Настрій нормальний.
Зазначає стомлюваність. Сон не порушений. Бред, галюцинації відсутні.
Інтелект відповідає віку.

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Кров на цукор
Кров на RW
Консультація нейрохірурга

РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові (14.03.00)

| Назва | Результат |
| Еритроцити | 4,8 * 1012/л |
| Гемоглобін | 150 |
| Лейкоцити | 7,2 |
| Еозинофіли | 3 |
| Палочкоядерные | 4 |
| Сегментоядерние | 63 |
| Лімфоцити | 27 |
| Моноцити | 3 |
| ШОЕ | 3 |

Загальний аналіз сечі (14.03.00)

Колір: з/ж

Питома вага: 1025

Прозорість: повна

Білок: ОТР.

Цукор: ОТР.

Еритроцити: -

Лейкоцити: 3-4

Епітелій плоский: 1-2

Слиз: немає

Солі: немає

Кров на цукор (14.03.00) 4,5 ммоль/л

Кров на RW отр.

Топічний діагноз

Грунтуючись на скаргах, анамнезі, представлених документах, клінічнихпроявах можна припустити наявність осередку ураження на рівні С4-С5.
Крім того, можливе поєднання даного ураження з яким або здемієлінізуючих захворювань (БАС), тому що на тлі атрофії м'язів верхніхкінцівок спостерігається посилення нормальних рефлексів.

Клінічний діагноз та його обгрунтування
Клінічний діагноз: грижового компресія С4-С5 у вигляді мієлопатія зтетрасіндромом. Виставлено на підставі: скарг на слабкість у верхніхкінцівках, прострілює болі в правій нозі й лівиці; анамнезу --поступове наростання симптомів протягом 1-1,5 років, даних Комп'ютерної
Томографії; об'єктивних даних - гіпотрофія верхніх кінцівок, жвавіколінний і ахілії рефлекси, обмеження повороту голови вправо.

Етіологія патогенезу

Грижа МПД
Термінологія. Слід розрізняти такі поняття, як пролапс МПД (абовипадання) і протрузія диска (вибухне). Грижа (пролапс) - це самевипадання елементів пульпозного ядра через розрив фіброзного кол?? ца.
Протрузія диска (ковзне випадання, або "жорсткий диск" за термінологієюамериканських авторів) - це процес, при якому фіброзне кільце щеповністю не зруйнована, а компресія/подразнення корінців носитьінтермітуючої характер в залежності від ступеня вибухне диска прирізних положеннях тіла.

Механізм утворення. Часті мікротравми міжхребцевих суглобів,нераціональні фізичні навантаження, сколіоз, хронічний емоційнийстрес та інші причини призводять до появи дегенеративних змін дофіброзному кільці. У ньому з'являються тріщини, які в подальшому, прирізке підвищення внутрішньодискового тиску, переходять у розриви зпротрузій/пролапсом драглистому ядра. Найчастіше грижі випадають удорсально або дорсолатеральній напрямку. Потужна задня поздовжнязв'язка часто стримує драглисті ядро або відхиляє його вниз, вгору аболатерально.

У молодих пацієнтів гостра грижа МПД може бути наслідком розривунезміненого фіброзного кільця при непрямій травмі.

Рідше відбувається масивне дорсальній (або медіальне) випадання пульпозногоядра в просвіт хребетного каналу з розривом задньої поздовжньої зв'язки іздавленням дурального мішка з корінцями кінського хвоста. У результатірозвивається синдром кінського хвоста з важкими порушеннями функції тазовихорганів, що вимагає екстреного оперативного втручання.

Так звана грижа Шморля являє собою проникнення елементівпульпозного ядра через хрящову платівку в губчате речовина кісткихребця. Клінічне значення гриж Шморля сумнівно.

Грижі МПД частіше спостерігаються у віці 30 - 50 років, коли пульпозне ядроще пружне, у той час як у літніх пацієнтів з-за фіброзу драглистомуядра частота випадінь гриж знижується. Після 60 років випадків гострої грижі
МПР практично не спостерігається. До 25 років грижі МПД також зустрічаютьсярідко.

Рентгенографія. У молодих пацієнтів оглядові рентгенограми поперековоговідділу хребта можуть опинитися в межах вікової норми. Частовидно анталгіческій сколіоз. Непряме значення може мати зниження висотиміжхребцевого проміжку або його кутова деформація.

При супутніх грижі МПД дегенеративних змінах хребтаостанні буде видно на рентгенограмі. Слід відразу зазначити, що занаявності та вираженості цих змін ніякого висновку про локалізацію грижіробити не можна.

мієлографія. Це інвазивна методика. Водорозчинні контрастна речовинаметрозамід вводиться ендолюмбально. Випинання грижі диска в просвітхребтового каналу деформує дурального мішок або взагалі перекриває йогоконтур. Особливо виразно виявляються центральні грижі МПД і грижі знезначною латерізаціей. Крім того, метод дозволяє виявитидинамічні зміни розмірів хребетного каналу при рухах впоперековому відділі. Мієлографія неінформативна при латеральних грижах МПД.

Рідкісне ускладнення мієлографії - менінгізм у зв'язку з реакцією оболонок наконтрастна речовина та/або втратою ліквору. Він проявляється головним болем,світлобоязню, нудотою, невеликим підвищенням температури. Профілактика:піднесене положення голови після мієлографії. Лікування: анальгетики,антигістамінні препарати, діазепам.

Ліквор, отриманий при виконанні мієлографії, обов'язково досліджується. Якправило, має місце невелике підвищення рівня білка, рідко більше 1 г/л.
Більш високий рівень білка в лікворі характерний для пухлин.

Дискографія - введення контрастної речовини безпосередньо в диск - такожвідноситься до інвазивних методів дослідження. В даний час дискографіяпрактично не застосовується завдяки появі сучасних контрастнихречовин і методів візуалізації. Дискографія технічно більш складна, ніжмієлографія, а частота побічних проявів (у тому числі травм корінців)значно вище, ніж при мієлографії.

Комп'ютерна томографія (КТ). Метод незамінний при діагностиці поразоккісткових структур хребта і хребетного стенозу. Ступінь візуалізаціїгриж дисків незначна і поступається магнітно-резонансної томографії.
Інформативність методу знижується також тим, що виготовляються тількипоперечні зрізи, тому необхідно знати рівень ураження для зменшенняпроменевого навантаження на пацієнта.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ). МРТ є методом вибору длявиявлення гриж МПД і на відміну від КТ не пов'язана з променевою навантаженням. МРТдає можливість проведення як поперечних, так і поздовжніх зрізів, щозбільшує інформативність. МРТ візуалізує компресію корінців іступінь дегенерації самого диска (протрузія, пролапс і секвестрація). При
МРТ чітко розмежовуються екстра-та інтрадурально структури і добревиявляються латеральні грижі диска.

Диференціювати гостру грижу МПД слід з пухлиною хребетного каналу,мієлому, метастазами раку в хребет, інфекційним спондиліт.

ЩОДЕННИК

21.03.00

Загальний стан задовільний. Скарги на слабкість в руках,періодичні «простріли» в лівій руці. У легенях везикулярне дихання,хрипів немає. Тони серця ясні. Пульс 78 за хвилину задовільногоякості. АД 120/70 мм рт. ст. Неврологічний статус без значнихзмін.

ЛІКУВАННЯ
Sol. Plathyphyllini 1,0 в/м х 2 рази на день
Sol. Diclophenaci 3,0 в/м
Sol. Acidi nicotinici 1% - 2,0 в/в крапельно
Tab. Proserini 1 x 2 рази на день
Tab. Cinaresini 1 х 2 рази на день

Прогноз

Прогноз для життя сприятливий, тому що захворювання не є летальним.
Прогноз для здоров'я сумнівний.

Епікриз

Хворий Коцев Хажісмел Залімгеріевіч 1933 народження знаходиться настаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні РКБ з 11.03.00 здіагнозом: грижового компресія С4-С5 у вигляді мієлопатія з тетрасіндромом.
Хворий поступив зі скаргами на слабкість в руках, прострілюють болі вправій нозі і лівій руці, парастезіі в кінцівках. Захворюванняпродовжується протягом 1-1,5 років з поступовим наростанням симптомів.
Хворий надав дані КТ від 07.03.00 - міжхребцева грижа С4-С5 (4мм), з наявністю диско-медулярної конфлікту, частковий лістез С3 кпереди,стенозірованіе хребтового каналу на рівні С4-С6. Об'єктивно відзначаєтьсягіпотрофія м'язів верхніх кінцівок, контрактура кистей за типом «мавпячийлапи ». Посилення надкостнічних і сухожильних рефлексів на верхніх і нижніхкінцівках. Хворому призначено лікування:
1. Sol. Plathyphyllini 1,0 в/м х 2 рази на день
2. Sol. Diclophenaci 3,0 в/м
3. Sol. Acidi nicotinici 1% - 2,0 в/в крапельно
4. Tab. Proserini 1 x 2 рази на день
5. Tab. Cinaresini 1 х 2 рази на день
Хворий продовжує обстежитися.