Історія хвороби - дитячому?? хвороби (інфекція сечовивідних шляхів )

Медицина, здоров'я

I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. ПІБ

Терьохіна Тетяна Юріївна
2. Нема даних
3. Дата народження

8.12.97 р. (1 рік 4 місяці)
4. Адреса м. Краснодар, вул. Морська д. 4, кв. 58
5. Батьки

> мати: Терьохіна Галина Іванівна, 24год, не працює

> батько: Терьохін Юрій Михайлович, 39 років, ПП - охорона
7. Дата і час надходження

30.5.99 р., 1520 год
8. Ким направлена поліклініка № 5
9. Куди спрямована

Міська клінічна лікарня № 3, дитячого відділення
10. Діагноз направив установи

Інфекція сечовивідних шляхів
11. Діагноз при надходженні

Інфекція сечовивідних шляхів
12. Клінічний діагноз

Інфекція сечовивідних шляхів. Вульви.

II. СКАРГИ ХВОРОГО

Зі слів матері дитина неспокійна, при сечовипусканні плаче, запахсечі різкий, неприємний; скаржиться на прискорене сечовипускання малимипорціями.

III. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Два місяці тому дитина перенесла ОРЗ з катаральними явищами,супроводжується високим підйомом температури. Викликали дільничного лікаря,який призначив лікування. Десять днів тому після переохолодження з'явилисяперераховані вище скарги. Звернулася до поліклініки № 5 за місцем проживання.
Було призначено лікування: фуразолідон 1/4 таблетки х 2 рази на добу протягом
7 днів і прозведени аналізи: загальний аналіз сечі (лейкоцити 3 - 5 у полізору); аналіз сечі по Нечипоренко (лейкоцити - 3000). У результатіпроведених заходів значного покращення в стані дитини неспостерігалося. Було видано напрямок у дитяче відділення міськоїклінічної лікарні № 3, куди дитина і надійшло 30 мая 99 року здіагнозом: інфекція сечовивідних шляхів

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
1. Акушерський анамнез

Народилася в термін від першої вагітності, що протікала протягом всьоготерміну з загрозою викидня. Пологи строкові нормальні. Пологи і післяпологовийперіод протікали без ускладнень для матері та дитини. Дитина народиласядоношеною, здоровим. Закричала відразу. Вродженої патології не має. Масатіла при народженні 2900 г, довжина тіла - 49 см. Залишок пупкового канатикавідпав на третю добу. Виписана з пологового будинку на п'яту добу. У пологовому будинкузроблено щеплення БЦЖ. Щеплені за віком.

2. РОЗВИТОК І ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ

До грудей прикладена на другий день. Перебувала на природномувигодовуванні до трьох місяців. Вигодовування проводилося регулярно. Зтрьох місяців отримувала фруктові соки, прикорм з 6 місяців. Харчуванняповноцінне, регулярне, з дотриманням нічного перерви

Фізичне та психомоторне розвиток відповідає статтю і віком.

V. Епідеміологічного анамнезу

Мати хворої дитини заперечує контакт з туберкульозними хворими,хворими інфекційним гепатитом.

Хворий були проведені профілактичні щеплення: БЦЖ, АКДС, протиполіомієліту.

VI. Алергологічний АНАМНЕЗ

Алергічні захворювання відсутні. Непереносімосмть лікарськихречовин заперечує. Алергія на молоко, червоні продукти.

Алергічні захворювання у родичів не виявлені.

VII. СІМЕЙНИЙ (спадковий)

АНАМНЕЗ

Батьки дитини середнього віку. Їх культурний рівень івзаємини між собою відповідають загальноприйнятим нормам.

В сім'ї 2 дітей: окрім Тані ще одна дівчинка - 4 роки.

Здоров'я батька, матері та найближчих родичів не викликає побоювань.
Психічні захворювання в сім'ї не виявлені.

VIII. ЖИТЛОВО - ПОБУТОВІ УМОВИ

Сім'я складається з 4 осіб: батьки та двоє дітей. Мати не працює,батько - співробітник приватного підприємства. Сім'я середнього достатку. Квартираупорядкована. Режим дня дотримується. Тривалість сну і перебування насвіжому повітрі відповідають віку дитини.

IX. СТАН ПРИ ВСТУПІ

Хвора спокійна, адекватно оцінює обстановку. На моментнадходження скарг на стан здоров'я не пред'являє.

X. Об'єктивний стан НА день огляду

Температура тіла 36,7 (С. Загальний стан хворої задовільний.

Положення в ліжку вільне, природне.

Вираз обличчя спокійний, осмислене. Очі блискучі, широкорозкриті.

Фізичний розвиток відповідає статтю і віком. Зростання 74 см, вага
9.700 кг, окружність голови 46 см, окружність грудей - 45 см.

Статура правильне. Нормостенік.

Шкірні покриви і видимі слизові матового кольору, чисті, вологі.
Крововиливу, висипки, рубці і пігментні плями на шкірі і слизових оболонкахвідсутні.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно.
Тургор тканин нормальний - пружний. Ущільнень, підшкірної емфіземи, набряківнемає.

Лімфатичні вузли не видно. Пальпації доступні піднижньочелюсних,пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вони звичайної форми і величини,безболісні, нормальної консистенції, не спаянни з оточуючими тканинами.

М'ЯЗОВА СИСТЕМА.

Мускулатура розвинена добре. Атрофії або гіпертрофії м'язів при оглядіне виявлено. Тонус нормальний. М'язова сила помірна, активні іпасивні рухи в суглобах кінцівок в межах норми. Хворобливістьпри пальпації відсутня.

кісткової системи.

Форма черепа звичайна. Деформацій, асиметричності, болючості припальпації лицьового та мозкового черепа немає. Розмір голови відповідаєвіком хворої дитини.

Форма грудної клітки конічна. Гаррісонова борозна, чітківідсутні. Деформацій, переломів немає.

Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазу немає.
Рухливість хребцева суглобів в нормі, при русі безболісні.

Деформації кінцівок ( «браслети», «нитки перлів», «барабанніпальці », про - або х - образні кінцівки, плоскостопість) відсутні.

Суглоби звичайної форми і величини. Набряклості і гіперемії немає.
Хворобливості, хрускоту при пальпації, а так само при здійсненні пасивних іактивних рухів, не виявлено. Обсяг рухів у нормі.

НЕРВОВА СИСТЕМА.

Свідомість ясна. Орієнтована в місці, часу і власної особистостіповністю. З оточуючими товариська.

Сон нормальний. Сноговоренія і снохожденія не зазначає.

Емоційно стійка.

Праксис і гнозис відповідають нормі.

менінгіальні симптоми (менінгіальні поза, ригідність м'язів потилиці,симптом Керніга, симптом Брудзинського - верхній, середній і нижній)відсутні.

Стан черепних нервів

1-а пара-нюхові нерви

Гипо-і аносмія (одне або двосторонньої) не спостерігається, здатністьдиференціювати запахи збережена. Нюхові галюцинації відсутні.
2-а пара-зоровий нерв

Гострота зору, цветоощущение в нормі. Поля зору визначаються вповному обсязі.
3, 4, 6-а пари-окоруховий, блокової, відвідний нерви

Ширина очних щілин - нормальна. Величина зіниці близько 4 мм,правильною, круглої форми; збережена пряма реакція на світло,співдружніх реакція з іншого очі. Реакція на конвергенцію іакомодацію збережена
5-а пара-трійчастий нерв

парестезії та болю в ділянці іннервації трійчастого нерва не виявлено.
Чутливість шкіри обличчя не змінена. Чутливість до тиску точоквиходу гілок нерва (точки Балі) у нормі. Корнеальна і надбрівнийрефлекси збережені.

Стан жувальної мускулатури (рух нижньої щелепи, тонус,трофіка і сила жувальних м'язів) задовільний. Мандібулярний рефлексв нормі.
7-а пара-лицевої нерв

Симетричність особи в спокої і при русі збережена. Лагофтальм,гіперакузія відсутні. Слезоотделітельная функція не порушена.
8-а пара-переддверно-улітковий нерв

Шум у вухах відсутній. Шепітної мова сприймає на відстанібільше 6 метрів. Слухові галюцинації не виявлено.
9-10-я пари - мовно-глотковий і блукаючий нерви

Болей в горлі, мигдаликах, вусі немає. Фонації, ковтання,слюноотделітельная функція, глотковий і піднебінний рефлекси в межах норми.
11-а пара-додатковий нерв

Піднімання надплечій, повороти голови, зближення лопаток, підйом рукивище горизонталі хвора виконує без перешкод. Атрофії і фібрилярніпосмикування в трапецієподібної і грудинно-ключично-соскоподібного м'язувідсутні.
12-а пара-під'язичний нерв

Язик чистий, вологий, рухливий; слизова оболонка не витончення,нормальної складчастості; фібрилярні посмикування відсутні. Артикуляціямови не порушена.

Рухова сфера

атрофії, фасцікуляціі, фібрілляціонних посмикувань немає.

Тонус м'язів і рухова активність нормальні.

Рефлекси

Змін рефлексів немає.

Глибокі (згинальних-ліктьовий, розгинальної-ліктьовий, променевозап'ястний,колінний, ахилові рефлекси) і шкірні (верхній, середній і нижні черевні)рефлекси в межах норми.

Патологічні рефлекси:а) рефлекси орального автоматизму (долонно-підборіддя Марінеску-
Радович, смоктальний, хоботковий, дис-Тансу-оральний рефлекси;насильницький сміх і плач);б) кистьові рефлекси (рефлекс Жуковського, Россолімо-Вендеровіча,
Бехтерева);в) стопного згинальні (симптом Россолімо, Жуковського, Бехтєрєва-Менделя)і розгинальні (симптом Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - неспостерігаються.

Чутливість

Болі, парестезії, болючість нервових стовбурів, вертебральної синдром
(анталгіческій сколіоз, лордоз, кіфоз) не виявлені.

Симптоми натягу нервових стовбурів (симптом посадки, симптом Дежеріна,
Пері, Вассермана, Мацкевича, Ласега) негативні.

поверхні (больова, температурна, тактильний) і глибокачутливість (м'язово-суглобова і вібраційна) збережені,відповідають нормі.

Вегетативно-трофічні функції

Трофічні зміни шкірних покривів (еритеми, гпперпігментаціі,депігментації, локальний гіпертрихоз, алопеції, ламкість або потовщеннянігтів, трофічні виразки, лейкоплакії, пролежні) не виявлені. Артропатійнемає. Пото - і саловиділення не змінені. Дермографізм - червоний.

ОРГАНИ ДИХАННЯ.

Носове дихання вільне. Виділень з носа немає. При диханні криланоса не роздуваються.

осиплости, охриплості, носового відтінку голосу нема. Кашельвідсутня.

Тип дихання змішаний. Подих глибоке, ритмічне. Задишки немає. ЧДД
33 в хвилину. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Обидвіполовини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання.

Пальпація. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, припальпації безболісна. Пастозність, сглаженість міжреберних проміжківне виявлені.

Перкуторно-ясний легеневої звук.

Аускультативно вислуховується везикулярне дихання; хрипів немає, про галастертя плеври не визначається, симптом оральної крепітації відсутній.

Серцево-судинна система.

Мабуть пульсації судин і випинань в області серцянемає. Серцевий горб відсутній. Епігастральній пульсації немає.

Пальпаторно. В IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від серединно-ключичнолінії визначається помірної сили, обмежений верхівковий поштовх.
«Котяче муркотання» не визначається.

Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ясні, чисті. Ритм серцевоїдіяльності стандартний. Частота серцевих скорочень 100 ударів на хвилину,патологічні шуми не вислуховуються.

Внесердечние шуми - шум тертя перикарда, плевроперікардіальние ікардіопульмональние, шуми в області великих судин, не виявлені.

Пульс ритмічний, нормального наповнення і напруження, однаковий наобох руках. Частота пульсу - 100 ударів на хвилину. АТ - 85/50 мм.рт.ст.

травної системи.

шлунково-кишкового тракту

Мова вологий, чистий, рожевого кольору. Слизова оболонка внутрішніхповерхонь губ, щік, неба, зіва нормальної рожевого забарвлення, волога,чиста, без ерозій, афт, кровотеч. Запах з рота звичайний.

Тверде небо пологої форми, вкрите зміненою слизовою оболонкою.

М'яке небо симетрично, рухливого с. Язичок розташований за середньоюлінії. Піднебінні мигдалини на рівні дужок, не спаяні з ними, компактні,помірно гіперемірованни, без гнійних пробок, нальоту і виразок. Слизоваоболонка задньої стінки глотки рожева, волога. Підщелепні, верхнішийні лімфовузли не збільшені.

Огляд живота. Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий, звтягнутим пупком. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі, видима перистальтика і антіперістальтіка шлунка і кишечникавідсутні. Грижового випинань немає.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний,розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлинине визначаються; симптоми Щоткіна - Блюмберга і Менделя негативні.
Спазмів кишечника немає.

Печінка, селезінка

При пальпації нижній край печінки виступає з під краю реберної дугина 1,5 см: край гострий, поверхня щільна, гладка, безболісна.
Симптом «плаваючою крижинки» негативний.

Розміри печінки по Курлову 5см-4см-3см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не збільшена.

Стул зі слів мами щоденний.
Сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючостіне виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіваніявід'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються.
Сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Омечается гіпереміявульви.

ендокринну i нервову системи.

Статеві органи сформовані за жіночим типом.

Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза невидно і не пальпується.

Первинною патології з боку нервової системи та органів чуттяне виявлено.

XI. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ

На підставі скарг - на прискорене сечовипускання малими порціями, присечовипусканні дитина плаче, запах сечі різкий, неприємний, присечовипусканні дитина неспокійний; даних анамнезу даного захворювання --два місяці тому дитина перенесла ОРЗ з катаральними явищами,супроводжується високим підйомом температури. Викликали дільничного лікаря,який призначив лікування. Десять днів тому після переохолодження з'явилисяперераховані вище скарги. Звернулася до поліклініки № 5 за місцем проживання.
Було призначено лікування: фуразолідон 1/4 таблетки х 2 рази на добу протягом
7 днів і прозведени аналізи: загальний аналіз сечі (лейкоцити 3 - 5 у полізору); аналіз сечі по Нечипоренко (лейкоцити - 3000). У результатіпроведених заходів значного покращення в стані дитини неспостерігалося. Було видано напрямок у дитяче відділення міськоїклінічної лікарні № 3, куди дитина і надійшло 30 мая 99 року здіагнозом: інфекція сечовивідних шляхів; даних об'єктивного стану надень огляду - при обстеженні сечовидільної системи - сечовипусканняприскорене, хворобливе, малими порціями. Омечается гіперемія вульви; --можна поставити попередній діагноз: інфекція сечовивідних шляхів. Вульви.

XIII. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Аналіз сечі по Нечипоренко, Зимницьким
4. Лейкоцітограмма сечі
5. Посів сечі на флору і визначення чутливості до антибіотиків
6. «Трехстаканная» проба
7. біохімічний аналіз крові (визначення рівня загального білка, білкових фракцій, електролітів, сечовини, креатиніну, СРБ)
8. кліренс креатиніну, вміст бета-2-мікроглобуліну
9. УЗД нирок і сечового міхура
10. Консультація гінеколога
11. Мазок на gn
12. Визначення глюкози крові
13. Триразовий зішкребок на ентеробіоз
14. Кал на яйця глистів

XIV. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний аналіз крові 6.05.99 р.
| Еритроцити | 4.32 х 1012/л |
| Гемоглобін | 142 г/л |
| Кольоровий показник | 0.96 |
| Тромбоцити | 300000 |
| Лейкоцити | 7,4 х109/л |
| Базофіли | --- |
| Еозинофіли | 4% |
| Нейтрофіли: Міелоц. | --- |
| Юні | --- |
| | 4% |
| Палочкоядерные | |
| | 50% |
| Сегментоядерние | |
| Лімфоцити | 36% |
| Моноцити | 9% |
| ШОЕ | 6 мм/год |

Загальний аналіз сечі 6.05.99 р.

колір світло жовтийреакція кислапитома вага 1020прозорість повнабілок немаєцукор немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітки

> Плоскі 0-1-2

1. Лейкоцити 5-6-7

1. Еритроцити незмінені од

Аналіз сечі по Нечипоренко 7.05.99 р.
Лейкоцити - 4000
Ер?? троціти - 0
Циліндри - про

МОР 6.05.99 р. негативна

Кал на яйця глистів 6.05.99 р. яйця глистів не виявлені

Глюкоза крові 6.05.99 р . 5,0 ммоль/л

Сечовина крові 6.05.99 р. 6,64 мммоль/л

Дослідження калу на патогенні бактерії 5.05.99 р.
Патогенні ентеробактерії не виділені.

УЗД нирок 6.05.99 р.

ВИСНОВОК: ЕХО-ознаки структурних змін нирок невиявляється.
Зіскрібок на ентеробіоз № 1 5.05.99 р. abs

зіскрібок на ентеробіоз № 2 7.05.99 р. abs

зіскрібок на ентеробіоз № 3 9.05.99 р. abs

XVI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
З огляду на дані попереднього діагнозу; дані проведеного лабораторно
- Інструментального дослідження (збільшення лейкоцитів у загальному аналізісечі і при якісному визначенні складу сечі по Нечипоренко, так само порезультатами УЗД нирок (ЕХО-ознаки структурних змін нирок невиявляється) можна виключити лейкоцитурією, внаслідок захворювання нирок)можна виставити остаточний діагноз:

Інфекція сечовивідних шляхів. Вульви.

XVII. ЛІКУВАННЯ
V Антибактеріальна терапія

Антибіотики - Benzylpenicillini-natrii по 350 ОД х 3 рази.

Похідні 8-оксіхіноліна - нитроксолин 1/3 таблетки х 3 рази на день
V знеболювальні і протизапальні ТЕРАПІЯ:
Sol. Analgini 50% - 0,5

(в/м при підвищенні температури вище
38,50
Sol. Dimedroli 1% - 0,5
Анальгін має виражену аналгетичну і жарознижуючим ефектом.
Аналгезуюча дія обумовлюється пригніченням біосинтезу медіаторівболю. Димедрол, будучи блокатором гістамінових рецепторів, маєпротиалергічною активністю, надає местноанатсезірующее,спазмолітичну і помірне гангліоблокірующее дію.
V Ванночка теплі з ромашкою (календулою)
V антигістамінні препарати

Супрастин ј таблетки 2 рази на день
V ІНГІБІТОРИ фібринолізу

Кислота амінокапронова 5% 1 ч ложка х рази на день
V Противірусні препарати

Інтерферон по 5 кап у ніс через 3 години

ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД ЗАВ. ВІДДІЛЕННЯМ.

Скарги при вступі на прискорене хворобливе сечовипускання малими порціями, неприємний запах сечі.

Хворіє протягом 2-х місяців, коли після перенесеного ГРЗ з катаральними явищами, звернулася до лікаря який призначив фуразолідон ј таблетки 3 рази на день протягом 7 днів, пити ромашку.

Правильного статури, задовільного харчування. Зів спокійний.

Шкіра чиста. Дихання в легенях чисте, хрипів немає.

Серцеві тони ясні, ритмічні.

Мова вологий чистий. Живіт м'який, при пальпації безболісний.

Сечовипускання прискорене, хворобливе, малими порціями. Вульва гіперемована.

Стілець у нормі.

X. Епікриз
Хвора, Терьохіна Тетяна Юріївна, у віці 1 року і 4-х місяців,що проживає за адресою: м. Краснодар, вул. Морська д. 4, кв. 58, надійшла вдитяче відділення МКЛ № 3 в 30.5.99 р., 1520 год з діагнозом: інфекція сечовивідних шляхів. При надходженні пред'являласкарги на часте, малими порціями, хворобливе сечовипускання. Проведенообстеження:
. Загальний аналіз сечі 2.11.98 р. дещо збільшені лейкоцити
. Аналіз сечі по Нечипоренко 7.05.99 р. збільшення лейкоцитів

УЗД нирок 6.05.99 р.

ВИСНОВОК: ЕХО-ознаки структурних змін;
Виставлено діагноз - інфекції сечовивідних шляхів. Вульви. Призначенолікування: антибактеріальна терапія, знеболююча і протизапальнітерапія, теплі ванночки з ромашкою (календулою), антигістамінніпрепарати, інгібітори фібринолізу, противірусні препарати. У результатіпроведеного лікування стан дитини значно покращився --сечовипускання стало вільним, безболісним, з частотою властивою дляданого віку, але дитина поки що погано набирає у вазі.

Спостереження за хворою припинено у зв'язку із закінченням курації.
Рекомендації:

> Продовження відповідного медикаментозного лікування

> Уникати переохолоджень

> Оберігати дитину від різних захворювань

> Добре каллорійно харчуватися відповідно віку

> Дотримання правил гігієни

XXII. Список використаних

ЛІТЕРАТУРИ

1. Исаева Л.А.

ДИТЯЧІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1994
2. Шабалов Н.П.

ДИТЯЧІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1997
3. проф. Бжасо К.І., зав. каф. дитячих хвороб Соболєва Н.Г.

Матеріали лекцій
4. Мазурін А.В.

пропедевтики дитячих хвороб

М. Медицина 1991
5. Довідник Відаля

АТЗТ М. АстраФармСервіс 1998