ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Сидоров Володимир Петрович, 66 років.
Освіта середня технічна.
Професія: налагоджувальник верстатів.
Місце проживання: Вітебський пр., д.31, к.2, кв.22.
Вступив до лікарні св.прп.мч.Елізавети 5 жовтня 1996
Діагноз при вступі: ішемічна хвороба серця.

СКАРГИ
Болі за грудиною давить характеру, иррадиирующие в спину,тривалістю близько 2 год, не купируются нітропрепара -тами, холодний піт, запаморочення, втрата свідомості.
Зв'язує з передувала фізичним навантаженням.

ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
5 жовтня 1992 пацієнт відчув болі за грудиною давитьхарактеру, иррадиирующие в спину, тривалістю близько 1,5 г,не купірується нітропрепаратамі, холодний піт, запаморочення,втрату свідомості. З цими симптомами був госпіталізований в кардіо -ологіческое відділення лікарні N 26. Провели наступні діагности -етичні дослідження:
ЕКГ, де була виявлена синусова брадикардія, гіпертрофія лівогошлуночка, субепікардіально зміни;ехокардіографія, де була виявлена дилатація порожнини лівого желу -донька;рентгенографія грудної клітки, на якій було видно збільшенатінь лівого шлуночка;загальний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі.
На підставі результатів досліджень було поставлено діагноз:ішемічна хвороба серця, гострий великовогнищевий інфаркт міокардавід 5.10.92. Проведено лікування: гепаринотерапии, ін'єкції анальгі -ну, димедролу, ізодініта, коринфар; складні краплі з діоніном, три -ампур, панангін, гипотиазид, аспірин, бутадіон. Після проведеногопротягом місяця курсу лікування відзначилося поліпшення: зникли Сімпо -томи стенокардії, хворий міг повністю сам обслуговувати себе, був устані підніматися на 1-2 сходових прольоту, щодня вдосконалення -шал прогулянки по території лікарні. 31 жовтня 1992 хворийбув виписаний.
У період з листопада 1992 р. по жовтень 1996 хворого турбувалинапади стенокардії (що тиснуть болі за грудиною, иррадиирующие вліву руку, тривалістю близько 10 хв), в основному пов'язаний -ные з фізичним навантаженням, іноді в спокої, успішно лікувати -еся нітросорбідом.
5 жовтня 1996 поступив в реанімаційне відділення Елізаве -тінской лікарні зі скаргами на болі за грудиною давить характе -тера, иррадиирующие в спину, холодний піт, задуха, головокруже -ние, втрату свідомості. Після реанімаційних процедур відзначилосяполіпшення стану хворого і він був переведений в інфарктневідділення.
У 1981 р. під час обстеження в районній поліклініці, кудихворий звернувся зі скаргами на серцебиття, було виявлено по -височини артеріального тиску протягом декількох днів (160/95 мм рт.ст.). На ЕКГзмін не виявлено. Хворому рекомендували приймати гіпо -тензівние препарати. У період з 1981 р. по 1986 р. пацієнт необстежувався. Восени 1986 р. знову звернувся до терапевта рай -онной поліклініки зі скаргами на серцебиття. При обстеженнібуло виявлено періодичне підвищення артеріального тиску до 160/95 мм рт.ст.з подальшим зниженням до 120/80 мм рт.ст., невеликий акцент
II тону над аортою, ЕКГ без змін, на підставі чого поста -вили діагноз: гіпертонічна хвороба I ст., прикордонна артерії -альна гіпертензія. Хворому призначили гіпотензивні препарати.
У жовтні 1992 р. на підставі результатів обстеження влікарні N 26, де хворий перебував на лікуванні у зв'язку з ІХС
(АТ = 160/100 мм рт.ст. протягом декількох тижнів, на ЕКГ від
6.10.92 ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; на Ехокардіограмавід 10.10.92 ознаки дилятации лівого шлуночка; на рентгенограмізбільшена тінь лівого шлуночка), був поставлений діагноз: гіпер -тонічна хвороба II ст., м'яка артеріальна гіпертензія. Біль -ному були призначені гіпотензивні препарати: бета-адреноблокатори
(анаприлін), діуретики (фуросемід), периферичні вазодилататори
(апрессін, гідролазін, міноксидил), антагоністи кальцію (ніфедипін,дилтіазем). У період з 1992 по жовтень 1996 пацієнт не обстежують -вався. 6 жовтня 1996 при обстеженні в Єлизаветинської біль -ниці було зареєстровано АТ = 120/80 мм рт.ст.
Навесні 1994 р. у зв'язку зі скаргами на похолодання кінцівокхворий був госпіталізований в хірургічне відділення клініки
1-го медичного інституту, де були проведені наступнідіагностичні дослідження: рентгенографія нижніх кінцівок,загальний і біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі і проба по
Зимницьким. На підставі отриманих результатів був поставленийдіагноз - облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок.
В якості оперативного лікування була проведена ампутація лівогостегна, після чого призначені внутрішньовенні ін'єкції судинорозширювальну -щих коштів, коштів, що поліпшують мікроциркуляцію і реологію крові
(трентал, адельфан, реополіглюкін). Після проведеного лікуваннянаступило поліпшення і хворий виписався.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
Народився 5 червня 1930 р. у Калінінської області в сім'ї робітників.
З раннього дитинства ріс і розвивався нормально. За розумовому іфізичному розвитку від своїх однолітків не відставав. У 1936 р.переїхав у м. Ленінград. З 8 років пішов до школи.
Харчування регулярне, калорійне.
Після закінчення середньої школи і отримання технічного освітньої -ня пішов в армію, де прослужив 8 років.
У 1954 р. повернувся в м. Ленінград, поступив на роботу на фабрикуім.Желябова наладчиком верстатів, потім перейшов на фабрику "Червониймаяк ", де працював в 3 зміни. Професійна шкідливість - шум.
У віці 65 років вийшов на пенсію.
Одружений. У віці 28 років народилася здорова дитина.
Простудні захворювання хворів рідко.
Епідеміологічний анамнез. Інфекційні захворювання, контакт зінфекційними хворими, а також туберкульоз і венеричні хворобизаперечує. У несприятливі в епідотношеніі райони Росії не виез -жал.
Сімейний анамнез.Мать і сестра страждали гіпертонічною хворобою.
Шкідливі звички: хворий палить протягом 54 років по 20 сигарет вдень. Алкоголь і наркотики не вживає. Чай п'є помірною кре -пости, кави вранці.
Страховий анамнез. Пенсіонер, не працює. Інвалід II групи.
Алергологічний анамнез. Алергічних реакцій на будь-якіпрепарати не спостерігалося.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС
Стан хворого задовільний. Свідомість збережена. Тем -температуру тіла нормальна. Зріст 176 см, вага 65 кг, констітуціональ -ний тип - нормостеніческій.
Положення активне, вираз обличчя без особливостей. Шкіра розова -того кольору, нормальної вологості, тургор збережений. Висипів, кровоіз -ліяній і рубців немає. Підшкірна клітковина виражена помірно. Набряківнемає. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору.
Лімфатичні вузли не пальпуються за винятком пахових.
Щитовидна залоза нормальної величини, м'якої консистенції.
М'язова система: загальний розвиток помірне. Болючості при ощу -пиваніі немає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при паль -паціі безболісні.
Форма черепа - мезоцефаліческая.
Форма грудної клітки нормальна; постава нормальна.
Серцево-судинна система. При обмацуванні ліктьової, променевої,пахвовій, підключичної і сонної артерій відзначається пульсація.
Пульсацію стегнової, задній гомілкової, тильній артерії стопи обна -ружіть не вдалося. Частота пульсу 46 ударів за хвилину, ритмічний,гарного наповнення. АТ - 120/70 мм рт.ст.
Верхівковий поштовх пальпаторно не визначається.
Межі відносної серцевої тупості: права - в IV межре -берье - правий край грудини; верхня - III міжребер'ї; ліва --в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від l.mediaclavicularis sinistra.

Межі абсолютної серцевої тупості: права - в IV міжребер'ї --лівий край грудини. Верхня - по нижньому краю IV реберного хряща.
Ліва - V міжребер'ї по парастернальних лінії.
Аускультація: I тон на верхівці послаблений, вислуховується систоли -ний шум, який проводиться в ліву пахвову ямку. На підставі
II тон голосніше I.
Дихальна система. Дихання через ніс. Виділень з носа немає.
Голос тихий. Дихання рівне, глибоке, 18 дихальних рухів ухвилину. Тип дихання черевний. Голосове тремтіння визначається.
Межі легень при перкусії: верхній пункт стояння верхівок спе -реді - на 3 см вище ключиці, ззаду - на рівні VII шийного подзвони -ка.
Нижні кордону: праворуч ліворуч

l.parasternalis VI ребро - l.mediaclavicularis нижній край VI ребра - l.axillaris anterior VII ребро VII ребро l.axillaris media VIII ребро IX ребро l.axillaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis X ребро X ребро l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Креніга 4 см 4 см
Рухливість легеневого краю 6,5 см 9 см

При порівняльній перкусії змін немає. Аускультативно вислу -Шива жорстке дихання. Дихальних шумів і хрипів немає.
Бронхофонія визначається.
Травна система. Мова не обкладений. Слизова порожнини ротарожевого кольору, мигдалики не збільшені. Живіт правильної форми.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Судини не розширені.
Живіт приймає участь в акті дихання. При поверхневій паль -паціі м'який, безболісний.
При глибокій ковзної пальпації за методом Образцова в лівійклубової області протягом 15 см пальпується сигмовиднакишка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа; вона безболісна,легко зміщується, не бурчить, мляво і рідко перістальтірует. У правійздухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у формі гладкогомягкоперістальтіческого, кілька розширеного донизу циліндра;вона безболісна, помірно рухома, бурчить при натисканні. По -сходить і спадний відділи товстої кишки пальпуються відпо -венно у правому та лівому фланки живота у вигляді рухливих помірнощільних, безболісних циліндрів. Поперечна ободова кишка визна -виділяється в пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібновигнутого донизу, помірно щільного циліндра; вона безболісна,легко зміщується вгору і вниз. На 2-4 см вище пупка прощупуєтьсявелика кривизна шлунка у вигляді гладкого, м'якого, малорухливого,безболісного валика, що йде поперечно по хребту в обидвабоку від нього.
Печінка пальпується біля краю реберної дуги.
Межі по Курлову 10-9-7 см.
Селезінку пропальпувати не вдалося. При перкусії: верхній по -люс - IX ребро; нижній полюс - Х ребро.
Моделі людини анатомічні. Поперекова область без випинань інабряклості. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Нирки пропалих -бенкетувати не вдалося; при поколачивания по поясниці область нирокбезболісна.

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого на болі за грудиною давить характе -ра, иррадиирующие в спину, тривалістю близько 2 год, не купи -ючий нітропрепаратамі, холодний піт, запаморочення;на підставі даних анамнезу захворювання, які говорять про те,що вже були подібні симптоми у хворого в жовтні 1992 р., вінбув доставлений в клініку, де діагностували інфаркт міокарда;на підставі даних анамнезу життя, в якому сказано, що біль -ний працював в 3 зміни, багато курив, піддавався впливу шумуна робочому місці, у хворого є артеріальна гіпертензія наПротягом 15 років;на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення I тону наверхівці, систолічний шум на верхівці, що проводиться в лівупахвову область, --можна поставити попередній діагноз основного захворювання:
ІХС: гострий повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Постінфарктнийкардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92).
На підставі скарг хворого на запаморочення, серцебиття;на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано про те,що хворий протягом 10 років страждає гіпертонічною хворобою
(АТ = 160/100 мм рт.ст.), а з 8.10.96 і в наступні дні булозареєстровано АТ = 120/80 мм рт.ст.;на підставі даних анамнезу життя, які кажуть, що мати ісестра хворого страждали гіпертонічною хворобою;на підставі даних об'єктивного огляду: розширення межсерця вліво, --можна поставити попередній діагноз основного захворювання:гіпертонічна хвороба III ст., м'яка артеріальна гіпертензія.
На підставі скарг хворого на похолодання кінцівок;на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано, що ухворого був раніше виявлено облітеруючий атеросклероз артерійнижніх кінцівок, у зв'язку з чим проведена ампутація стегна;на підставі даних анамнезу життя, де говориться, що хворийпрацював в 3 зміни, палив протягом 54 років, відчував вплившуму на робочому місці;на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення пульсаціїстегнової, задній гомілкової, тильній артерії стопи, --можна поставити попередній діагноз супутнього заболева -ня: облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ам -путація лівого стегна від 1994 р.
Попередній діагноз:
Основне захворювання:
ІХС: гострий повторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Постінфарктнийкардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від 5.10.92).
Супутні захворювання:
Гіпертонічна хвороба III ст., М'яка артеріальна гіпертензія.
Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутаціялівого стегна від 1994 р.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі;
Інструментальні: ЕКГ, ехокардіографія, рентгенографія грудноїклітини.

ДАНІ лабораторних та інструментальних досліджень
Аналіз крові загальний від 5.10.96: еритроцити - 4,0 * 10/л,
Hb - 117 г/л, лейкоцити - 8,3 * 10/л, ШОЕ - 10 мм/год, ЦП - 0,93.
Паличкоядерних нейтрофілів - 5%, сегментоядерние - 65%,еозинофіли - 4%, лімфоцити - 21%, моноцити - 9%.
Аналіз крові загальний від 8.10.96: еритроцити - 4,0 * 10/л,
Hb - 120 г/л, лейкоцити - 6,4 * 10/л, ШОЕ - 16 мм/год, ЦП - 0,9.
Паличкоядерних нейтрофілів - 5%, сегментоядерние - 60%,еозинофіли - 4%, лімфоцити - 25%, моноцити - 6%.
Біохімічний аналіз крові від 5.10.96: АЛТ - 0,5 ммоль/л;
АСТ - 0,4 ммоль/л; білірубін: загальний - 9 мкмоль/л;прямій - 3 мкмоль/л, непрямий - 6 мкмоль/л; цукор - 2,8 ммоль/л;сечовина - 6,5 ммоль/л; креатинін - 188 мкмоль/л;фібриноген - 4,5 г/л; протромбін - 79%; тромботест - IV ст.
Біохімічний аналіз крові від 8.10.96: АЛТ - 0,1 ммоль/л;
АСТ - 0,4 ммоль/л.
Біохімічний аналіз крові від 9.10.96: цукор - 4,4 ммоль/л.
Аналіз сечі від 5.10.96: уд.вес 1020; реакція кисла; білок - 0;епітелій плоский - 1; лейкоцити - 0-2 в полі зору.
ЕКГ від 5.10.96: AVL - негативний зубець Т; V2 - Т ізоелектрічен;
V4 - Т слабоположітельний; V1, V2 - R негативний; QRS розширений;
ST - косонісходящій.
Синусовая брадикардія; блокада лівої ніжки пучка Гіса.
ЕКГ від 6.10.96: глибокий S в II відведенні.
На тлі синусової брадикардії епізод ПБЛНПГ, з частимигруповими шлуночкові екстрасистоли (2-3).
ЕКГ від 8.10.96: Р - 0,10 с; RR - 1,10 с; PQ - 0,16 с;
QRS - 0,11 с; QT - 0,42 с. ЧСС = 55 уд/хв.
У відведеннях V2-V5 негативний Т; V6 - Т ізоелектрічен.
Синусовая брадикардія; гіпертрофія лівого шлуночка, динамікагострих вогнищевих проникаючих змін передньо-бокової локалізації.
ЕКГ від 9.10.96: Р - 0,10 с; RR - 1,32 с; PQ - 0,20 с; QRS -
0,11 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 47 уд/хв.
У відведеннях V2-V4 Т негативний змінився на позитивний;
V5 - Т ізоелектрічен; V6 - Т слабоположітельний.
ЕКГ від 10.10.96: Р - 0,10 с; RR - 1,42 с; PQ - 0,20 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 40 уд/хв.
Сіноаурікулярная блокада II ст. Нечітко закономірнадинаміка гострих вогнищевих проникаючих змін бічної стінки.
ЕКГ від 15.10.96: Р - 0,10 с; RR - 1,60-1,30 с; PQ - 0,16 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,48 с. ЧСС = 38 уд/хв.
Поглиблення зубця Q в V3-V6. Синусовая брадикардія.
Епізоди сіноаурікулярной блокади II ст.

ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого на болі за грудиною давить характе -ра, иррадиирующие в спину, тривалістю близько 2 год, не купи -ючий нітропрепаратамі, холодний піт, запаморочення;на підставі даних анамнезу захворювання, які говорять про те,що подібні симптоми вже були у хворого в жовтні 1992 р., вінбув доставлений в клініку, де діагностували інфаркт міокарда;на підставі даних анамнезу життя, в якому сказано, що біль -ний працював в 3 зміни, багато курив, піддавався впливу шумуна робочому місці, у хворого є артеріальна гіпертензія наПротягом 15 років;на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення I тону наверхівці, систолічний шум на верхівці, що проводиться в лівупахвову область;на підставі даних лабораторних досліджень: лейкоцитоз в першідобу (5.10.96 лейкоцити - 8,3 * 10/л), підвищення ШОЕ на 3 добу
(8.10.96 ШОЕ - 16 мм/год);на підставі даних інструментальних досліджень: негативнийзубець Т на ЕКГ від 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; негативний зубець Rна ЕКГ від 5.10.96; розширення комплексу QRS на ЕКГ від 5.10.96;косонісходящій інтервал ST на ЕКГ від 5.10.96, --можна поставити остаточний діагноз основного захворювання:
ІХС: гострий повторний передній непроникаючий інфаркт міокарда від
5.10.96. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від
5.10.92).
На підставі даних інструментальних досліджень: розширенняінтервалу RR на ЕКГ з 8.10.96 по 15.10.96, --можна поставити остаточний ді?? гноз ускладнення: сіноаурікулярнаяблокада II ступеня.
На підставі скарг хворого на запаморочення, серцебиття;на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано про те,що хворий протягом 10 років страждає гіпертонічною хворобою
(АТ = 160/100 мм рт.ст.), а з 8.10.96 і в наступні дні булозареєстровано АТ = 120/80 мм рт.ст.;на підставі даних анамнезу життя, які кажуть, що мати ісестра хворого страждали гіпертонічною хворобою;на підставі даних об'єктивного огляду: розширення межсерця вліво;на підставі даних інструментальних досліджень: косонісходя -щий інтервал ST на ЕКГ від 5.10.96; негативний зубець Т на ЕКГвід 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, --можна поставити остаточний діагноз основного захворювання:гіпертонічна хвороба III ст., м'яка артеріальна гіпертензія.
На підставі скарг хворого на похолодання кінцівок;на підставі даних анамнезу захворювання, де сказано, що ухворого був раніше виявлено облітеруючий атеросклероз артерійнижніх кінцівок, у зв'язку з чим проведена ампутація стегна;на підставі даних анамнезу життя, де говориться, що хворийпрацював в 3 зміни, палив протягом 54 років, відчував вплившуму на робочому місці;на підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення пульсаціїстегнової, задній гомілкової, тильній артерії стопи, --можна поставити остаточний діагноз супутнього заболева -ня: облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ам -путація лівого стегна від 1994 р.
Остаточний клінічний діагноз:
Основне захворювання:
ІХС: гострий повторний передній непроникаючий інфаркт міокарда від
5.10.96. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від
5.10.92).
Гіпертонічна хвороба III ст., М'яка артеріальна гіпертензія.
Ускладнення:
Сіноаурікулярная блокада II ст.
Супутнє захворювання:
Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутаціялівого стегна від 1994 р.
Для уточнення діагнозу необхідно провести ехокардіографію, рент -генографію грудної клітини. Дані обстеження не були проведені.

Диференціальний діагноз ЗАХВОРЮВАННЯ
Інфаркт міокарда слід диференціювати зі стенокардією, рас -слаівающей аневризмою аорти та деякими ін захворюваннями.
1.Діфференціальний діагноз інфаркту міокарда та стенокардії.

Інфаркт міокарда Стенокардія

Характер болю Часті напади або При фізичному навантаженні затяжний напад і в спокої
Дія нітро-неефективно чи ефективно препаратів малоефективно
Тривалість болю 30 хв і більше 5-10 хв

що зниження артеріального тиску + -

Аналіз крові:

лейкоцитоз до 8 * 10/л 1 -- 2 дня немає

ШОЕ, мм/год підвищується до 20 на не підвищується

2 тижня
гіперферментемії КФК - через 6-8 годин відсутній

ЛДГ - через 24-48 год

ЛДГ1 - через 8-12 годин

АСТ - через 8-12 годин
Ознаки на ЕКГ при проникаючому: ішемічні зміни: поява патологи-ST підвищується або поні-чеського Q, зникну-жается, реверсія Т веніе або зменшення

R; ST на ізолінії. при непроникаюче:

RST вище або нижче ізолінії і (або) раз-нообразние патологи-етичні зміни Т

2.Діфференціальний діагноз інфаркту міокарда та розшаровує Анев -різми аорти.

Інфаркт міокарда розшаровує аневризма аорти

Дія нітро-Неефективно або малоефективні препаратів малоефективно
Дані анамнезу Приступи стенокардії Висока і стійка артеріального гіпертензія
Біль давить або стискаюча За грудиною, мігрують-за грудиною щая в спину, поперек, черевну порожнину
Задишка Виражена при астматі-Часто зації варіанті
Блювота Може бути Рідко
Дані фізікаль-Зменшення тонів, на-що зниження артеріального тиску, систоло - ного обстеження рушення ритму, знижено-діастолічний шум на ние АД аорті, зникнення пульсу на a.radialis
Ознаки на ЕКГ при проникаючому: Зниження сегмента ST, поява патологи-зубця Т чеського Q, зникну-веніе або зменшення

R; ST на ізолінії. при непроникаюче:

RST вище або нижче ізолінії і (або) раз-нообразние патологи-етичні зміни Т
гіперферментемії КФК - через 6-8 годин Відсутній

ЛДГ - через 24 -48 год

ЛДГ1 - через 8-12 годин

АСТ - через 8-12 годин
Дані рентгеноло-нехарактерні Розширення одного з ня дослід-відділів аорти вання

Патологічна анатомія
Морфологічне дослідження серця у хворих, які померли від інфарктуміокарда, підтверджує різну вираженість атеросклерозу коро -Нарнії артерій.
Можна виділити три основні зони змін міокарда при інфаркті:вогнище некрозу, пренекротіческую зону і область серцевого м'яза, від -даленную від зони некрозу. Через 6-8 години після початку захворювання по -є набряк інтерстиціальної тканини, набухання м'язових волокон,розширення капілярів з стазом крові в них. Через 10-12 год ці з -трансформаційних змін стають більш виразними. До них приєднуються крайовестояння лейкоцитів, еритроцитів у судинах, діапедезні кровоізлія -вання по периферії ураженої ділянки.
До кінця першої доби м'язові волокна набухають, обриси їх исче -зають, саркоплазмою набуває глибчатий характер, ядра розбухають,робляться пікнотічнимі, щільними, безструктурними. Стінки артерій узоні інфаркту міокарда набухають, просвіт заповнений гомогенізувати -ною масою еритроцитів. На периферії зони некрозу відзначається вихідз судин лейкоцитів, що утворюють демаркаційну зону.
У пренекротіческой області міокарда переважають дистрофічні черезтрансформаційних змін м'язових волокон, які проявляються внутрішньоклітинним набряком,деструкцією енергообразующіх структур мітохондрій.
Вже через 3-5 години після розвитку інфаркту міокарда в серцевому м'язінастають важкі, незворотні зміни структури м'язових воло -кон з їх загибеллю.
Результатом некрозу міокарда є утворення сполучнотканинне -го рубця.

ЕТІОЛОГІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
Серед безпосередніх причин розвитку інфаркту міокарда слідназвати тривалий спазм, тромбоз або тромбоемболії вінцевих арте -рий серця і функціональне перенапруження міокарда в умовахатеросклеротичної оклюзії цих артерій. Етіологічні факториатеросклерозу і гіпертонічної хвороби, перш за все псіхоемоціо -нальне напруження, що веде до ангіоневротічесскім порушень, так -ж є етіологічними факторами інфаркту міокарда.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Найчастіше є декілька патогенних факторів по типу "хибно -го кола ": спазм коронарних артерій -> агрегація тромбоцитів ->тромбоз і посилення спазму або тромбоз -> звільнення вазоконст -рікторних речовин з тромбоцитів -> спазм і посилення тромбозу.
Агрегація тромбоцитів посилюється при атеросклеротичному вражений -нии судин. Додатковим чинником, що сприяє тромбозу, є при -ляется уповільнення швидкості кровотоку в стенозірованних коронарнихартеріях або при спазму коронарних артерій.
При ішемії міокарда відбувається стимуляція симпатичних нервовихзакінчень з наступним вивільненням норадреналіну і стимуляцієюмозкового шару наднирників з викидом в кров катехоламінів.
Накопичення недоокислених продуктів обміну при ішемії міокарда ве -дет до подразнення інтерорецептори міокарда або коронарних смокчу -дів, що реалізується у вигляді появи різкого больового нападу,супроводжується активізацією мозкового шару наднирників з мак -мально підвищенням рівня катехоламінів протягом перших годинзахворювання. Гіперкатехоламінемія призводить до порушення процесівенергоутворення в міокарді. Підвищення активності сімпаоадренало -вої системи, що набуває у хворих на гострий інфаркт міокардаспочатку компенсаторний характер, стає незабаром патогенним вумовах стенозуючого атеросклерозу вінцевих артерій серця.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ
Режим N 2; дієта з обмеженнямкалорійності за рахунок головним чином легкозасвоюваних вуглеводів іжирів тваринного походження. Виключити продукти, багаті холі -стеринів і вітаміном D. У харчовий раціон ввести: продукти, облад -ющіе ліпотропні дією, рослинне масло з високим змістом -ням поліненасичених жирних кислот, овочі, фрукти і ягоди (віта -хв C і рослинна клітковина), продукти моря, багаті йодом.
Режим харчування: 5-6 разів на день у помірній кількості, вечеря за 3 годдо сну.
Лікувальна фізкультура. Фармакологічна терапія: для усуненнябольового синдрому - наркотичні анальгетики; фентаніл з дропері -долом, наркоз закисом азоту, перидуральна анестезія; тромболіті -чна та антикоагулянтная терапія; стрептаза, стрептодеказа, гепа -рин і непрямі антикоагулянти; для запобігання збільшенню зонинекрозу, поряд з тромболітичними препаратами та антикоагулянтамивикористовувати нітрати, бета-адреноблокатори; для екстреної допомоги --серцеві глікозиди; вітамінотерапія - аскорбінова, нікотиновакислота.
У подостром періоді основну увагу приділити заходам, спрямованимна поліпшення коронарного кровообігу і серцевої діяльності,застосовувати нітрати пролонгованої дії і непрямі антікоагу -лянти.

ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Режим N 2; дієта N 10с. Фармакологічна терапія:

Препарат Мета
1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купірування нападу

DtdN40 стенокардії

S. По 1 таблетці під язик

#
2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для поліпшення кровопостачання

DtdN50 і метаболізму міокарда

S. По 1 таблетці 2-3 рази на день

#
3.Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED) Для зниження агрегационной

DSПо 1 мл внутрішньом'язово здатності тромбоцитів, ак-

4 рази на день тівізаціі фібринолізу < p> #
4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лікування гіпертонічної

DtdN50 хвороби

S. По 2 таблетки 3 рази на день

#
5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Вітамін

DtdN20

S. По 1 таблетці 2-3 рази на день

ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ < br>Для життя - сприятливий;для одужання - несприятливий;для працездатності - несприятливий.

ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ
Первинна: фізична активність; їжа, багата поліненасиченимижирними кислотами, антиатерогенні речовинами; уникати емоційний -них перенапруг, стресів; боротьба з факторами ризику (ожиріння,цукровий діабет та ін); відмова від шкідливих звичок (куріння);помірне вживання алкоголю (для профілактики 30-40 г на добу);
Вторинна: лікувальна фізкультура; уникати важких фізичних на -грузок, емоційної напруги, стресів; дієта зі зниженимвмістом тваринних жирів, вуглеводів легкозасвоюваних, багатаполіненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,рослинною клітковиною, продуктами моря; повна відмова від шкідливихзвичок - куріння і вживання алкоголю; проживання в екологи -но чистій місцевості, часті прогулянки на свіжому повітрі, санатор -но-курортне лікування. Для профілактики нападів стенокардії при -міняти нітропрепарати (нітросорбід, нітрогліцерин).

Епікриз
Хворий Сидоров Володимир Петрович, 66 років, вступив до Елізаветінс -кую 5.10.96 лікарню зі скаргами на болі за грудиною давить ха -рактер, иррадиирующие в спину, тривалістю близько 2 год, некупируются нітропрепаратамі, холодний піт, запаморочення,втрату свідомості. З анамнезу відомо, що хворий протягом 4 роківстраждає на ІХС, 5.10.92 переніс гострий інфаркт міокарда. За часперебування в стаціонарі були проведені наступні діагностичнідослідження: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі,
ЕКГ. На підставі отриманих результатів був діагностований гострийповторний інфаркт міокарда від 5.10.96. Проводилась терапія:фармакологічна - нітросорбід, аспірин, коринфар;внутрішньовенні ін'єкції анальгіну, сибазону, еуфіліну, глюкози,хлориду натрію, калію хлориду; лікувальна фізкультура.
У результаті проведеного лікування самопочуття хворого отме -тілось поліпшення: зникли симптоми стенокардії, хворий міг пів -ністю сам обслуговувати себе, був у стані підніматися на 1-2сходових прольоти, щоденно здійснював прогулянки по територіїлікарні.
Рекомендації: лікувальна фізкультура; уникати важких фізичнихнавантажень, емоційної напруги, стресів; дієта зі зниженимвмістом тваринних жирів, вуглеводів легкозасвоюваних, багатаполіненасиченими жирними кислотами, антиатерогенні речовинами,рослинною клітковиною, продуктами моря; повна відмова від куріння;проживання в екологічно чистій місцевості, часті прогулянки насвіжому повітрі, санаторно-курортне лікування. Періодично спостеріга -датися у кардіолога. При відчутті симптомів стенокардії прийматинітросорбід.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основне захворювання:
ІХС: гострий повторний передній непроникаючий інфаркт міокарда від
5.10.96. Постінфарктний кардіосклероз (гострий інфаркт міокарда від
5.10.92).
Гіпертонічна хвороба III ст., М'яка артеріальна гіпертензія.
Ускладнення:
Сіноаурікулярная блокада II ст.
Супутнє захворювання:
Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок; ампутаціялівого стегна від 1994 р.

Список використаних джерел
1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., кошторисні А.С. з співавт. Внутрішні бо -корисно. М., "Медицина", 1991.
2. Карпман В.Л. Фазовий аналіз серцевої діяльності. М., 1985.
3. Ланг Г.Ф. Гіпертонічна хвороба. М., 1950.
4. Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія. М., "медици -на ", 1993.
5. Лекції з внутрішніх хвороб. СПб, 1996.

Підпис куратора:

Пишу реферати: E mail [email protected] від 10 до 20 тис. Оплата в Санкт-
Петербурзі при отриманні, в інших містах поштою. Можлива передплата врахунок майбутніх рефератів. Список готових рефератів можна замовити поштою
(адреса вказана вище).

На сервері "Все лікується хочут!" відкрилася підписка на щотижневі оглядимедичного інтернету. Веду її я - Дмитро Красножон. підписуйтеся - вамне доведеться довго проводити час у пошуках потрібного сайту. www.doktor.ru,www.citycat.ru.

Заходьте на www.medinfo.hypermart.net-найбільша колекція рефератів,історій хвороб, підручників і методичок по медицині.