Історія хвороби - Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Санкт-Петербурзький державний

МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра інфекційних хвороб

Зав. кафедрою: проф. Сологуб Т.В.

Викладач: ас. Ківісеп Н.Ю.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б.: x

Діагноз: "Вірусний гепатит А, HAV + Ig M".

Куратор: студент 531 гр. ЛФ

Ничипір І.М.

Час курації:

28.04.-30.04.97 р.

Санкт-Петербург, 1997

Паспортна частина:

П.І.Б.: x

Вік: 22 роки.

Місце проживання: м. Пушкіно .

Місце роботи, посада: студент.

Дата надходження: 26.04.97 р.

Діагноз, з яким хворий був направлений в стаціонар:

"Вірусний гепатит".

Клінічний діагноз: "Вірусний гепатит А, HAV + Ig M".

Скарги: на ниючий біль і тяжкість у правому підребер'ї.

Анамнез хвороби.

Вважає себе хворим з 16.04.97г., коли з'явилася слабкість, головнийбіль, пропав апетит, підвищилася температура тіла до 390 С.

Протягом 4 днів температура тіла не знижувалася, незважаючи нажарознижувальну терапію.

23.04.97г. потемніла сеча, з'явився біль і тяжкість у правомупідребер'ї.

25.04.97г. хворий помітив желтушность склер і шкірних покривів.

26.04.97г. звернувся до лікаря в поліклініку за місцем проживання, де напідставі скарг і огляду був поставлений діагноз: вірусний гепатит. Післязвернення хворий відразу направлений до інфекційної лікарні ім.Боткіна.

За час перебування в стаціонарі відзначає поліпшення стану.

Епідеміологічний анамнез.

При опитуванні хворий заперечує контакт з інфекційними хворими. Уоточенні хворого немає хворих з вірусним гепатитом.

Побутові умови хворого задовільні, проживає в гуртожиткуквартирного типу від інституту (лити). Наявність гризунів в житло заперечує.

Харчування хороше, повноцінне.

Влітку виїжджав в Архангельську область.

За останні 6 місяців трансфузій крові не було, оперативнівтручання не проводилися. Введення наркотичних та інших лікарськихпрепаратів внутрішньовенно заперечує.

Імунологічний анамнез:

Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує.

Анамнез життя.

Народився в 1974 році в Архангельській області. Фізичне таінтелектуальний розвиток з раннього дитинства проходило нормально. До школипішов з 7 років. Закінчив 10 класів, поступив в Санкт-Петербурзі взалізничний інститут, навчається на 4 курсі.

Матеріально-побутові умови задовільні, проживає в гуртожиткуквартирного типу. Харчування регулярне та повноцінне.

Шкідливі звички: палить, (пачка сигарет в день), наркотичніпрепарати не вживає. Алкоголь вживає лише по святах.

Перенесені захворювання:

У 1980р. була зроблена операція з приводу пупкової грижі.

У 1992р. апендектомія.

Сімейний анамнез: одружений, має доньку.

Алергологічний анамнез:

алергічних реакцій на лікарські речовини та харчові продукти незазначає. Алергічних захворювань у батьків, сестри і дітей такожзаперечує.

Дані фізікального обстеження:

День хвороби: 15.

День перебування в стаціонарі: 5

Температура тіла: 36, 90С

Загальний стан - середньої тяжкості. Свідомість ясна, положення активне.
Шкіра помірно жовтяничне, тургор тканин збережений. Сверблячка, расчеси,телеангіоектазії, висип, герпес-не спостерігається. Підшкірна жирова клітковинана рівні пупка 2 см.

Перефіріческіе лімфатичні вузли болючі, не збільшені. М'язибезболісні, тонус хороший. Кістки не деформовані. Суглоби звичайноїформи, рух в суглобах в повному обсязі, безболісне.

Система органів кровообігу.

При огляді область серця без змін. Форма грудної клітини вобласті серця не змінена. Пульсу 74 удари на хвилину, симетричний,ритмічний, задовільного наповнення, не напружений.

При пальпації області серця верхівковий поштовх визначається в п'ятомумежребер'я 0,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії: довжина 2см задовільною сили.

Межі відносної серцевої тупості: права на 1,5 см досередини відправого краю грудини в четвертому міжребер'ї, верхня - знаходиться на рівнітретього ребра між грудиною та окологрудінной лініями; ліва - в п'ятомуміжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії.

Кордон судинного пучка в другому міжребер'ї не виходить за межігрудини.

Аускультація: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонівзбережено.

Артеріальний тиск - 120/80 мм рт.ст.

Система органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, симетрична. Дихання ритмічне,неглибоке, частота дихання - 20 хв. При пальпації грудна кліткабезболісна, еластична.

Дихання носове, виділень з носа немає. Зів НЕ гипереміровані, мигдалиниНЕ запалені, рожевого кольору.

фонації не порушена.

Топографічна перкусія:

Верхня межа: спереду: справа і зліва на 4 см вище ключиці; ззаду: на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Активна рухомість легеневих країв праворуч і ліворуч по 7 см

Порівняльна перкусія: над усією поверхнею грудної клітинивизначається ясний легеневий звук.

Аускультація:над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, хрипівнемає.

Система органів травлення.

Апетит гарний, ковтання не утруднить, сухості в роті немає. Слизовапорожнини рота блідо-рожевого кольору, без запальних явищ.

Стан зубів і ясен хороше. Мова вологий, не обкладений, рожевогокольору. Ковтання вільне.

Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в диханні.
При пальпації живіт м'який, безболісний в усіх відділах.

При глибокій пальпації:
1. в лівій здухвинній ділянці визначається безболісне, рівне, щільне еластичної консистенції сигмовидна кишка;
2. сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці безболісна, рухома, злегка бурчить;
3. поперечно-ободова кишка звичайної консистенції визначається на рівні пупка.

Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок.

Печінка: розміри за Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижній край печінкиущільнений, безболісний, виступає з-під реберної дуги на 1,5 см..
Симптом Курвуазьє - негативний. Величина дихальної рухливості печінки
- 5 см.

Селезінка не пальпується, перкуторно визначається за середньоюпахвовій лінії між IX та XI ребрами. Симптом Рагоза - негативний.

Сечостатева система.

При огляді поперекової області видимих змін не виявлено. ниркине пальпується, пальпація по ходу сечоводів безболісна.
Постукування по поперекової області безболісно з обох сторін. Діурезадекватний.

Нервова система.

Свідомість ясна. Сон глибокий. Головні болі не турбують. Менінгіальнісимптоми негативні. Опції черепно-мозкових нервів не порушені.

Попередній діагноз.

На підставі скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість у правомупідребер'ї, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, яківідображають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок,наявність переджовтяничний період, що протікає по грипоподібним типу напротягом 7 днів з явищами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду
(з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився),епідеміологічного анамнезу і результатів фізікального обстеження
(помірна желтушность склер і шкірних покривів, збільшення печінки на 1,5см) можна поставити попередній діагноз:

Вірусний гепатит з фекально-оральним механізмом передач (А).

Лабораторні дані.

Аналіз сечі від 26.04.97г.

Колір - насичено жовтий

Питома вага - 1020

Реакція - кисла

Білірубін - 1

уробіліну - 1

Клінічний аналіз крові від 26. 04. 97г

Еритроцити - 5 х 1012 л

Гемоглобін - 159 г л

Кольоровий показник - 0,95

Лейкоцити - 5 х 109 л

Нейтрофіли:

- палочкоядерные - 7%

-сегментноядерние - 41%

Лімфоцити - 49%

Моноцити - 3%

ШОЕ - 5 мм ч

Біохімічний аналіз крові від 27.04.97г.

Білірубін загальний - 71 < p> АЛТ - 3982 нмоль л тимолова проба - 12,4 сулемовая проба - 1,4

ІФА (+) Гепатит А - HAV IgM

Реакція Вассермана - негативна.

Ф - 50 - негативна.

Аналіз калу на яйця глист: негативний.

Дневник.

28.04.97г. < p> Скарги на болі в правому підребер'ї, слабкість.

Стан середньої важкості, свідомість ясна, апетит збережений, помірнажелтушность склер і шкірних покривів.

Живіт м'який, чутливий в правому підребер'ї. Печінка + 1,5 см.

Температура тіла 36,8 С

Лікування:

- постільний режим;

- дієта № 5

- рясне питво мінеральної води

- внутрішньовенно крапельно:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

-при болях у правому підребер'ї:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 рази на день.

- вітаміни "Ревіт"

29.04.97г.

Скарг немає.

Стан середньої тяжкості, жовтяниця не згасає (помірна желтушностьсклер і шкірних покривів. Сон спокійний).

Живіт м'який, безболісний. Печінка +1,5 см. Температура тіла

36,8 0С.

Лікування:

- постільний режим;

- дієта № 5 < p> - рясне питво мінеральної води

- внутрішньовенно крапельно:

Sol. Hemodesi 200,0

- вітаміни "Ревіт" по 2 драже 2 рази на добу

Диференціальний діагноз

1. з лептоспірозом.

2.С псевдотуберкульозу.

Остаточний діагноз.

На підставі скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість у правомупідребер'ї, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, яківідображають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок,наявність переджовтяничний період, що протікає по грипоподібним типу напротягом 7 днів з явищами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду
(з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився),епідеміологічного анамнезу і результатів фізікального обстеження
(помірна желтушность склер і шкірних покривів, збільшення печінки на 1,5 см)і даних лабораторного обстеження (біохімічний аналіз крові: білірубінпідвищено до 71; АЛТ - 3982 нмольл; тимолова проба підвищена до 12,4;сулемовая проба знижена до 1,4; аналіз сечі: колір насичено жовтий, в сечівиявлений білірубін 1, уробіліну 1) ставимо остаточний діагноз:

"Вірусний гепатит А, HAV + Ig M", середнього ступеня важкості.

Ускладнення: немає

Супутні хвороби: немає.

Прогноз та його обгрунтування.

У даному випадку сприятливий, тому що хворий молодого віку, нещо має супутніх захворювань, що проживає в нормальних умовах.

Після виписки бажано дотримувати особисту гігієну та дієту.

Необхідне спостереження в поліклініці за місцем проживання протягом 3місяців.

Епікриз:

Хворий x, 22 роки. поступив на 10 день хвороби, другий день жовтяниці здіагнозом: вірусний гепатит у стані середньої тяжкості.

Клінічний діагноз: вірусний гепатит А, HAV + Ig M підтвердженийепідеміологічно, лабораторно (білірубін підвищений до 71; АЛТ - 3982нмольл; тимолова проба підвищена до 12,4; сулемовая проба знижена до 1,4;аналіз сечі: колір насичено жовтий, в сечі виявлено білірубін 1, уробіліну
1).

Захворювання протікало циклічно у формі середньої тяжкості, безускладнень. Була виразна інтоксикація в переджовтяничний період, з 10 дняхвороби з'явилася помірна жовтяниця склер і шкірних покривів, печінказбільшена на 1,5 см, ущільнена. З 15 дня захворювання покращання загальногостану, зникли симптоми інтоксикації.

Крім базисної терапії хворий отримував внутрішньовенні краплиннівливання:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
Sol. Hemodesi 200,0

Хворий має потребу в стаціонарному лікуванні.

Література:

1. "Довідник терапевтичного лікаря". Т.1 Виноградів

2. "Інфекційні хвороби" Е. П. Шувалов.

3. Конспекти лекцій та практичних занять.