Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

| Прізвище: x | |
| Ім'я: x | |
| По батькові: x | |
| Вік: 40 років | |
| Дом. Адреса: | |
| Професія: водій, місце роботи - морський порт | |
| Дата надходження: 25.12.96 | |
| Діагноз, з яким хворий направлений в стаціонар: | |
| Хронічний вірусний гепатит. | |
| Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, | |
| активно поточний, HBsAg (--), період загострення. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Скарги на момент огляду: легкий шкірний свербіж. | |
| | |
| Анамнез захворювання. | |
| Вважає себе хворим з 15 грудня 1996 року, коли | |
| з'явилася слабість, сухий кашель, нежить, | |
| розлита головний біль, піднялася температура до 38о С. | |
| Температура супроводжувалася ознобом. З 17.12.96 (3-й день | |
| хвороби) неодноразово було носова кровотеча, з'явилися | |
| біль у литкових м'язах, важкість у правому підребер'ї. | |
| Брав аспірин, але без ефекту, температура і | |
| катаральні явища не зменшилися. | |
| На 6ой день хвороби (20.12.96) з'явилася желтушность | |
| склер, пропав апетит, з'явилася сухість у роті. На 7ой | |
| день хвороби (21.12.96) з'явилася желтушность шкіри, | |
| потемніла сеча. 25 грудня (11ый день хвороби) був викликаний | |
| лікар поліклініки та хворий був доставлений сантранспортом в | |
| лікарні ім. Боткіна. | |
| | |
| Епідеміологічний анамнез: | |
| Прямі контакти з інфекційними хворими заперечує. | |
| Контакти з тваринами заперечує. Випадків захворювання | |
| гепатит серед тих, що оточують хворого вдома і на роботі на | |
| було. Соціально-побутові умови задовільні, живе | |
| в окремій квартирі. Санітарний стан житла | |
| задовільний. У другій половині жовтня виїжджав в | |
| Калінінську область на два тижні, де пив воду з | |
| децентралізованих джерел (криниці). Дотримується правила | |
| особистої гігієни. У серпні 1996 року був щеплений від | |
| дифтерії. Інших парентеральних втручань, трансфузій | |
| крові, оперативних втручань, а також відвідувань | |
| стоматолога за останні 6 місяців на було. Вживання | |
| наркотиків заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, | |
| малярію, кишкові захворювання, тіфо-паратіфозние | |
| захворювання заперечує. Остання ФЛГ від 4.06.96 (патології | |
| не виявлено). | |
| | |
| Історія життя хворого. | |
| Народився в 1956 році в місті Ленінграді. До школи пішов в 7 | |
| років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не | |
| відставав. Освіта середня. Працює водієм з 1976 | |
| року. Сімейний анамнез: одружений з 1978 року, має двох | |
| дітей (донька 18 років, син 13 років). Члени сім'ї здорові. | |
| Матеріально-побутові умови: проживає в окремій | |
| квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений | |
| задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в | |
| достатній кількості, будинки. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Умови праці: трудову діяльність розпочав у 20 років, | |
| працює водієм. Контакту з шкідливими речовинами немає. | |
| Звичні інтоксикації: не палить, алкоголем не | |
| зловживає, прийом наркотиків заперечує. | |
| Перенесені соматичні захворювання та операції: переніс | |
| дитячі інфекції, в 8-річному віці (у 1964 році) | |
| переніс вірусний гепатит. Рідко хворіє на простудні | |
| захворюваннями (раз на рік ГРЗ). Контузій, операцій, | |
| поранень не було. | |
| Спадковість: батько помер від інфаркту міокарда, мати | |
| жива. Родичі, зі слів хворого, психічні, | |
| онкологічні, венеричні захворювання, туберкульоз не | |
| переносили. | |
| Алергологічний анамнез: непереносимості лікарських | |
| препаратів, харчових продуктів та побутових речовин не | |
| відзначав. Алергічні захворювання у батьків, дітей | |
| заперечує. | |
| | |
| | |
| Об'єктивне дослідження стану хворого. | |
| День хвороби: 32ой. | |
| День перебування у стаціонарі: 22ой. | |
| Стан хворого задовільний. Положення | |
| активну. Статура правильне, гіперстенічна. | |
| Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри | |
| збережений, еластичність не змінена. Товщина шкірно-жирової | |
| складки над пупком 8 см. Набряків немає. Видимі слизові | |
| рожевого кольору. | |
| Кістково-м'язова система. Загальний розвиток м'язової системи | |
| відповідає статтю і віком, болючості при | |
| обмацуванні м'язів немає. Деформацій кісток, болючості при | |
| обмацуванні суглобів немає. Суглоби звичайної конфігурації. | |
| Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному | |
| обсязі. Форма грудної клітки правильна. | |
| Лімфатичні вузли не пальпуються. | |
| | |
| Серцево-судинна система. | |
| Пульс 80 ударів за хвилину, ритмічний, ненапряжен, | |
| задовільного наповнення. Однаковий на правій і | |
| лівій руці. АД 140/90 мм рт ст. | |
| Пальпація області серця: верхівковий поштовх на | |
| пальпується. | |
| Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості | |
| Кордон місцезнаходження | |
| права на 1,5 см назовні від правого | |
| краю грудини у 4 міжребер'ї | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| верхня на 3 ребрі біля лівого краю грудини | |
| ліва на 1 см досередини від лівої | |
| среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї. | |
| Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості | |
| права лівого краю грудини у 4 міжребер'ї | |
| верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі | |
| ліва на 2 см досередини від среднеключичной | |
| лінії в 5 міжребер'ї | |
| Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, | |
| співвідношення тонів збережено. При аускультації великих | |
| артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих | |
| артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях | |
| скроневих і сонних артерій. | |
| | |
| Система органів дихання. | |
| Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно | |
| беруть участь у диханні. Дихання ритмічне, вільний, через | |
| ніс. Частота дихання 20 за хвилину. | |
| Слизова зіву чиста, рожева. Мигдалини рожеві, не | |
| збільшені. | |
| Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, | |
| еластична, голосове тремтіння проводиться над усією | |
| поверхнею легенів. | |
| Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над | |
| всією поверхнею легеневих полів визначається ясний | |
| легеневий звук. | |
| Топографічна перкусія легень: | |
| Лінія справа | |
| зліва | |
| l.parasternalis 5 | |
| ребро - | |
| l.medioclavicularis 6 ребро | |
| - | |
| l.axillaris anterior 7 ребро | |
| 7 | |
| l.axillaris media 8 ребро | |
| 9 ребро | |
| l.axillaris posterior 9 ребро | |
| 9 ребро | |
| l. scapularis 10 | |
| межребер'я 10 межребер'я | |
| l.paravertebralis на рівні остистого відростка | |
| 11 грудного по дзвінка | |
| | |
| Висота стояння верхівок легень: | |
| Ліворуч праворуч | |
| спереду 5 см 5 см | |
| ззаду на рівні остистого відростка 7 | |
| шийного хребця | |
| Рухливість легеневих країв | |
| Справа 8 см | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| ліворуч 8 см | |
| Аускультація легень: над всією поверхнею легких | |
| вислуховується везикулярне дихання, хрипів і шумів немає. | |
| | |
| Система органів травлення. | |
| Огляд ротової порожнини: язик вологий, рожевий, чистий. | |
| Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. | |
| Каріозних зубів немає. Мигдалини за піднебінні дужки не | |
| виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста. | |
| Апетит гарний, ковтання без перешкод. | |
| ЖИВОТ. Огляд живота: живіт правильної форми, симетричний | |
|, черевна стінка в акті дихання бере участь симетрично з | |
| обох сторін. При поверхневій пальпації черевна стінка | |
| м'яка, безболісна, ненапружених. Аускультація: | |
| перистальтика кишечника звичайна. При перкусії живота | |
| притуплення в пологих місцях не виявлено. | |
| ШЛУНОК. Кордони не визначаються, видимої перистальтики | |
| не відзначається. | |
| Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки | |
| безболісно, шум плескоту не визначається. При глибокій | |
| пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається | |
| безболісна, рівна, не урчать, плотноеластіческой | |
| консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і | |
| поперечно-ободова кишки не пальпуються, бурчання при | |
| пальпації кишечнику немає. | |
| Печінку і жовчний міхур. Межі печінки по Курлову 20 х | |
| 15 х 12 см. Нижній край печінки з під реберної дуги | |
| виступає на 12 см. При пальпації печінка безболісна, | |
| щільна, край її тупий. Жовчний міхур не прощупується, | |
| його пальпація безболісна. | |
| Дихальна рухомість нижнього краю печінки дорівнює 6 см. | |
| Підшлункова залоза. не прощупується. | |
| Селезінка. При пальпації селезінка виступає з-під краю | |
| реберної дуги на 1 см, область лівого підребер'я при | |
| пальпації безболісна. Перкуторно межі селезінки: | |
| верхня у 8 і нижня в 11 межребер'я за середньою | |
| пахвовій лінії. | |
| | |
| Сечостатева система. | |
| Нирки та область проекції сечоводів не пальпується, | |
| покалачіваніе по поперекової області безболісно. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Нервова система. | |
| Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в | |
| місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені, | |
| сон глибокий. З боку рухової і чутливих | |
| сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. | |
| Сухожильні рефлекси без патології. Оболочечные симптоми | |
| негативні. Зіниці нормальні, пряма і співдружніх | |
| реакція на світло жива. Патології з боку | |
| черепно-мозкових нервів не виявлено. | |
| | |
| Попередній діагноз. | |
| На підставі скарг хворого (слабкість, нездужання, | |
| підвищення температури до 38о С, озноб, сухий кашель, | |
| нежить, біль у литкових м'язах, носова кровотеча, | |
| важкість у правому підребер'ї, свербіж шкіри, відсутність | |
| апетиту, темна сеча), даних анамнезу хвороби, який | |
| відображає типове розвиток захворювання з циклічністю: | |
| поступове початок, наявність переджовтяничний період, | |
| що протікав по грипоподібним типу протягом 7 днів | |
| з явищами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду | |
| (з появою жовтяниці самопочуття хворого не | |
| покращився), епідеміологічного анамнезу: (за 2 місяці | |
| до цього захворювання хворий виїжджав за межі | |
| Санкт-Петербурга в Калінінську область, де пив воду з | |
| децентралізованих джерел (колодязя) і результатів | |
| фізікального обстеження (збільшена печінка (15 см), | |
| при пальпації щільна, край її закруглений) можна поставити | |
| діагноз: Вірусний гепатит з фекально-оральним механізмом | |
| інфікування. З огляду на фізикальні дані: збільшена, | |
| щільна печінка і збільшення селезінки необхідно провести | |
| диференційний діагноз з хронічним вірусним гепатитом. | |
| | |
| | |
| План лабораторного обстеження. | |
| 1.клінічні аналіз крові. | |
| 2.Общій аналіз сечі. | |
| 3.Біохіміческій аналіз крові. | |
| 4. Кров на RW, СНІД. | |
| 5. Кров на вірусологічне дослідження. | |
| 6.Коагулограмма. | |
| 7.ЕКГ. | |
| 8. УЗД органів черевної порожнини. | |
| 9.Флюорографія. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Лабораторні дані. | |
| Клінічний аналіз крові. Від 26.12.96 | |
| Er 4,6 х1012/л | |
| Hb 139г/л | |
| Кольоровий показник 0,9 | |
| L 11 х109/л | |
| п 23 | |
| з 51 | |
| Моноцити 5 | |
| Лімфоціти17 | |
| ШОЕ 64 мм/год | |
| | |
| Загальний аналіз сечі від 26.12.96 | |
| Колір насичено-жовтий | |
| Питома вага 1015 | |
| pH лужна | |
| Білок 0 | |
| Глюкоза - | |
| білірубін 1 | |
| уробіліноіди 1 | |
| | |
| Біохімічний аналіз крові від 26.12.96 | |
| Загальний білок 91 г/л | |
| Сечовина 1.81 ммоль/л | |
| Креатинін 0,046 ммоль/л | |
| Білірубін заг. 88 мкмоль/л | |
| АлАТ 42 нмоль/л | |
| АсАТ 40 нмоль/л | |
| Лужна фосфотаза 208 | |
| Хе сироваткова 55 | |
| Тимолова проба 13,1 | |
| Сулемовая проба 1,5 | |
| Альбуміни 39,4% | |
| 1 4,0 10,8 | |
| 2 7,0 39,0 | |
| | |
| Коагулограма від 27.12.96 | |
| Протромбіновий індекс 65% | |
| | |
| Кров на RW. Негативний. (Від 27.12.96) | |
| Кров на Ф-50. Заперечуючи. (Від 27.12.96) | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Вірусологічні дослідження. (Від 27.12.96) | |
| гепатит С - діаплюс (-) | |
| гепатит А - HAV IgM (-) | |
| гепатит В - HBsAg з підтем тест (-) | |
| гепатит В - HBеAВ (-) | |
| гепатит В - HBсоrAВ заг. (-) | |
| гепатит В - HBsAg (-) від 14.01.96 | |
| гепатит С anti-HCV (-) від 14.01.96 | |
| | |
| Біохімічний аналіз крові від 2.01.97 | |
| білірубін загальний 66 мкмоль/л | |
| лужна фосфотаза 131 г/л | |
| | |
| Біохімічний аналіз крові від 13.01.97 | |
| білірубін загальний 49 мкмоль/л | |
| білірубін пов'язаний 40 мкмоль/л | |
| білірубін вільний 9 мкмоль/л | |
| АлАТ 32 нмоль/л | |
| АсАТ 91 нмоль/л | |
| Тимолова проба 5,9 | |
| Сулемовая проба 1,4 | |
| | |
| Клінічний аналіз крові від 4.01.97 | |
| Лейкоцити 5,7 х 109 г/л | |
| базофіли 1 | |
| п 20 | |
| з 52 | |
| лімфоцити 15 | |
| моноцити 12 | |
| ШОЕ 70 мм/год | |
| | |
| Загальний аналіз сечі від 13.01.97 | |
| Колір світло-жовтий | |
| Питома вага 1008 | |
| pH нейтральна | |
| Білок 0 | |
| Глюкоза - | |
| Епітелій 1-2 в полі зору | |
| Лейкоцити 0-1 в полі зору | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Слиз + + | |
| Солі оксалати | |
| | |
| ЕКГ. Ритм синусовий. AV проведення на верхній межі | |
| норми, | |
| ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. P = 0,1; | |
| PQ = 0,2; QRS = 0,12; QRST = 0,32; ЧСС = 62. | |
| | |
| Флюорографія. У легенях без патологічних змін. | |
| | |
| УЗД органів черевної порожнини. | |
| ПЕЧІНКА. Права більше 150 мм, ліва 100 х 110 мм, | |
| збільшена, контур мелковолністий, ехогенності підвищена, | |
| порушена ангіоархітектоніки. Воротна відень 10 мм, холедоха | |
| 4 мм. | |
| Селезінка. Трохи збільшена, визначаються лімфовузли в | |
| воротах. | |
| Жовчний міхур. 83 х38 мм, стінка 3 мм. Густа жовч, | |
| конкрементів немає. | |
| Підшлункова залоза. Тіло фрагментована. Гіперехогенная | |
| смугастість і дрібні гіпоехогенних включення. | |
| НИРКИ і область наднирників без патологічних | |
| змін. | |
| Асцит не визначається. | |
| ВИСНОВОК. УЗ ознаки хронічного гепатиту. УЗ ознаки | |
| хронічного панкреатиту. УЗ ознаки дискінезії жовчного | |
| міхура. | |
| | |
| Диференціальний діагноз. | |
| Гепатит необхідно диференціювати від наступних | |
| захворювань: лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз. | |
| Перебіг хронічного гепатиту у даного хворого | |
| необхідно диференціювати з вірусним гепатитом А. | |
| Подібність гепатиту у даного хворого з гепатитом А | |
| полягає в наявності грипоподібного продромального | |
| періоду з інтоксикацією і катаральними явищами; наявністю | |
| жовтяниці, зниження апетиту, потемніння сечі, важкість в | |
| правому підребер'ї, збільшення печінки та селезінки. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |

Розбіжності:
| ознака | гепатит А | хронічний |
| | | Гепатит у даного |
| | | Хворого |
| поява жовтяниці призвело до | та | немає |
| поліпшення загального стану | | |
| | Еластична | щільна |
| печінка | | нехарактерно |
| відновлення розмірів | характерно | - |
| печінки | | + |
| маркери HAV | + | + |
| лейкоцитоз | - | різко підвищена |
| нейтрофилез | - | |
| ШОЕ | норма | |
| АЛТ | підвищена | норма |
| лужна фосфатаза | норма | підвищена |
| білкові фракції | норма | підвищ. |
| | |-Глобулінів |
| Про зниження функції печінки, що спостерігається при | |
| хронічному гепатиті говорить і зниження протромбінового | |
| індексу (65%). Ознаки хронічного гепатиту виявлені при | |
| УЗД печінки. | |
| Подібність лептоспірозу з перебігом гепатиту у даного | |
| хворого в наявності загальнотоксичної синдрому - слабкість, | |
| нездужання, підвищення температури, що протікають з ознобом, | |
| головний біль, біль у литкових м'язах, сухість у роті, | |
| иктеричность шкіри та склер. Сверблячка шкіри. | |
| Відрізняє лептоспіроз від даного захворювання: більш | |
| виражені міалгії по інтенсивності і поширеності | |
| (не тільки литкові м'язи, як у даному випадку, але і в | |
| поперекових м'язах, м'язах черевної стінки). Часто при | |
| лептоспірозі з'являються герпетичні висипання на губах та | |
| крилах носа, чого немає при гепатиті. При лептоспірозі на | |
| 3-6 день захворювання з'являється висип поліморфна | |
| (коре подібна, мелкоточечная), що закінчується лущенням. | |
| Нічого цього не спостерігалося у даного хворого. Жовтяниця при | |
| лептоспірозі носить яскравий, шафрановий відтінок, часто | |
| супроводжується крововиливами в шкіру та слизові оболонки, | |
| стає позитивним симптом щипка, манжети. Цього ми | |
| не спостерігаємо при гепатиті. Лептоспіроз протікає з | |
| ураженням нирок, центральної нервової системи, що проявляється змінами в сечі | |
| (протеїнурія, азотемія, гемотурія, лейкоцитурия) - таких | |
| змін у даного хворого немає. Ураження центральної нервової системи: наявність | |
| менінгіальні симптомокомплекса. Чого так само немає у | |
| хворого. Ураження печінки при лептоспірозі не | |
| супроводжується зміною білково-осадових проб, а у | |
| даного пацієнта ці зміни мають місце. | |
| Подібність інфекційного мононуклеозу з гепатитом полягає | |
| в наявності в обох захворювань симптомів інтоксикації | |
| (підвищення | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| температури, слабкість, нездужання), а також зниження | |
| апетиту, м'язових болів, головних болів, збільшення | |
| печінки, сухого кашлю. Розрізняє ці захворювання наявність при | |
| мононуклеозі симптомів ангіни, біль у горлі, що посилюється | |
| при ковтанні, гіперемія і набряк мигдаликів, збільшення | |
| підщелепних, завушних лімфовузлів. Описаних симптомів ми не | |
| спостерігали у даного хворого. Крім того специфічним для | |
| інфекційного мононуклеозу є знаходження в крові | |
| специфічних мононуклеарів, чого немає у хворого. | |
| Продромальний період даного захворювання протікав по | |
| грипоподібним типу, тому необхідно його | |
| диференціювати з грипом. Схожість з грипом полягає | |
| в підвищенні температури, лихоманці, наявності головного болю, | |
| болі в м'язах, зниження апетиту, носовій кровотечі, | |
| нежиті, сухому кашлі. | |
| Відрізняє грип від гепатиту на ранніх етапах його розвитку | |
| наявність світлобоязні, характерна локалізація головного болю | |
| - В лобовій області, у надбрівних дугах, біль при русі | |
| очима. У хворого головний біль носила розлитої характер, | |
| не було болю при русі очима. При грипі сухий кашель | |
| на 3-4 день стає вологим. У хворого кашель залишався | |
| сухим. При грипі більш виражена гарячкова реакція | |
| (більше 38о С), в даному випадку температура не піднімалася | |
| більше 38оС. ШОЕ при грипі залишається нормальним або навіть | |
| знижується, в даному випадку різке підвищення ШОЕ. При грипі | |
| нерідко в сечі виявляється протеїнурія, мікрогематурія. | |
| Чого немає у хворого. | |
| | |
| Остаточний діагноз. | |
| На підставі скарг хворого (слабкість, нездужання, | |
| підвищення температури до 38о С, озноб, важкість в правому | |
| підребер'ї, свербіж шкіри, відсутність апетиту, темна сеча), | |
| даних анамнезу хвороби, який відображає типове розвиток | |
| захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність | |
| переджовтяничний періоду, з явищами інтоксикації, | |
| подальшого жовтяничного періоду (з появою жовтяниці | |
| самопочуття хворого не покращився), результатів | |
| фізікального обстеження (збільшена печінка (15 см), при | |
| пальпації щільна, край її загострений, збільшення селезінки | |
| (1 см)), можна поставити діагноз хронічного гепатиту. | |
| Хронічний характер захворювання підтверджується також | |
| характерними лабораторними даними: низька АлАТ 32, | |
| підвищена АсАТ 91, підвищена лужна фофсотаза 208 г/л, | |
| зниження сироваткової холінестерази 55 мкмоль/С.Л, | |
| диспротеінемія з перевагою - глобулінів 39,0, зниження | |
| протромбінового індексу | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| 65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные | |
| 17), підвищена ШОЕ 70 мм/год; і даними УЗД. | |
| За активність процесу з помірною активністю каже: ШОЕ | |
| 70, помірне підвищення білірубіну 49, підвищення АсАТ 91, | |
| підвищення-глобулінів, підвищення Тимолова проби 13,1. | |
| За внутрішньопечінковий холестаз говорять характерні скарги | |
| (свербіж, слабкість, важкість у правому підребер'ї, зниження | |
| апетиту), фізикальні дані (жовтяниця, гепатомегалія, | |
| спленомегалія), лабораторні дані (білірубінемія 1, | |
| уробілінурія 1, у крові підвищення зв'язаного білірубіну), а | |
| також дані УЗД. | |
| Неспецифічний характер захворювання підтверджується | |
| негативними результатами вірусологічних досліджень | |
| на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV. | |
| Таким чином, остаточний діагноз звучить так: | |
| Хронічний вірусний активний гепатит з помірною | |
| активністю (неспецифічної етіології, імовірно | |
| алкогольної) з внутрішньопечінковий холестазом, у фазі | |
| компенсації. | |
| | |
| Прогноз. | |
| | |
| Захворювання знаходиться в стадії компенсації, тому для | |
| життя прогноз є сприятливим у випадку | |
| дотримання делікатної дієти (виняток смаженого, пряного, | |
| гострого, маринованого, алкоголю) і при виключенні важкого | |
| фізичної праці. В іншому випадку можливий розвиток | |
| декомпенсації з переходом захворювання у цірротіческую | |
| стадію і летального результату. Щодо повного | |
| одужання прогноз сумнівний, але при дотриманні | |
| відомих умов (дієта, режим праці) стадія компенсації | |
| може зберігатися тривалий час. Працездатність | |
| збережена, однак не показані види робіт пов'язаних з | |
| частими відрядженнями і не дозволяють дотримуватися режиму | |
| харчування, що також необхідне обмеження важкої фізичної | |
| навантаження. | |
| | |
| Епікриз. | |
| | |
| Хворий x, 40 років, поступив на 11 день хвороби, 5й день | |
| жовтяниці з діагнозом Вірусний гепатит у стані середньої | |
| тяжкості. | |
| Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, активно | |
| поточний, HBsAg (--), період загострення. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Постановка діагнозу викликала труднощі, тому що захворювання | |
| протікало циклічно в середньо-тяжкій формі, з | |
| грипоподібним початком (з інтоксикацією (слабкість, | |
| нездужання, зниження апетиту, підвищення температури до | |
| 39С) в переджовтяничний період і до 10 дня жовтяничного | |
| періоду; з катаральними явищами (сухий кашель, нежить)), | |
| з жовтяницею (максимальний білірубін крові 88 мкмль/л), | |
| збільшенням печінки (15 см), з епідеміо. вказівками на | |
| вживання води з децентралізованих джерел, що | |
| можна було розцінити як вірусний гепатит А. | |
| З 10го дня жовтяничного періоду (16ый день хвороби) настав | |
| поліпшення загального стану, зникли симптоми інтоксикації, | |
| катаральні явища, нормалізувалася температура. З 21го | |
| дня хвороби відзначався спад жовтяниці. | |
| Діагноз хронічного вірусного гепатиту був верифіковано | |
| на підставі физикальных даних (збільшення селезінки, | |
| різко збільшена печінка, щільна, з заокругленим краєм), | |
| вірусологічного дослідження (HAV (--), HBV (--), HCV | |
|(--)), Лабораторного дослідження (низька АлАТ 32, | |
| підвищена АсАТ 91, підвищена лужна фофсотаза 208 г/л, | |
| диспротеінемія з перевагою - глобулінів 39,0, зниження | |
| протромбінового індексу 65%, підвищена ШОЕ 70 мм/год, | |
| збільшення білірубіну до 49, білірубінурія, уробілінурія. | |
| Спостерігалася деяка позитивна динаміка біохімічних | |
| показників. Ускладнень не було. | |
| Хворий крім базисної терапії (дієта (стіл № 5), | |
| постільний режим, лужний питво) одержував | |
| внутрішньовенно-краплинні інфузії 5% глюкози з вітамінами | |
| групи В, вітамін С, Аскорутин per os, спазмолітики, | |
| гемодез внутрішньовенно. | |
| Виписаний на 33й день хвороби в задовільному стані, | |
| з наступними біохімічними показниками: загальний білірубін | |
| 49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимолова проба 5,9, сулемовая проба | |
| 1,4, лужна фосфотаза 131 г/л. ШОЕ 70 мм/год. Хворому | |
| рекомендовано дотримуватися режиму харчування й дієту (виключити з | |
| раціону смажені, мариновані, гострі, пряні страви, | |
| тугоплавкі жири (баранина), виключити вживання | |
| алкоголю, дотримуватися молочно-рослинної дієти | |
| (сир, не гострі сорти сиру; нежирні сорти риби в | |
| відвареному вигляді), а також диспансерне спостереження в кабінеті | |
| інфекційних захворювань. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Література. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| Дневник. | |
| ДАТА | | ПРИЗНАЧЕННЯ |
| | ЗМІСТ | |
| 15.01.97 | Скарги на легкий шкірний | Стіл № 5 |
| | Свербіж. Сотоянии | Rp: Tab. Nospani |
| Рs 80 '| задовільний, свідомість | 0,04 |
| АТ = 130/80 | є ясне, положення | DS по одній |
| ЧДД = 20 '| активну. Шкірні покриви | таблетці 2 рази на |
| | Звичайного пофарбування, чисті. | день. |
| Т = 36,6 | Пульс 80/мін, ритмічний, | |
| | Задовільного | Rp: |
| | Наповнення і напруження. | Tab. "Ascorutinum" |
| | АД 130/80. Тони серця | N 30 |
| | Ясні, ритмічні, | D.S. по одній |
| | Співвідношення тонів | таблетці 3 рази на |
| | Збережено. Дихання | день. |
| | Везикулярне, хрипів немає, | |
| | ЧДД = 20 '. Живіт м'який, при | Rp: Tab. Thiamini |
| | Поверхневої пальпації | chlori-|
| | Безболісний. Печінка | di 0,002 N 50 |
| | Безболісна, щільна, | DS По 1 таблетці 3 |
| | З-під краю реберної дуги | рази |
| | Виступає на 12 см, | в день. |
| | Селезінка виступає з-під | |
| | Краю реберної дуги на 1 | |
| | См, безболісна. | |
| | Фізіологічні | |
| | Відправлення в нормі. | |
| 16.01.97 | Скарги на легкий шкірний | Стіл № 5 |
| | Свербіж. Сотоянии | Rp: Tab. Nospani |
| Рs 80 '| задовільний, свідомість | 0,04 |
| АТ = 120/80 | є ясне, положення | DS по одній |
| ЧДД = 20 '| активну. Шкірні покриви | таблетці 2 рази на |
| | Звичайного пофарбування, чисті. | день. |
| Т = 36,8 | Пульс 80/мін, ритмічний, | |
| | Задовільного | Rp: |
| | Наповнення і напруження. | Tab. "Ascorutinum" |
| | АД 120/80. Тони серця | N 30 |
| | Ясні, ритмічні, | D.S. по одній |
| | Співвідношення тонів | таблетці 3 рази на |
| | Збережено. Дихання | день. |
| | Везикулярне, хрипів немає, | |
| | ЧДД = 20 '. Живіт м'який, при | Rp: Tab. Thiamini |
| | Поверхневої пальпації | chlori-|
| | Безболісний. Печінка | di 0,002 N 50 |
| | Безболісна, щільна, | DS По 1 таблетці 3 |
| | З-під краю реберної дуги | рази |
| | Виступає на 12 см, | в день. |
| | Селезінка виступає з-під | |
| | Краю реберної дуги на 1 | |
| | См, безболісна. | |
| | Фізіологічні | |
| | Відправлення в нормі. | |