Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
КИЇВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Кафедра нервових хвороб
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
К И Є В-1998
Загальні відомості:
П.І.Б.: x
Вік: 1970.
Стать: Ж.
Дата надходження в стаціонар: 28.11.97.
Домашня адреса: м. Київ.
Місце роботи: Вихователь в дитячому саду
Скарги:
Хвора звернулася в стаціонар з приводу оформлення групиінвалідності внаслідок перенесеного раніше інсульту. Хвора пред'являє скаргина швидке перевтома, часту втрату свідомості, сильні головні болі,зниження пам'яті, порушення температурної і відчуття дотику направої верхньої та нижньої кінцівки.
An. morbi:
Вважає себе хворою після перенесеного інсульту, булагоспіталізована в неврологічне відділення районної лікарні. Післяпроведеного лікування, стан хворої покращився.
An. vitae:
Пацієнтка відзначає часті головні болі, особливо в осінньо-зимовийперіод, підвищений артеріальний тиск. Хвороба Боткіна, сифіліс хворазаперечує. Туберкульоз у себе та у родичів заперечує. У дитинствірозвивався нормально. Мешкає у двокімнатній квартирі з сином, і чоловіком. Чи некурить спиртні напої не вживає. За професією вихователь у дитячомусаді. На даний момент не працює.
Об'єктивне обстеження.
Огляд: Стан задовільний, свідомість ясна, положенняактивне. Зріст 163 см., вага 65 кг. Нормостеніческого статури, розвитокм'язів і ПЖК симетричне, задовільний. Кістки людини розвиненазадовільно деформація кісток і суглобів не відмічається. Обсягактивних рухів у суглобах збережено в повному обсязі. Шкірні покривибліді, помірно вологі, чисті. Форма нігтьових платівок і фалангпальців без особливостей.
Система органів дихання:
Огляд: Дихання вільне, безболісне, ритмічне, помірноюглибини. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів-18 хвилину.
Носова перегородка без викривлень, носові ходи вільно прохідні.
Грудна клітка циліндричної форми, симетрична, без деформацій. В актідихання обидві половини гр. клітини беруть участь рівномірно. Допоміжнамускулатура в акті дихання не бере участь. Западіння над-і підключичних ямокне відзначається.
Серцево-судинна система:
Огляд: Видимих пульсацій і випинання (серцевий горб) в областісерця і великих судин шиї немає. Верхівковий поштовх у типовому місціпомірної амплітуди. Надчеревній пульсація відсутня. PS 80 ударів вхвилину, синхронний, ритмічний помірного наповнення і напруження. Припальпації, надчеревній пульсація відсутня, симптом "котячого муркотання"негативний, шум тертя плеври не визначається. Верхівковий поштовхзнаходиться в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від linea medioclavicularis. AD
130/80.
Органи травлення:
Огляд: Слизова рота рожева, язик вологий обкладений білим нальотом.
Неприємного запаху з рота немає. Живіт врівень з площиною гр. клітини,симетричний, бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Венозна околопупочнаямережа не виражена. Видимих грижового випинань немає.
Пальпація:
поверхні: Живіт м'який, безболісний, розходження прямих м'язівживота немає, значного збільшення внутрішніх органів і грижовоговипинань немає.
Глибока: Кишечник еластичний, безболісний, бурчить, рухливий. Крайпечінки визначається на 1 см. нижче реберної дуги: м'який, рівний,безболісний.
Мочевиділітельная система:
пастозність не спостерігається. Нирки не пальпуються. Симптом
Пастернацького негативний. Добовий діурез і частота сечовипусканнямежах норми. Сечовипускання безболісне.
Неврологічний статус:
Огляд: Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положенняв ліжку активне, орієнтується в просторі і в часі. Особаспокійне, симетричне, хода рівна, посмикувань шкіри або частин тіланемає. Хворий відзначає часті головні болі, запаморочення, зниженняпам'яті.
Дослідження 12 пар черепно-мозкових нервів:
I-пара-без патології.
II-пара-цветоощущение не порушено, гомонімная геміанапсія правихполів зору.
III-IV-VI-пара-пряма реакція зіниць на світло і співдружніхреакція зіниць на світло жива симетрична. Обсяг рухів очних яблукповний, косоокості немає, ністагму немає. Проба на конвергенцію і акомодаціюне порушена. Симптом Греффе негативний. Симптом «висхідного сонця» невизначається.
V-пара-чутливість на обличчі в нормі, обсяг рухів нижньоїщелепи в повному обсязі.
VII-пара-центральний парез, асиметрія носогубной складки за рахунокопущення правого кута рота.
VIII-пара-постротаціонний синдром не відзначається. Чує мова
(шепіт) на відстані 5 метрів (при закритому одному вусі).
X-IX-пара-голос рівний, дзвінкий, без хрипу, поперхіванія немає. М'якенебо рухомо, симетрично.
XI-пара-руху шиї, плечей в повному обсязі, тонус м'язівзадовільний. Фібриляції немає.
XII-пара-мова не змінена. Мова рухливий, кінчик язика зміщений трохив право, фібриляції немає.
При визначенні поверхневих рефлексів: верхній, середній, нижнійчеревної, підошовний - симетричні, живі.
Глибокі рефлекси: колінний, корпорадіальний, m. triceps -симетричні, живі. Рефлекс m. biceps не викликали.
пальці - носова проба ----------------- без промаху.
п'яткової - коленная проба ---- ----------- без промаху.
У позі Ромберга простий і ускладненою - стійка
Менінгеальні симптоми:
Температура тіла 36.70 С. світлобоязні немає, на шум реагує адекватно,блювоти, нудоти немає. Контрактури в кінцівках немає. Ригідності м'язів потилицінемає;
Симптом Керніга негативний;
Симптом Брудзинського верхній і нижній негативний;
Симптом Лесажа негативний.
болючості в точці Керра НЕ спостерігається.
Хвора не відзначає порушення мовлення, письма, читання, рахунку.
Незначне підвищення м'язового тонусу в правій верхній і нижнійкінцівках, зниження тактильного і температурної чутливості, а такожпорушення зору.
Патологічні рефлекси (Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Редліхам,
Шеффера, Россолімо, Бехтерева, Жуковського) негативні.
ДІАГНОЗ:
Виходячи зі скарг хворого: швидке перевтома, втрата свідомості,головні болі, зниження пам'яті, порушення температурної і тактильнимчутливості на правої верхньої та нижньої кінцівки. Можна зробити висновокпро те, що у хворої явища правостороннього центрального геміпарез,геміанестезії, правобічна гомонімная анапсія, ураження VII і XII парч. м. н. по центральному типу, що свідчить про патологічний вогнищі влівої гемісфер, з локалізацією в лобово-тім `яно-скроневої області.
ЛІКУВАННЯ.
1. Постільний режим. Приміщення де перебуває хворий необхідно добре провітрювати.
2. Дибазол 1% розчин по 2 мл; папаверину гідрохлорид 2% розчин по 3 мл, еуфілін 2.4% 10 мл.
3. Обов'язково включити в дієту солодке питво (чай) і фруктові соки.
