Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Міністерство охорони здоров'я Росії

Іванівська Державна Медична Академія

Кафедра Оториноларингології.

Зав. каф. проф. Б.С. Лопатин

Викладач: М.К. Котіленков

Історія Хвороби

x, 70 років.

Клінічний діагноз: рецидивуючі носові кровотечі. Гіпертонічна хвороба II ст.

Куратор:

Студент 4-го курсу

8-ї групи

Федін А.П.

- Іваново 1998 р. -

1. Паспортна частина:

П.І.Б.: x

Вік: 70 років.

Місце проживання: г.Кохма,

Пенсіонер.

2. Дата надходження:

надійшов 10 березня 1998 року.

3. Скарги боулінг:

При надходженні хворий пред'являв скарги на кровотечу зі смуг-ти носа, з обох ніздрів. Біль відзначає тільки в правій половині носа. Також висувалися скарги на слабкість, головний біль, запаморочення, порушення сну. На момент курації скарги на головний біль, порушення сну.

4. Анамнез захворювання (Anamnesis Morbi):

Зі слів хворого, кровотечі з носа у нього виникають на протяж-ванні 7-и років, приблизно 3-4 рази на рік, причиною їх виникнення хворий вважає фізичне перенапруження, підвищення тиску.
Кровотечі виникають переважно вночі. З метою самолікування хвора прикладав холодний компрес до носа.
Востаннє кровотеча сталося вночі з 6/III на 7/III 98р.
У момент початку кровотечі АТ - 220/150 мм рт. ст.
З 7/III по 10/III хворий намагався припинити кровотеча самостійно-кові. Крім того, хворого відвідувала мед. сестра поліклініки, яка проводила йому курс ін'єкцій (назва препарату хворий пригадати важко). Протягом цього часу кровотеча виникало періодично (через кожну годину), середньої інтенсивності, струминне. 10/III у зв'язку з безперервним кровотечею, хворий був змушений викликати СП. Було проведено тампонування носа і була зроблена ін'єкція. Хворий був транспортований в ЛОР-відділення ОКЛ.
Виникнення кровотеч хворий пов'язує з фізичним і пси-хіческім перенапруженням на роботі і підвищенням артеріального тиску.

5. Анамнез життя, сімейний анамнез (Anamnesis Vitae):

Народився 14 лютого 1928 року. Ріс і розвивався відповідно віку. Друга дитина в сім'ї. Одружений, має сина. Є сестра, яка страждає гіпертонічною хворобою. Батько помер від раку шлунка.
Матеріально-побутові умови задовільні. Харчування регулярне, переваг у їжі немає. У молодості займався лижним спортом. Служив у артилерійських військах СА. До виходу на пенсію працював водієм, потім вантажником. Травм, гемотрансфузій не було.

6. Алергологічний анамнез:

Алергії на лікарські речовини та харчові продукти не зазначає.

7. Перенесені захворювання:

З перенесених захворювань відзначає ГРВІ, грип, ексудативний плеврит в 1978 році. Гепатит, туберкульоз, вен.заболеванія заперечує.
Страждає гіпертонічною хворобою c 40 років.

8. Вплив професійних факторів, шкідливі звички:

Зазначає фізичні навантаження і психічне перенапруження на роботі.
Курил з 20 років до 1988 року. Алкоголь вживає помірно.

9. Об'єктивне дослідження (Status Praesens):

Загальний стан задовільний. Положення активне. Поведінка адекватне. Свідомість ясна. Статура правильне. Конституція нормостеніческая.

Шкірні покриви бліді, вологі, природного кольору. Слизові рожеві, вологі. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації безболісні. М'язи розвинені добре, тонус нормальний, при пальпації безболісні.

Серцево - судинна система:

пульсацій і вибухне шийних вен не спостерігається, "серцевий горб" відсутня. Прекардіальная область при пальпації безболісна.
Верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер'ї зліва по среднеключичной лінії, неразлітой, резистентний, невисокий, площею 2 квадратних см.

Межі абсолютної тупості:

-- правая: в IV міжребер'ї по правому краю грудини

- ліва: в V міжребер'ї на 1,5 см вліво від среднеключичной лінії.

- верхній: на 3 ребрі по лівій окологрудінной лінії.
Тони серця глухі, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 76 за хвилину, ритмічний, синхронний, нормального наповнення і напруження, стінка артерії еластична. АТ - 190/100 мм рт ст.

Органи дихання:

Ніс прямий, дихання через ніс вільне, виділень немає. Гортань - деформацій немає, характер голосу стандартний. Грудна клітка цілінд-річеской форми. В акті дихання обидві половини грудної клітки беру участь-ють рівномірно і однаково. Тип дихання черевний. Задишки немає.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. ЧДД - 19 в хв. Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.
Голосове тремтіння однаково з обох сторін. При порівняльній перкусії чути ясний легеневий звук у всіх ділянках грудної клітини. Верхні і нижні межі легень при топографічної перкусії не змінені. Дихання везикулярне, хрипів немає.

Органи травлення:

Апетит не знижений. Слизова ротової порожнини рожевого забарвлення, без ушкоджень, блискуча. Мова рожевий, вологий. Зуби збережені частково. Десни, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, вологі, без нальотів, тріщин, виразок. Живіт округлої форми, не збільшений, бере участь в акті дихання. Перистальтики шлунку і кишечника не видно, венозні колатералі на передній черевній стінці відсутні. При поверхневій пальпації живіт безболісний, м'який, напруження м'язів передньої черевної стінки не відмічається; пухлин, гриж, розходжень прямих м'язів живота немає. При глибокій пальпації органів черевної порожнини безболісні, м'якої консистенції, не збільшені.
Печінка по краю реберної дуги. Перкуторно кордону печінки не змінені. Селезінка не пальпується. При аускультації вислуховується перистальтика кишечника та шлунка. Шум тертя очеревини і судинні шуми відсутні.

Органи сечовиділення:

припухлості, почервоніння в області проекції нирок немає.
Сечовипускання вільне, безболісне, 6-7 разів на добу, колір сечі солом'яно-жовтий, без патологічних домішок. Нирки пальпаторно не визначаються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

10. Дослідження ЛОР органів:

У момент огляду кровотечі немає.
Ніс і навколоносові пазухи.

Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток і хрящів стінок візуально і пальпаторно не виявлено. Пальпація передньої стінки лобових пазух у місця виходу першого і другого гілок трійчастого нерва, місця виходу n. infraorbitalis на пердни стінці верхньощелепних пазух безболісні.
При передній риноскопії вхід в ніс вільний, носова перегородка не усунутий, розташована по середній лінії, стрімкі.
Права половина носа - слизова оболонка рожевого кольору, волога, не набрякла, носові ходи вільні , раковини не змінені. Дихання вільне, виділень не виявлено, нюх не порушено.
Ліва половина носа - слизова оболонка рожевого кольору, волога, не набрякла, носові ходи вільні, раковини не змінені. Дихання вільне, виділень не виявлено, нюх не порушено.

Порожнина рота.

Слизова порожнини рота рожева волога, чиста. Устя вивідних проток слинних залоз чітко видно. Зуби санувати, збережені частково.
Язик чистий, рожевий, вологий, сосочки виражені помірно.

ротоглотки.

Піднебінні дужки контуріруются, вологі, чисті, гипереміровані, піднебінні мигдалики не змінені . Задня стінка глотки волога, рожева.
Лімфоїдна тканина не змінена. Глотковий рефлекс підвищений.

носоглотки.

Звід носоглотки вільний. Глоткові мигдалики не змінені. Слизова рожева, волога. Леміш по середній лінії. Хоани вільні. Носові раковиною не гіпертрофовану. Устя слухових труб вільні. Трубні мигдалики і бічні валики не збільшені.

Гортаноглотка.

Слизова рожева, волога, чиста. Мовний мигдалина НЕ гіпертрофована. Валлекули вільні. Грушоподібні синуси вільні.
Надгортанник рухливий. Вхід в гортань вільний.

Гортань.

Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні, преларінгеальние, претрахеальние) не збільшені. Гортань правильної форми, пасивно рухома, слізітая рожевого кольору, волога і чиста.
Справжні голосові зв'язки сірого кольору, не змінено, при фонації симетрично рухомі, замикаються повністю. Голосова щілина широка.
Підзв'язкова простір вільно. Дихання не порушено. Голос гучний. Зовнішня пальпація гортані безболененна, хрускіт хрящів не визначається.

Праве вухо.

Вушна раковина правильної форми. Пальпація вушної раковини, Козелков, соскоподібного відростка безболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий, містить помірну кількість сірки, без явищ запалення.
Барабанна перетинка сіра, каламутна. Рукоятка молоточка, світловий конус добре контуріруются.

Ліве вухо.

Вушна раковина правильної форми. Пальпація вушної раковини, Козелков, соскоподібного відростка безболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий, сірки не спостерігається. Барабанна перетинка сіра, каламутна.
Рукоятка молоточка, світловий конус добре контуріруются.

Слуховий паспорт.

Рінне +
Праве вухо + 25 "15" c = 128 c = 1024 6м> 6м
Тести W СА СМ Li Ls v V
Ліве вухо + 25 "15" c = 128 c = 1024 6м> 6м

Рінне +

Висновок: патології звукопроведенія і звуковоспріятія не спостерігається.

Вестибулярний паспорт.

Праве вухо - - - -
Тести St M Nys Nyp
Ліве вухо - - - --

Висновок: вестибулярні функції не порушені.

11. Необхідні додаткові методи дослідження:

а) Загальний аналіз крові (на згортання, на тромбоцити) б) Загальний аналіз сечі в) RW, ВІЛ г) Рентгенограма додаткових пазух носа.

12. Клінічний діагноз:

Гіпертонічна хвороба II ст. Гіпертрофія лівого шлуночка Н1.
Рецидивуючі носові кровотечі.

13. Обгрунтування діагнозу:

Діагноз поставлений на підставі даних об'єктивного дослідження, скарг хворого, даних додаткових методів дослідження.

14. План лікування:

Лікування консервативне.

Рекомендувати хворому: у момент кровотечі виробляти пальцеве притиснення крила носа до перегородки, холод на перенісся і до потилиці, введення в переддень носа ватного кульки, змоченого 3 % перекисом водню, застосування гемостатіков

(вікасол, розчин хлориду кальцію 10%). Вітаміни K, P, C.

антигістамінні препарати (1 таблетка на ніч).

Приймати препарати, що підвищують згортання крові всередину або парентерально. Необхідно проводити лікування гіпертонічної хвороби (бетакард 25mg 2р/д; гипотиазид 25mg вранці - щоденно).

15. Дата: Підпис куратора:

23/III/98г.