Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Міністерство охорони здоров'я Росії
Іванівська Державна Медична Академія
Кафедра Оториноларингології.
Викладач:
Котіленков М.К.
Історія Хвороби x, 69 років.
Діагноз: Хронічний правобічний гнійний тимпаніт в стадії загострення, стан після радикальної операції на правому вусі, хронічний лівобічний гнійний епітимпаніт в стадії загострення. Цукровий діабет. ІХС. Гіпертонічна хвороба II ст.
Куратор:
Студент 4-го курсу
8-ї групи
Іваново 1998
1. Паспортна частина
П.І.Б.: x
Вік: 69 років.
Місце проживання: м. Іваново,
Пенсіонер.
2. Дата надходження
надійшло 13 березня 1998 року.
3. Скарги хворого
При надходженні хворий пред'являв скарги на біль в обох вухах,ниючого характеру, помірної інтенсивності, з іррадіацією в областьправої очниці; припухлість в області правого вуха і правого кутанижньої щелепи. Також висувалися скарги на слабкість, головнийбіль, порушення сну.
На момент курації скарги ті ж.
4. Анамнез захворювання
Хворим себе вважає з лютого 1997 року, коли після перенесеногопереохолодження почалися що стріляють болю, з'явилося зниження слуху вправому вусі. Звернувся до лікаря в поліклініку і був спрямований настаціонарне лікування в 4 гір. лікарню з приводу гнійного середньогоотиту.
Після проведеної операції, зі слів хворого, з'явилися болі ізниження слуху в лівому вусі, а також поновилися болю і з'явиласяприпухлість в області правого вуха. Восени 1997 року був направленийна стаціонарне лікування в ОКЛ, де була проведена радикальнаоперація на правому вусі. У післяопераційному періоді зазначалосяпостійне гнійне виділення з правого вуха.
Загострення процесу в обох вухах з'явилося причиною цієїгоспіталізації.
5 Анамнез життя, сімейний анамнез
Народився 32 березня 1829. Ріс і розвивався відповідновіком. Одружений, має сина. Матеріально-побутові умовизадовільні.
До виходу на пенсію працював різноробочим.
Травм, гемотрансфузій не було.
6. Алергологічний анамнез
Алергії на лікарські речовини та харчові продукти не зазначає.
7. Перенесені захворювання.
З перенесених захворювань відзначає ГРВІ, грип, малярію. Гепатит,туберкульоз, вен.заболеванія заперечує. Страждає на цукровий діабет,гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця, у 1992 році переніс інфарктміокарда, в 1993 - гостре порушення мозкового кровообігу.
8. Вплив професійних факторів, шкідливі звички.
Професійні шкідливості не зазначає. Курил до 1980 року.
Алкоголь вживає помірно.
9. Об'єктивне дослідження.
Загальний стан задовільний. Положення активне. Виразособи осмислене. Поведінка звичайне. Ставлення до хворобиадекватне. Свідомість ясна. Статура правильне. Конституціянормостеніческая.
Шкірні покриви бліді, вологі, природного кольору. Слизовірожеві вологі. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені,при пальпації безболісні. М'язи розвинені добре, тонуснормальний, при пальпації безболісні.
Серцево - судинна система.
Пульсацій і вибухне шийних вен не спостерігається, "серцевий горб"відсутня. Прекардіальная область при пальпації безболісна.
Верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер'ї зліва по среднеключичнойлінії, неразлітой, резистентний, невисокий, площею 2 квадратних см.
Межі абсолютної тупості:
- права: в IV міжребер'ї по правому краю грудини
- ліва: в V міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії
- верхній: на 3 ребрі по лівій окологрудінной лінії.
Тони серця глухі, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 76 за хвилину,ритмічний, синхронний, нормального наповнення і напруження, стінкаартерії еластична. АТ - 150/70 мм рт ст.
Органи дихання.
Ніс прямий, дихання через ніс вільне, виділень немає. Гортань --деформацій немає, характер голосу стандартний. Грудна клітка циліндричноїформи. В акті дихання обидві половини грудної клітки беруть участь рівномірно іоднаково. Тип дихання черевний. Допоміжна мускулатура в актідихання не бере участь. ЧДД - 18 в хв. Грудна клітка при пальпаціїбезболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково з обох сторін. Припорівняльної перкусії чути ясний легеневий звук у всіх ділянкахгрудної клітини. Верхні і нижні межі легень при топографічноїперкусії не змінені. Дихання везикулярне, хрипів немає.
Органи травлення.
Апетит не знижений. Слизова ротової порожнини рожевого забарвлення, безушкоджень, блискуча. Мова рожевий, вологий. Зуби збереженічастково. Десни, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, вологі, безнальотів, тріщин, виразок. Живіт округлої форми, не збільшений, бере участьв акті дихання. Перистальтики шлунку і кишечника не видно,венозні колатералі на передній черевній стінці відсутні. Приповерхневої пальпації живіт безболісний, м'який, напругим'язів передньої черевної стінки не відмічається; пухлин, гриж,розходжень прямих м'язів живота немає. При глибокій пальпації органичеревної порожнини безболісні, м'якої консистенції, не збільшені.
Печінка по краю реберної дуги. Перкуторно кордону печінки незмінені. Селезінка не пальпується. При аускультації вислуховуєтьсяперистальтика кишечника та шлунка. Шум тертя очеревини і судиннішуми відсутні.
Органи сечовиділення.
Припухлості, почервоніння в області проекції нирок немає.
Сечовипускання вільне, безболісне, 6-7 разів на добу, колірсечі солом'яно-жовтий, без патологічних домішок. Ниркипальпаторно не визначаються. Симптом Пастернацького негативний зобох сторін.
10. Дослідження ЛОР органів
Ніс і навколоносові пазухи.
Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток і хрящів стіноквізуально і пальпаторно не виявлено. Пальпація передньої стінки лобових пазух
у місця виходу першого і другого гілок трійчастого нерва, місця виходу n.infraorbitalis на пердни стінці верхньощелепних пазух безболісні.
При передній риноскопії вхід в ніс вільний, носова перегородка НЕзміщена, розташована по середній лінії, стрімкі.
Права половина носа - слизова оболонка рожевого кольору, волога, не набрякла,носові ходи вільні, раковини не змінені. Подих вільний,відокремлюваного не виявлено, нюх не порушено.
Ліва половина носа - слизова оболонка рожевого кольору, волога, не набрякла,носові ходи вільні, раковини не змінені. Подих вільний,відокремлюваного не виявлено, нюх не порушено.
Порожнина рота.
Слизова порожнини рота рожева волога, чиста. Устя вивідних протокслинних залоз чітко видно. Зуби не санувати, збережені частково.
Язик чистий, рожевий, вологий, сосочки виражені помірно.
ротоглотки.
Піднебінні дужки контуріруются, вологі, чисті, рожеві, піднебінні мигдаликине змінені. Задня стінка глотки волога, рожева. Лімфоїдна тканина незмінена. Глотковий рефлекс знижений.
носоглотки.
Звід носоглотки вільний. Глоткові мигдалики не змінені. Слизоварожева, волога. Леміш по середній лінії. Хоани вільні. Носовіраковиною не гіпертрофовану. Устя слухових труб добредиференціювання, вільні. Трубні мигдалики і бічні валики НЕзбільшені.
Гортаноглотка.
Слизова рожева, волога, чиста. Мовний мигдалина НЕгіпертрофована. Валлекули вільні. Грушоподібні синуси вільні.
Надгортанник рухливий. Вхід в гортань вільний.
Гортань.
Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні,преларінгеальние, претрахеальние) не збільшені. Гортань правильної форми,пасивно рухома, слізітая рожевого кольору, волога і чиста. Справжніголосові зв'язки сірого кольору, не змінено, при фонації симетричнорухливі, замикаються повністю. Підзв'язкова простір вільно.
Дихання не порушено. Голос глухий. Зовнішня пальпація гортанібезболененна, хрускіт хрящів не визначається.
Праве вухо.
Вушна раковина правильної форми. В області правого скуластоївідростка визначається рубець. За вушної раковиною - вхід впісляопераційну порожнину. Пальпація вушної раковини і Козелковбезболісна. Зовнішній слуховий прохід і післяопераційна порожнинубез явищ запалення.
Ліве вухо.
Вушна раковина правильної форми. Контури соскоподібного відростка НЕзмінені. Пальпація вушної раковини, соскоподібного відростка і Козелковбезболісна. Визначається тотальний дефект барабанної перетинки.
У зовнішньому слуховому проході і барабанної порожнини патологічноговідокремлюваного немає.
Слуховий паспорт.
Рінне -
Праве вухо + 0 10 "0 0
Тести W СА СМ ШР, м РР, м
Ліве вухо + 7 "10" 0 0,5
Рінне -
Висновок: Спостерігається зниження слуху за типом порушення звукопровідногоапарату.
Вестибулярний паспорт.
Праве вухо - - - -
Тести St M Nys Nyp
Ліве вухо - - - -
Висновок: Вестибулярні функції не порушені.
11. Результати додаткових методів дослідження.
1. Загальний аналіз крові від 17/III 98 г.
Еритроцити - 3,7 Т/л
Гемоглобін - 120 г/л
Колірний показник - 0,97
Тромбоцити - 222 Г/л
Час згортання крові - 2 '
Лейкоцити - 8,5 Г/л
Еозинофіли - 1%
Палочкоядерные - 2%
Сегментоядерние - 59%
Лімфоцити - 35%
Моноцити - 3%
ШОЕ - 2 мм/год
Висновок: без патології.
2. Дослідження сечі від 17/III 98 р.
Колір жовтий
Реакція нейтральна
Питома вага - 1027
Прозора
Білок - 0,1 г/л
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 1-2-1 в полі зору
Епітеліальні клітини поліморфні - 0-1 в полі зору
Лейкоцити - 2-0-0 в полі зору
Еритроцити - 1-0-0 в полі зору
Бактерії +
Висновок: без патології.
3. Дослідження крові на цукор від 17/III 98 р.
Цукор - 7,93 ммоль/л
Висновок: гіперглікемія.
Крім того, необхідно провести ренгенографію скроневої кістки.
12. Клінічний діагноз.
Хронічний правобічний гнійний тимпаніт в стадії загострення,стан після радикальної операції на правому вусі, хронічнийлівобічний гнійний епітимпаніт в стадії загострення. Цукровийдіабет. ІХС. Гіпертонічна хвороба II ст.
13. Обгрунтування діагнозу.
Діагноз поставлений на підставі даних об'єктивного дослідження,такожна підставі проведених тестів і проб, а також дані анамнезу (погіршенняслуху в лівому та правому вухах, біль, гноеістеченіе з лівого вуха). Основоюдляпостановки діагнозу є дані об'єктивного дослідження (У правомуслуховому проході гнійне відокремлюване із запахом. Слуховий прохід у кістковомувідділі звужений за счетінфільтраціі стінок слухового проходу. Оглядатисявелика перфорація барабанної перетинки в натягнутому і розслабленомувідділах. У барабанної порожнини і аттику грануляції і холестеатомние маси.
Ліва барабанна препонка каламутна, потовщена, втягнута, обмежена врухливості. Світловий виражений добре.) Проведені тести і проби ("--"< br>Рінне, Желе, Фідеріччі) свідчать про локалізацію патологічногопроцесу в системі звукопроведенія.
14. План лікування.
Лікування хірургічне. Показано радикальна сануючих операція навусі. Можливе проведення слуховосстанавлівающей операції (тімпонопластіка, протезування ланцюга слухових кісточок, мірінгопластіка).
У передопераційний період - промивання вух розчином марганцевокислогокалію, інсуфляція порошків.
