Історія хвороби - Педіатрія (бронхіальна астма )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Московської медичної академії ім. І. М. Сєченова

Кафедра дитячих хвороб

Історія хвороби

Хвора: x

Куратор:

Викладач: Капранова Є.І.

МОСКВА 1998

П.І.Б. x

Вік 12 років

Дата надходження в клініку 24.11.97

Занатіе батьків: мати-вихователь у дитячому садку батько-пенсіонер

Ходить у школу з 7 років, успішність нормальна.

Місце проживання г.Логов

Клінічний діагноз: бронхіальна астма, атопічна, среднетяжелой.

Супутні захворювання: хронічний тонзиліт.

Скарги при надходженні в клініку: задишка при фізичному навантаженні, періодичні напади задухи

Скарги на день курації: задишка при навантаженні фізічекой

Анамнез життя

1. Антенатальний період

Четверта вагітність, без ускладнень. Пологи 18.06.85 в строк, стремітельнине.

2. Характеристика новонародженого.

доношених, вага 2650г., Довжина тіла 49см., Окружність голови 34см., Окружність грудей 33см. Перший раз приклали до грудей на першу добу, смоктала охоче. Годувати груддю до 9 місяців. Режим годування правильний, 7 разів на добу. Прикорм з 4,5 місяців.

У даний момент харчування повноцінне, апетит гарний, стілець стандартний

3. Показники фізичного і психомоторного розвитку.

Розвиток за віком: зуби в 9 місяців, ходити на рік, мова на рік, навчається з 7 років, успішність хороша.

4. Перенесені захворювання: з двох років часті ГРВІ, бронхіти.

гострозаразних захворюваннями не хворіла. При аллергообследованіі виявлено поліноз.

6. Щеплена за календарем, БЦЖ, Манту 08.97 негативна

7. Сімейний анамнез.

Мати 47 років, дерматит на біологічну пил, хронічний бронхіт, холецистит. Дід здоровий. Бабка ІХС, інфаркти. Дядьки й тітки здорові.

Батько 49 років. Інсульт, виразкова хвороба шлунка. Дід-бронхіт.

Вагітності:

1. Дівчинка 27 років, здорова (донька - астматичний синдром.

2. Дівчинка 24 роки - здорова.

3. Дівчинка 17 років - висипання на пил

4 . наша хвора

8.Битовие умови та догляд. 3-х кімнатна квартира, буває вогко, цвіль. Домашніх тварин немає, є квітучі рослини, постельгіпоаллергенная.

Початок і перебіг цього захворювання .

З 2-х річного віку дівчинка часто хворіла ГРВІ. У 3 роки вперше розвинувся напад утруднений дихання, куповані в стаціонарі внутрішньовенним введенням еуфіліну. Згодом перенесла повторні бронхіти. Після фізичного навантаження нерідко виникали задишка та дистанційні хрипи. Отримувала курси антибіотиків.

У березні 1996 року розвинувся важкий приступ задухи, куповані еуфіллін. Отримувала беротек. Був вперше поставлено діагноз бронхіальної астми. Отримувала интал з добрим ефектом, але після його скасування знову щоночі виникали напади.

У клініці спостерігалася з 08.96. При аллергоісследованіі виявлено поліноз. навчена БОС, пройшла 2 курсу ІГТ, будинки отримувала интал, нападів не було, але періодично турбувала задишка.

дані об'єктивного обстеження на день курації.

Загальний стан задовільний.

Нервова система.

Свідомість ясна, реакція на окражающнн адекватна. Настрій спокійне, дитина товариський, положення активне, психічний розвиток відповідає віком.

Змін з боку черепно-мозкових нервів не виявлено.

Шкірні (черевні) і сухожильні (колінний, ахілії) рефлекся в нооме. менінгіальні симптоми відсутні. дермографізм червоний, з'являється через 7 секунд, нестійкий. Пітливості немає. При зовнішньому огляді очей і вух патологоіческіх змін не виявлено.

Фізичний розвиток.

Маса 39400г

Зростання 150см

Коло грудей 71см

Коло голови 55см

Фізичний розвиток відповідає віковій нормі.

Шкіра.

блідо-рожевого кольору , помірно волога (у місцях фізіологічної вологості - долоні, пахви - волога), суха в місцях фізіологічної сухості (лікті, коліна). Еластичність нормальна, рубців немає, висипання, ділянки гіперпігментації і депігментації, крововиливи відсутні.

Волосся блискучі, неломкіе. Невеликий акроціаноз, форма кінцевих фаланг не змінена.

Підшкірна жирова клітковина.

Харчування повноцінне, підшкірно-жировий шар помірно виражений, розподілений рівномірно. пастозність і набряки відсутні.

Товщина підшкірно-жирової складки на біцепс - 0,7 см., над трицепсів - 1,0 см., над остюком подвдошной кістки - 1,8 см., над лопаткою

1,5 см .

Тургор не змінено.

Лімфатичні вузли.

Пальпується тонзилярна, підщелепні, шийні, пахвові, пахові лімоузли одиничні, рухливі, безюолезненние, мягкоеластіческой консистенції, розміром до 0,5 см.

М'язи.

Розвиток м'язів гарна, видимих атрофії і гіпертрофії немає. Тонус м'язів стандартний. Хворобливість при ошупиваніі, активних і пасивних рухах відсутня. Сила м'язів нормальна.

Кістки людини.

Форма голови нормальна, розм'якшення і деформацій кісток немає.

Хворобливість при натисненні і поколачивания відсутній.

Хворобливість і іскревленія хребта відсутні.

Форма грудної клітини бочкоподібна, переднезадній розмір збільшений, вибухне верхньої половини грудної клітини, «крилоподібні» лопатки.

Ерігастральний кут (90 (. вибухне надключичних ямок.

Система дихання.

Носове дихання збережене, тип дихання змішаний.

Частота дихання 26 в ', ритм правильний, в акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки, задишка експіраторная (виражена дуже незначно).

Пальпація: резистентність грудної клітини не змінена, болючість відсутня, міжреберні проміжки розширені, голосове тремтіння не змінено.

Рухливість нижніх легеневих країв в нормі.

Аускультація: дихання жорстке, свистячі хрипи в невеликій кількості. Шум тертя плеври відсутнє. Бронхофонія не змінена.

Система кровообігу

При огляді серцевої області видимих випинань і пульсацій не візуалізується.

Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї, не посилений, область поштовхи не розширена. Симптом «котячого муркотання» відсутня.

Аускультація: ритм серцевих скорочень правильний, тони серця ясні, звучні, тихий, короткий систолічний шум м'якого тембру, краще вислуховується на основі серця, не проводиться, зменшується у вертикальному положенні, посилюється під час вдиху.

Пульсація судин шиї, скроневих артерій, артерій кінцівок, у надчеревній області невізуалізіруется.Пульс променевої артерії: 98/хв.

Дихальна аритмія, пульс середній, однаковий на обох руках, середньої напруги, нормальний. А/Д = 110/65 мм рт.ст.

СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ

Губи блідо-рожевого кольору, злегка вологі, тріщин і виразок нет.Слізістие оболонки блідо-рожеві, вологі, патологічних змін не обнаружено.Язик рожевий, вологий, з білуватим нальотом, сосочки розвинуті добре, тріщин, виразок, відбитків зубів і девіацій немає.

Зуби: 32 постійних зуба, - 2 каріозних. Десни рожевого кольору, без кровоточивості і виразок.

Глотка: слизова оболонка блідо-рожевий, мигдалики НЕ гипереміровані, злегка збільшені, дужки і язичок НЕ гипереміровані.

нальотів немає. Задня стінка без патологічних змін.

Слинні залози не збільшені, болючі, шкіра в області залоз не змінена, болі при жуванні і відкриванні рота немає.

Живіт нормальної форми, симетричний, не роздутий , випинань, западіння, видимої пульсації немає. Черевна стінка бере участь в акті дихання, рубців немає, видимої перистальтики нет.Прі перкусії та поколачивания над усією поверхнею - тимпанічний звук, хворобливість, напруга стінки живота, флуктуацій відсутні.

При поверхневій пальпації напруження черевної стінки відсутня, хворобливість не відзначається, ущільнень немає. Симптом

Щоткіна-Блюмберга негативний. При спеціальної пальпації розходження прямих м'язів живота нет.Аускультація: перистальтика кишечнику в нормі

Печінка і жовчний міхур.

При огляді печінка не збільшена.

При перкусії: кордону печінки верхня - 7 межреберье по среднеключичной лінії нижня - на 0,5 см нижче реберної дуги

Хворобливість при перкусії та поколачивания відсутній.

Визначення розмірів за Курлову:
1. по серединній лінії - 5,5 см
2. по среднеключичной лінії - 9 см
3. по передній пахвовій лінії - 10 см

При пальпації край печінки гострий, безболісний, мягкоеластіческій, поверхня рівна, гладка.

Стул: нормальна кількість, 1-2 рази на день, оформлений, звичайного кольору.

Селезінка: видимого збільшення немає.

При пальпації: - верхня межа - 8 ребро нижня межа - на 1 см досередини від реберної дуги.

Розміри при перкусії: довжина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезінка не пальпується.

сечостатеві органи

випинань над лобком, в області нирок не відмічається.

Хворобливість при поколачивания над лобком відсутній. Симптом

Пастернацького негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.

сечовипускання не прискорене, безболісне. Колір сечі - солом'яний-жовтий, порції середні.

Розвиток статевих органов.Вторічние статеві ознаки відповідають віку дитини.

Висновок за анамнезу і даних об'єктивного дослідження.

З боку дихальної системи: емфізематозная грудна клітка, жорстке дихання, свистячі хрипи. З боку серцево-судинної системи - функціональний систолічний шум. Скарги на експіраторную задишку при фізичному навантаженні.

РЕЗУЛЬТАТИ лабораторних та інструментальних досліджень

Загальний аналіз крові (1.12.97)
Гемоглобін 135 г/л

Еритроцити 4,7 * 1012/л Колірний пок. 0,9

Лейкоцити 11,0 * 109/л

ПЯ 2%

СЯ 43%

Еозинофіли 8%

Лімфоцити 38%

Моноцити 7%

ШОЕ 9 мм/год

Загальний аналіз крові (9.12.97) < p>
Гемоглобін 138г/л
Еритроцити 4,58 * 1012/л
Цвет.пок. 0,9
Тромбоцити 342 * 109/л
Лейкоцити 9,3 * 109л
ПЯ 2%
СЯ 42%
Еозинофіли 8%
Лімфоцити 47%
Моноцити 5%
ШОЕ 21 мм/год

Біохімічний аналіз крові (28.11.97)

Загальний білок 78г/л
Білірубін загальний 13,7 мкмоль/л прямий 0 непрямий 13,7 мкмоль/л
Холестерин 3,1 ммоль/л
Цукор 4,7 ммоль/л
Серомукоїд 0,75 г/л
Тимолова проба 1,5 од.
Діфенілаланіновая реакція 0,145

Австралійський антиген - отр.
Rh + 0 (1)

СРБ - покладе. (+ +)

АЛТ - 10 од.
АСТ - 18 од.

Імуноглобуліни сироватки крові (28.11.97.)
Ig A - 130 мг%
Ig M - 115 мг%
Ig G - 1150 мг%

Аналіз сечі (28.11.97)
Колір сол.желтий
Реакція кисла
Уд.вес 1015
Прозорість повна
Білок немає
Цукор немає
Епітеліальні клітини поліморфні од. в п/зр.
Лейкоцити од. в п/зр.

Електрокардіограма (26.11.97)
Висновок: вертикальне розташування ЕОС.

спірографія (з беротек, 3.12.97)
INDICE UNIT MEAS PRED% RSD FVC

[L] 1,72 1,59 108 N FVE * 0,5 [L]

0,75 0,61 153 FVE * 1,0 [L]
1,7 0,80 192

FVE 1, 0/vc [%] 0,00 87,7

PEF [L/S] 2,84 3,05 95

FEF * 25 * 75% [L/S] 2,48

FEF * 75% [L/S] 2,87

FEF * 50% [L/S] 2,56 2 , 06 128

FEF * 25% [L/S] 1,75 1,10 156

FET [S] 1,64

MIT [S] 0,54 0,19 288

Висновок: після беротек без суттєвої динаміки.

Ретгенографія грудної клітини ( 4.12.97)

На рентгенограмі органів грудної клітки - загальне здуття легеневої тканини. Осередкових і інфільтративних тіней не виявлено. Посилено бронхо-судинний малюнок. Безліч лобулярних здуття. Тінь середостіння без особливостей.

УЗД черевної порожнини (26.11.97)

Жовчний міхур звичайної форми, застою немає. Печінка не збільшена, паренхіма зерниста. Підшлункова залоза не збільшена, вірсунгов протока нормальний, додаткові ехосигнали в паренхімі.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

Клінічний діагноз: бронхіальна астма, межпріступний період, атопічна, середньої тяжкості. Емфізема легень.

1) Скарги: задишка при навантаженні, періодичні напади задухи.

2) Дані анамнезу: з 2 років часто хворіє на ГРВІ, в 3 роки вперше розвинувся напад утруднений дихання. Повторні бронхіти в анамнезе.Отягощенний алергологічний анамнез (у 1996 р. виявлено поліноз).

3) Об'єктивні дані: бочкоподібна грудна клітка, вибухне верхньої половини, міжреберні проміжки розширені, «крилоподібні» лопатки, надключичні лопатки вибухають, що свідчить про розвиток емфіземи легенів.

Експіраторная задишка характерна для бронхіальної астми.

Коробковий звук при перкусії, обмеження рухливості нижніх країв легень, жорстке дихання і свистячі хрипи спостерігаються при емфіземі.

4) Результати лабораторних та додаткових методів дослідження: в загальному аналізі крові - еозинофілія і лейкоцитоз.

Функція зовнішнього подиху - вентиляційні порушення за обструктивному типу, емфізематозний варіант.

Рентгенографія грудної клітини: ознаки емфіземи легенів.

ЛІКУВАННЯ

1. Дієта.

Виключення з раціону продуктів, що володіють високими алергенними властивостями (риба, яйця, цитрусові, краби, горіхи, курка) та продуктів з властивостями неспецифічних подразників (перець,, гірчиця, гострі та солоні страви).

2. Припинення контакту з алергенами.

3.Леченіе в пріступном періоді: теопек, інгаляційні бронхолитики (беротек).
4. Лікування в межпріступном періоді: интал (по 2 інгаляції 4 р. В день), кларітін (по 1 т. вранці), аскорутин (по 1 т. 2 рази на день), дихальна гімнастика.

5. Неспецифічна гіпосенсібілізація: супрастин, тавегіл та ін

6. Фізіотерапія, масаж.

ПРОГНОЗ: при дотриманні режиму, дієти, рекомендацій і правильного прийому лікарських препаратів - сприятливий.

Рекомендації: дотримання режиму, дієти, дозування фізичних навантажень, регулярне спостереження у лікаря -алерголога, санаторно-курортне лікування.