I. Паспортні дані

П.І.Б. дитини

Вік

Дата і рік народження

Адреса постійного місця проживання

Дата і час надходження в клініку

Яким закладом направлений

Діагноз при направленні

Діагноз клінічний: а/основної б/супутній в/ускладнення

II. Анамнез.

Анамнез захворювання

Скарги при надходженні

Відомості про розвиток цього захворювання.

З якого часу вважається хворим, як розвивалася хвороба , якепроводилося лікування і т.д. (детально до моменту курації).

Анамнез життя.

1. Антенатальний період.

Від якої вагітності народилася дитина, яких пологів. Перебіг цієївагітності (токсикоз, тяжкість, інфекційні захворювання, прийом ліків,загроза викидня, заходи його профілактики, харчування вагітної,професійні шкідливості, як проводилася антенатальна профілактикарахіту).

Перебіг пологів: тривалість періоду I, II періоду, III періоду,акушерські втручання, характер навколоплідних вод, оцінка новонародженогоза шкалою Апгар.

Число попередніх вагітностей, викиднів, мед. абортів.

Перебіг попередньої вагітності.

Число пологів, протягом попередніх пологів.

Померло дітей (в якому віці і від якого захворювання).

Висновок про розвиток дитини в антенатальному періоді.

2. Період новонародженості.

доношених, недоношена, маса при народженні.

Довжина при народженні в см. Закричав відразу, після пожвавлення.

Ступінь асфіксії (заходи пожвавлення) .

желтушность (показання білірубіну, лікувальні заходи і т.д.).

Родова травма, на який день виписаний дитина додому, масою в гр.
Залишок пуповини відпав на день, пупочная рана зажила на день. Бувприкладений до грудей через годин.

Перенесені захворювання у період новонародженості.

Висновок про розвиток дитини в період новонародженості.

3. Вигодовування дитини.
В даний час знаходиться на ___ вигодовуванні. Прикорм введений в ___місяців у вигляді ___ по ___ мл. Було відібрано від грудей у ___ міс. Харчування дитинив даний час (для дітей старше року).

Висновок за вигодовування дитини.

4. Відомості про динаміку фізичного і психомоторного розвитку.

Коли почав тримати голову, сидіти, стояти.

Розвиток мови: гуління, перші слова, перші пропозиції.

Динаміка наростання росту і ваги.

Вага, зростання в даний час. Став відвідувати дитячі ясла у віці,дитячий садок. Ставлення до інших дітей. Успішність у школі.

Висновок про психомоторному розвитку, фізичному розвитку дитини.

5. Відомості про профілактичні щеплення.

Коли і які щеплення зроблені, як протікав поствакцинальний період.

6. Перенесені захворювання.

Які і коли захворювання переніс, як протікали захворювання,ускладнення, проведене лікування, алергічні реакції, на які продуктихарчування, ліки.

7. Житлово-побутові умови.

Догляд за дитиною, житлова площа, її характеристика, економічназабезпеченість, стосунки у родині.

8. Відомості про сім'ю дитини.

П.І.Б. Вік. Освіта. Професія. Число дітей у сім'ї: а/батька,б/матері. Стан здоров'я батька, матері, найближчих родичів.
Професійні шкідливості та шкідливі звички батька, матері.

генеалогічне дерево.

III. Об'єктивне дослідження.

Загальний стан дитини. Вага. Зростання. Коло голови, грудноїклітини.

Шкірні покриви (колір, пігментація, висипання, їх характер,крововиливи, петехії, екхімози, попрілість, себорея, піодермія, екземи,пітливість, молочний струп і т.д.).

Слизові (колір, крововиливи, нальоти, висипання і т.д.).

Підшкірна клітковина (витончення, надлишкове відкладення жиру,склерема).

Набряки (їх локалізація, ступінь виразності, посилюються до вечора,вранці).

М'язова система (розвинена слабо, задовільно, добре, порокирозвитку м'язів, атрофія, гіпертрофія, гіпотонія, гіпертонія, міотонія,паралічі, парези і т.д.).
Лімфатичні вузли (їх число, величина, консистенція, рухливість і ін.)

Кістки людини (видима деформація кісток кінцівок, хребта,вкорочення кінцівок, форма черепа: доліхоцефаліческая, мезокранія,брахікранія, мікроцефалія, краніостеноз, розміри і т.д.).

Розміри джерельця, піддатливість його країв, піддатливість кістокпотилиці, чіткі, "браслети".

Суглоби: форма, хворобливість, характер болючості, припухлість,гіперемія, обсяг рухів.

Органи дихання.

Афонія, осиплість, захриплість, гугнявість.

Форма грудної клітки: рахітіческая, ассіметріческая, лійчастого,бочкоподібна, деформована, вади розвитку.

Дихання: сопучи, хрипить, свистячий, клекотливої, стогнуть, черезніс, відкритим ротом.

Число дихальних рухів у хвилину, характер дихання (прискорене,ритмічне, поверхневе, уражень, поглиблене, хаотичне, Чейн-Стокса,
Біота, Кусмауля та ін.)

Участь допоміжної мускулатури в акті дихання.

Участь крил носа в акті дихання. Задишка: інспіраторная,експіраторная, змішана.

Ступінь дихальної недостатності.

Пальпація грудної клітки.

Аускультація легенів: дихання - везикулярне, жорстке, ослаблене;бронхіальні хрипи - вологі (мелкопузырчатые, среднепузирчатие,крупнопузирчатие, крепітація), сухі (гуде, гули, шум тертяплеври).

Органи кровообігу.

Пульс - частота, ритм, наповнення, напруження.
Огляд серцевої області: серцевий поштовх, видно на око, не видно,серцевий горб та ін

Обмацування серцевої області: верхівковий поштовх, котяче муркотання.

Межі серця: відносної й абсолютної серцевої тупості.

Аускультація серця.

Органи травлення та черевної порожнини.

Слизова порожнини рота: колір, висипання, виразки та ін Склепіння зіву:бліді, гиперемовані, висипання, нальоти, плівки, інфільтрація і т.д.

Мова: нальоти, оподаткування, "географічний" язик, немає і ін

Зуби: верхні, нижні , їх число, коли почали прорізуватися,каріозні зуби, аномальнорасположенние зуби і т.д.

Мигдалини: форма, величина, колір, наявність плівок, їх характер,лакуни, гнійні виділення при натисканні та ін

Рідина в черевній порожнині: є чи нема, в якій кількості.

Печінка: розміри при пальпації і перкусії, хворобливість, який край.

Селезінка: пальпується чи ні, її розміри, характер поверхні,хворобливість і ін

Сечостатева система: частота, затримка, хворобливість сечовипускання,кількість сечі на добу, її колір, запах, симптом Пастернацького, розміризовнішніх статевих органів та ін

Нервова система.

Стан психіки, емоції, вегетативні реакції,рефлекси.Мененгіальние симптоми: ригідність потиличних м'язів, с. Курніга, с.
Брудзинського та ін

Органи почуттів.
Стан зору, слуху, нюху, смаку та ін

Попереднє ув'язнення (діагностична відомості).

IY. Дані лабораторних та інструментальних досліджень.

Оцінка результатів лабораторних та інструментальних досліджень.

Графічне зображення симптомів хвороби і лікування (температурний лист).

Д П Т

50 140 41

40 120 40

30 110 39

25 100 38

15 80 36

Y. Щоденники.

Дата Дані обстеження хворого Призначення
Т
Р
ЧД
АД
Висновок

YI. Диференціальний діагноз.

YII. Діагоноз та його обгрунтування (остаточний діагноз).

Діагнози відповідно до класифікації хвороб.

YIII. Етіопатогенез.

IX. Лікування та його обгрунтування.

Х. Епікриз.

Підпис куратора. Зауваження викладача, оцінка, підпис, дата.