Історія хвороби - Хірургія

I. Паспортні дані.

1. П.І.Б.

Сахно Світлана Павлівна
2. Вік

54 року/24.05.43 р./
3. Нема даних
4. Професія пенсіонер, інвалід II групи
5. Домашня адреса м. Краснодар, Карасунскій округ, вул. Новоросійська 178, кв. 10
6. Час надходження в клініку

6.02.98 р. 1030
7. Діагноз при надходженні

Цукровий діабет. Починається гангрена лівої стопи.
8. Клінічний діагноз

II. Скарги при вступі.

Хвора скаржиться на різкі, постійні болі в лівій стопі; набрякостанньої після ходьби; набряк, гіперемію, парестезії в області II, III,
IV пальця лівої стопи; слабкість.

III. Анамнез даного захворювання.

Вважає себе хворою на протязі останніх 7 місяців, коли напідошовної поверхні лівої стопи між III і IV пальцями зрізала мозоль
, В результаті чого з'явилася тріщина розміром 0,5-1,0 см. Лікуваласясамостійно безрезультатно. Дефект збільшувався. Останні 7 дібз'явились вищевказані скарги, що й привело до звернення в ЛШМД за мед.допомогою.

IV. Анамнез життя.

Народилася в строк. Вродженої патології не має. Зростала ірозвивалася у відповідності зі статтю і віком. З дитячих інфекційперенесла вітряну віспу, часто хворіла на ГРЗ.

Спадковий анамнез не обтяжений.

Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує.

На даний момент у хворої менопауза. Menses з 14 років, циклрегулярний. Вагітності три, двоє пологів. Пологи у строк, без особливостей
.

Вредных звичок не має.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе іродичів заперечує.

У контакті з інфекційними хворими не була.

Алергічні реакції не зазначає.

Соціальний анамнез благополучний: живе з сім'єю. < p> Страждає на цукровий діабет близько 10 років. Приймає інсулінвнутрішньом'язово.

V. Дані об'єктивного дослідження.

Загальні дані.

Стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомістьясне. Температура тіла 36,7 (С. Статура правильне, підвищеногохарчування. Зріст 165 см, вага 70 кг. Шкірні покриви і видимі слизовічисті, звичайного забарвлення, вологі. Крововиливу, висипки й рубці на шкірі іслизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина добревиражена.

огляду і пальпації доступні сонні, підключичні, променеві,скроневі, стегнові, тильна артерія стопи. Стінки артерій еластичні.
Пульс ритмічний, середнього наповнення, 84 удари на хвилину, АТ - 160/90мм.рт.ст.

З поверхневих вен огляду і пальпації доступні великапідшкірна вена ноги і медіальна підшкірна вена руки. Відня безболісний,з оточуючими тканинами не спаяні, без ущільнень. Варикозного розширеннявен немає.

Лімфатичні вузли не видно і не пальпуються.

Мускулатура розвинута середньо. Атрофії м'язів при огляді невиявлено.

деформацій, асиметричності, болючості при пальпаціїособового, мозкового черепа немає.

Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає.

Патологічних викривлень хребта, деформації кісток тазунемає.

Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах,конфігурація їх не змінено.

Органи дихання.

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 22за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, припальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь вакті дихання. Перкуторно - ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Висота стояння верхівок:

- спереду, з обох сторін: на 3 см вище ключиці

- ззаду: на рівні IIV шийного хребця

Ширина полів Кренінга - 4 см.

Нижні межі легень
:

Серцево-судинна система.

Видимих випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на
1,5 см досередини від серединно-ключично лінії. Серцевий поштовх невизначається. Епігастральній пульсації немає.

Перкуторно. Межі відносної й абсолютної серцевої тупостіне змінені.

Ширина судинного пучка - 6 см.

Поперечник серця - 11 см.

Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частотасерцевих скорочень 84 ударів за хвилину, патологічні шуми невислуховуються.

Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження. АТ - 160/90мм.рт.ст.

Травна система.

шлунково-кишкового тракту

Огляд. Мова вологий, чистий. Слизова оболонка внутрішніхповерхонь губ, щік, неба, зів нормальної забарвлення. Мигдалини НЕзмінені. Запах з рота звичайний.

Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видимаперистальтика і антіперістальтіка шлунка та кишечника відсутня.
Грижового випинань немає. Рівномірно бере участь в акті дихання. Венозніколатералі відсутні.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, зонпідвищеної шкірної чутливості немає, розбіжності м'язів черевного преса,феномен «м'язової захисту», грижі, поверхнево розташовані пухлини невизначаються; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

При методичної, топографічної, глибокою, ковзноїпальпації по Образцову - Стражеско:сигмовидна кишка прощупується у вигляді гладкого, щільного,безболісного і без бурчання циліндра, товщиною 2,5-3 см;сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, з гладкоюповерхнею, безболісна і малосмещаема; кінцевий відрізок клубової кишки прощупується у формі тонкостінноїтрубки, що дає гучне бурчання;appendix не пальпується;поперечно-ободова кишка легко пересувається вгору і вниз у вигляді поперечнорозташованого, дугоподібного, безболісного тяжавелика кривизна шлунка відчувається у вигляді «поріжка», розташованого нахребті на 2 см вище пупка.

інфільтратів, пухлин немає.

Перкусія. Над черевної порожнини визначається тимпанічнийперкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком
.

Аускультація. Вислуховується нормальна перистальтика кишечника.
. Печінка, селезінка

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий,поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см
.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжині - 7 см,поперечник - 5 см.

сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості,болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптомпокалачіванія від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур непальпуються. Дизуричні розладів немає.

Ендокринна система.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають підлозі івіком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидназаліза не видно і не пальпується.

Первинною патології з боку нервової системи та органів чуттяне виявлено.

Місце хвороби.

Тил лівої стопи до нижньої 1/3 гомілки вітч, шкірні покривилущаться. Чистота шкіри, синюшність III і IV пальців розповсюджується досередньої 1/3 тилу стопи. На підошовної поверхні лівої стопи біля основи
III і IV пальців трофічний дефект овальної форми розмірами 0,5 - 1 см знерівними «омозоленнимі» краями. Дно виразки виконано чистими, щільнимигрануляціями середньої зернистості темно червоного кольору. Відокремлюване серозне
, Мізерне. Периферична пульсація знижена, кінцівку тепла на дотик.
Вищевказані симптоми можна об'єднати в синдром ішемії кінцівки.

VI. Попередній діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг - на різкі, постійні болі в лівій стопі;набряк останньої після ходьби; набряк, гіперемію, парестезії в області II,
III, IV пальця лівої стопи; слабкість; анамнезу даного захворювання --захворіла 7 місяців тому, коли на підошовної поверхні лівої стопиміж III і IV пальцями зрізала мозоль, в результаті чого з'явиласятріщина розміром 0,5-1,0 см. Самостійне лікування не дало результатів.
Дефект збільшувався. Останні 7 діб з'явилися вищевказані скарги;анамнезу життя - хворіє на цукровий діабет близько 10 років; виділеногосиндрому (синдром ішемії кінцівки) можна поставити діагноз:
Діабетична ангіопатія. Трофічний дефект підошовної поверхні лівоїстопи. Починається гангрена III і IV пальців лівої стопи.

VII. План обстеження та його обгрунтування.

1. Лабораторно-клінічні дослідження:

7. загальний аналіз крові

8. загальний аналіз сечі

9. кров на МОР

10. дослідження крові на резус-приналежність

11. цукор крові щодня в 600 і 2000

12. дослідження системи згортання крові

13. біохімічний аналіз крові

14. електроліти

15. білірубін

16. АСТ, АЛТ

2. Рентгенологічні дослідження рентгенографія лівої стопи на предмет кісткової патології

3. Функціонально-інструментальні методи:

ЕКГ

4. Консультації фахівців: терапевта, ендокринолога,невропатолога

VIII. Дані додаткового дослідження.

1. Лабораторно-клінічні дослідження.
98 г. МОР негативна.

6.02.98 р. ОАК
| Hb | | |
| | Еритроцити | Лейкоцити |
| 133 | 4.3 | 6.2 |
| | | Г/л |

98 р. Цукор крові 1040 6,52 ммоль/л

98 р. Цукор крові 2000 9,07 ммоль/л < p> 98 г. ОАМ

17. колір світло жовтий

18. реакція кисла

19. питома вага 102

20. прозорість немає

21. білок немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітки

22. Плоскі 1-1-2

1. Лейкоцити 2-3-3

1. Еритроцити 0-1-0

1. Слиз +

1. Бактерин +

98 г. Електроліти

К + 4,55 ммоль/л

Na + 140 ммоль/л

Cl-104 ммоль/л

99 г. Коагулограма

Протромбіновий індекс 0,88

Час рекальцифікації плазми 116//

Кількість фібриногену 9, 54%

Фібриноген «В» /+++/ підлогу

98 г. Біохімічний аналіз крові

Загальний білок 77,2 г/л

Альбуміни 45,8 г/л - 59,3%

глобуліни 31,4 г/л - 40,7%

Ал/Гл 1,458599
98 г. ОАК
| Hb | Ер | ЦП | | Ео | | | Лімфа | |
| | | | Le | | Пал | сегм | | Мон |
| | | | 8,4 | | | | 26 | |
| 111г/л | 3,4 Т/л | 0,8 | Г/л | 1 | 3 | 68 | | 2 |

ШОЕ 6 мм/год

98 г.

Загальний білірубін 12,0 мкмоль/л прямий 0 непрямий 12,0 мкмоль/л

АСТ 12

АЛТ 13 (до 1,5) 42 мкмоль/л

98 р. група крові

АВ IV Rh +

98 р. Цукор крові 2000 8,89 ммоль/л

98 р. Цукор крові 600 7,05 ммоль/л

98 р. Цукор крові 2000 6,48 ммоль/л

98 р. Цукор крові 600 9,0 ммоль/л

98 р. Цукор крові 2000 5,0 ммоль/л

98 р. Цукор крові 600 5,0 ммоль/л

98 р. Цукор крові 2000 5,16 ммоль/л

98 р. Цукор крові 600 4,6 ммоль/л

98 р. Цукор крові 2000 7,0 ммоль/л

98 р. Цукор крові 600 3,32 ммоль/л

98 р. Цукор крові 2100 10,2 ммоль/л

98 р. Цукор крові 600 8,7 ммоль/л

98 р. Цукор крові 2000 5,9 ммоль/л

98 г. ОАМ

23. колір світло жовтий

24. реакція кисла

25. питома вага 100

26. прозорість немає

27. білок 0,028 г/л

28. ацетон отр.

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітки

29. Плоскі 2-1-2

1. Лейкоцити 1-1-0

1. Еритроцити 0-0-1

1. Солі + урати

1. Др. гр. +

1. Бактерин +

98 г. ОАК
| Hb | Ер | ЦП | | Ео | | | Лімфа | |
| | | | Le | | Пал | сегм | | Мон |
| | | | 6,1 | | | | 25 | |
| 106г/л | 3,2 Т/л | 0,8 | Г/л | 2 | 3 | 64 | | 5 |

ШОЕ 30 мм/год

2. Рентгенологічні дослідження

98 г. Рентгенографія лівої стопи у двох проекціях

Висновок: Кістково-деструктивних змін не виявлено.

3. Функціонально-інструментальні методи

6.02.98 р. ЕКГ

Висновок: синусова ритм. ЧСС 100 в /. Горизонтальне положення

електричної осі. Дифузні зміни міокарда.

4. Консультації фахівців

98 г. Ендокринолог

Діабет страждає 18 років. Знаходиться на інсуліні:

700 - 10 од. «Антратун» + 20 од. «Протофан»

1800 - 10 од. «Антратун»

2100 - 20 од. «Протофан»

У хворої має місце: цукровий діабет II типу, інсулінопотребний, важкий перебіг у ст. субкомпенсація

. Діабетична мікро-і макроангіопатії.

Рекомендовано:

30. дієта

31. інсулінотерапія в колишньому обсязі до одержання інсуліну крові

32. контроль глікемії 600 - 1300 - 1700 - 2000

33. контроль цукру та ацетону сечі

34. огляд у динаміці для корекції лікування

98 г. Терапевт

Скарги на головні болі в скронях. В анамнезі багато років цукровий діабет. Приймає близько 10 років інсулін продовженого дії і простий.

Сахара піднімаються не більше 10 ммоль/л. Зазначає підйоми артеріального тиску до 180/100 мм.рт.ст. Чи не лікується. Складається на обліку в ендокринолога. Загальний стан відносно задовільний.

У легенях - везикулярне дихання. Хрипи не прослуховуються. Тони серця ритмічні. Акцент II тону на аорті.

Підвищеного харчування. Мова сухий, малиновий. Живіт збільшений в об'ємі за рахунок ПЖК. Печінка не змінена. Стілець - запори. Діурез в нормі.

Діагноз: Цукровий діабет. II тип. Важкий перебіг, інсулінозалежний.

Артеріальна гіпертензія. Хронічний коліт з спастичним компонентом у стадії нестійкої ремісії.

Ускладнення: Діабетична гангрена лівої стопи.

У лікування:

35. очисні клізми

36. проносні засоби типу «регулакс»

37. решту по листу призначень
98 г. Невропатолог

Діагноз: Попереково-крижовий остеохондроз з м'язово-тонічним синдромом.

Рекомендовано:

38. діклонат 3,0 в/м 5мл

39. віт. В12 1000 в/м № 10

40. АТФ - 1,0 в/м № 10

41. трентал 5,0 на фіз. розчині 200,0 в/в крапельно № 5

42. фіналгон - розтирання

IX. Диференціальний діагноз.

X. Клінічний діагноз.

На підставі попереднього діагнозу (скарги хворого, анамнезданого захворювання, анамнез життя, дані об'єктивного дослідження) таданих додаткового дослідження, і проведеного диференціальногодіагнозу можна поставити остаточний клінічний діагноз:

Діабетична ангіопатія. Трофічний дефект підошовноїповерхні лівої стопи. Починається гангрена III і IV пальців лівоїстопи.

XI. План лікування.

1. Стіл № 9
1. Режим палатний

1. Анальгін 50% - 2,0 (В/м

Димедрол 1% - 2,0 (при болях

4. Реополіглюкін 400 (В/м

Трентал 5,0 (крапельно

5. Фіз. розчин 200 (В/м

Новокаїн 0,25% - 80 крапельно

Гепарин 10.000 од (скасувати 9.02.98 р.

6. Гепарин 10.000 од 2 рази на день В/м
6. S. Ampiox 1,0 4 рази на добу В/м
7. Кірзол 1,0 3 рази на день В/м
8. S. Insulini sim. 10 ЕД П/К (вранці lent. 20 ЕД П/К (

sim. 10 ЕД П/К (увечері lent. 20 ЕД П/К (
10. Гепаринова мазь місцево
10. Фізіотерапія
11. Лазер В/В
12. Діціон 1,0 2 рази на день В/М
13. Діклонат 3,0 В/М № 5
14. Вітамін В12 1000 од В/М № 10
15. АТФ 1,0 В/М № 10

XIII. Температурний лист.

XIV. Епікриз.

Хвора Сахно С. П. , 43 роки поступила в ЛШМД 6.02.98 р. зскаргами на різкі, постійні болі в лівій стопі; набряк останньої післяходьби; набряк, гіперемію, парестезії в області II, III, IV пальця лівоїстопи; слабкість. З огляду на скарги; анамнез даного захворювання - захворіла
7 місяців тому, коли на підошовної поверхні лівої стопи між III і
IV пальцями зрізала мозоль, в результаті чого з'явилася тріщина розміром
0,5-1,0 см. Самостійне лікування не дало результатів. Дефектзбільшувався. Останні 7 діб з'явилися вищевказані скарги; анамнезжиття - хворіє на цукровий діабет близько 10 років; виділений синдром (синдром ішемії кінцівки), дані додаткового дослідження, іпроведений диференційний діагноз був поставлений остаточнийклінічний діагноз:

Проводиться наступне лікування:
1. Стіл № 9
1. Режим палатний

1. Анальгін 50% - 2,0 (В/м

Димедрол 1% - 2,0 (при болях

4. Реополіглюкін 400 (В/м

Трентал 5,0 (крапельно

5. Фіз. розчин 200 (В/м

Новокаїн 0,25% - 80 крапельно

Гепарин 10.000 од (скасувати 9.02.98 р.

У результаті проведеного лікування зменшилася гіперемія на тилустопи, пройшов набряк в нижній третині гомілки і на стопі, біля основи III і
IV пальців синюшність з гіперемією стала помірною. Трофічний дефект напідошовної поверхні лівої стопи біля основи III і IV пальців бездинаміки, в розмірах не збільшується, виділення з дефекту припинилося
. З дна рани йде активне зростання грануляційної тканини.
Спостереження за хворою припиняється у зв'язку із закінченням курації.

XV. Використана література.
1. Комаров Ф.И.

ХІРУРГІЧНІ ХВОРОБИ

М. Медицина 1991 стр. 202 - 249
2. Старкова Н.Т.

КЛІНІЧНА ЕНДОКРИНОЛОГІЯ

М. Медицина 1991
3. Шелагуров А.А.

пропедевтики внутрішніх хвороб

М. Медицина 1975
4. Чазов Є.І.
ХВОРОБИ СЕРЦЯ І СУДИН
М. Медицина 1992 том 3 стор 280 - 442
5. Єфімов А.С.
Діабетична ангіопатія
Київ «ЗДОРОВ'Я» 1973 р. стор 81 - 93
4. Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ

М. Медицина 1991
6. Довідник Відаля

АТЗТ М. АстраФармСервіс 1998
7. проф. Полянський В.А. , Проф. Ліщенко О.М. , Доц. Новіков

Матеріали лекцій