Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
Іванівського державного МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
КАФЕДРА шкірних та венеричних хвороб
Завідувач кафедри: доцент Е.Д . Головинов
Викладач: асистент Г. Д. Сучкова
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
x, 67 років.
Діагноз: Поширена мікробна екзема , підгостра стадія; імовірно оніхомікоз стоп.
Куратор: Студент 7 групи III курсу общеврачебного факультету
Голіков А.М.
Час курації: 17-24/IV 1997
Дата здачі історії хвороби: 12/V 1997 р. (в термін)
Іванова - 1997
.
- 2 -
I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: x
Вік: 67 років.
Стать: чоловіча.
Національність: російська .
Сімейний стан: одружений.
Освіта: початкова.
Професія та місце роботи: пенсіонер.
Домашня адреса: м. Іваново
Дата вступу: 11 квітня 1997
II. СКАРГИ
Скарги на висипання на шкірі тилу правої стопи, нижньої третини правої гомілки, передньої поверхні лівої гомілки, а також на тилу обох кистей. Висипання супроводжуються сверблячкою різної ін-тенсівності. Крім того, хворого турбує пожовтіння і кришиться-ние нігтів стоп.
Скарг загального характеру хворий не пред'являє.
III. ANAMNESIS MORBI
Пацієнт вважає себе хворим з січня 1997 року. Зі слів біль-ного, процес почався з появи вогнища почервоніння на шкірі ти-ла правої стопи, що супроводжувався сильним сверблячкою. Потім появи-лись дрібні папули-везикулезные висипання (подібні з такими на момент курації), після розкриття яких утворилися мокни-щие ерозії. Надалі хворий відзначає поширення про-процесу на шкіру правої гомілки з утворенням коричнево-червоних корок. У період розвитку захворювання хворого турбувала біс-сонніца, пов'язана з сильним сверблячкою уражених ділянок, а також слабкість і нездужання.
Розвиток захворювання хворий пов'язує з расчесов зудить міс-та, після чого, на його думку, з'явилися всі перераховані вище ознаки та симптоми. Конкретної причини назвати не може.
самолікуванням хворий не займався. При появі перших призна-ков захворювання і відчуття неспокою звернувся в поліклініку
N 11 до дерматолога, який поставив діагноз 'мікотіческая ек-Зема в стадії загострення' і призначив наступне лікування (зі слів хворого): глюконат кальцію, димедрол, мазь "Лорінден С", УФО.
Значного поліпшення лікування не дало. Крім того, незадовго до госпіталізації сталося загострення процесу з появою вторинних висипань на тилу обох кистей і передньої поверхні лівої гомілки, після чого хворий був направлений в іванівський
ОКВД для подальшого лікування. На думку хворого, рецидив виро-зошел внаслідок нераціональної терапії первинних осередків.
.
- 3 -
На санаторно-курортному лікуванні хворий не перебував. Шкірні за-болеванія у родичів заперечує. У стаціонар ОКВД надійшов
11/IV 97г. До моменту курації проводилося наступне лікування: цинкова мазь, розчин натрію тіосульфату 10% внутрішньовенно, цет-рин по 1 таблетці на ніч, дексаметазон 3 мг вранці. Терапевт-етичні заходи проводилися ефективно зі значним послабшають ням стану хворого і роздільною здатністю запального процес-са.
IV. ANAMNESIS VITAE
Пацієнт народився у робітничій сім'ї, 1-ою дитиною. Ріс і розвивався відповідно віку. У дитинстві переніс кір ГРВІ. Екссуда-тивний діатез, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні забо-Леваном заперечує.
Одружений, має двох дітей - сина і дочку.
Проживає в упорядкованої квартирі. Матеріально-побутові усло-вия задовільні, харчування регулярне. Вільний час проводить на присадибній ділянці або відпочиває вдома. Не курить, вживає алкоголь в помірних кількостях.
Освіта початкова (4 класу). З 14 років працював пресувальник на швейній фабриці, потім вантажником на комбінаті штучної підошви. З роботи звільнився рік тому.
Професійних вредностей, стресових ситуацій на роботі і в сім'ї не зазначає.
Переніс наступні захворювання: ГРВІ, бронхіт, короста, травма лівого ока з наступним видаленням в 1951 році.
алергічних реакцій у себе і родичів не зазначає.
Спадковість не обтяжена. Шкірні захворювання у споріднених-ков заперечує. З інших захворювань родичів відзначає жел-туху та інфаркт міокарда у сина.
V. STATUS PRAESENS
1. Загальний стан хворого.
Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хоро-шиї. Вираз обличчя осмислене. Свідомість ясна. Положення активне. Поведінка звичайне. Мова не порушена. Зріст - 176 см.
Маса - 69 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропор-нальні. Патологічних змін голови і обличчя немає. Температуру тіла 36,6.
2. Загальні властивості шкіри.
Мабуть здорові ділянки шкірного покриву рожевого забарвлення, чис-ті, помірно вологі і еластичні, малюнок не посилений, крово-полнению достатня. Шкіра тепла.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рав-номерна. Товщина шкірної складки на передньо поверхні живота 1,5 см. Консистенція пружна. Тургор м'яких тканин сох-поранений. Пастозність і набряків немає.
Шкірні фолікули не змінені. Відзначаються окремі пігментні невуси. Патологічних елементів немає.
- 4 -
Волосся густе, русяве з сивиною, м'які, еластичні. Оволосіння за чоловічим типом. Нігті на руках правильної форми, рожевого кольору з природним блиском. Деформацій і потовщень немає.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
дермографізм рожевий, прихований період - 10 с., Явний - близько 2 хв., Локалізований, не підноситься над рівнем шкіри. Мишеч-но-волосових рефлекс локалізований, проявляється у вигляді "гуси-ної шкіри" на місці проведення холодним предметом, тримається 5 с.
Тактильна, больова, температурна чутливість збережена, гіперестезії немає. < p> 3. Стан лімфатичних вузлів.
Видимого збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підбір-дочних, задніх і передніх шийних, над-і підключичних, тора-Кальний, пахвових, ліктьових, пахових і підколінних лімфаті-чеських вузлів немає. Передні шийні, пахвові та пахові вузли при пальпації безболісні, еластичні, рухомі, розміри - до 1 см. Інші групи вузлів не пальпуються.
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба та кінцівок хороше. Однойменні груп-пи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.
Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парези і паралічі немає. М'язова сила виражена, болючість при пальпації відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосло-ються правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчас-тих кісток, хребта відсутнє.
Конфігурація суглобів не змінена. Припухлості, набряків немає.
болючості при пальпації суглобів немає. Об'єм активних і пас-пасивного рухів у суглобах збережений.
5. Система органів дихання.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Охриплості голосу і афонії немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 18/мін., Ди-ханіе черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрично-ва.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голо-совое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться однаково.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень вислуховується ясний легеневий звук.
.
- 5 -
Дані топографічної перкусії легень:
-------------------- ------- T ----------------- T ----------------- ¬
| Лінії | Права легеня | Ліве легке |
+--------------------------+----- ------------+-----------------+
| Висота стояння верхівок | | | < p> | легких спереду | 3 см вище ключиці | 3 см вище ключиці |
| ззаду | ост.отр.C 4VII 0 | ост.отр.C 4VII 0 4
0 |
| Ширина полів Креніга | 5 см | 5 см |
| Нижня межа легень: | | |
| Окологрудінная лінія | V ребро | ------ --- |
| среднеключичной лінія | VI ребро | --------- |
| Передня пахвова лінія | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова лінія | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова лінія | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС лінія | X ребро | X ребро |
| навколохребцеві лінія | ост.отр.Th 4XI 0 | ост.отр.Th 4XI 0 4
0 |
L ----------- ---------------+-----------------+---------------- -
Екскурсія краю легені по середній пахвовій лінії - 6 см.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везікуляр-не дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних нку-них шумів не виявлено .
6. Серцево-судинна система.
Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, рітміч-ний. Частота пульсу 76 уд/хв. Артеріальний тиск 130/80 мм.рт.ст. Випинання в області серця і великих судин не спостерігається.
Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см, не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній пульсація не спостерігається.
Межі відносної серцевої тупості:
Права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV межре-берье.
Ліва - на 1 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V міжребер'ї.
Верхня - III ребро на 1 см лівіше лінії Parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - лівий край грудини.
Ліва - 1,5 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V міжребер'ї.
Верхня - IV міжребер'ї на 1 см лівіше лінії Parasternalis si-nistra.
Поперечник судинного пучка - 6 см в II міжребер'ї.
Поперечник серця - 12 см.
У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця рітміч-ні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, рас-щеплений і роздвоєнь тонів немає.
.
- 6 -
7. Система травлення.
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходу-ня їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Стілець не змінений.
Зів, мигдалики, глотка без змін. Форма живота округла.
перистальтика не порушена. Живіт бере участь в акті дихання. Ас-ціта немає.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тімпанічес-кий звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. При поверхневій орієнтовною пальпації - живіт м'який, спокою-ний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативного-ні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Діас-тазу прямих м'язів живота немає. Пупочного кільця не розширені. По-верхностние пухлини і грижі не пальпується.
Результати глибокої ковзної пальпації:
- сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая.
- сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консіс-тенція еластична; неурчащая.
- поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра ді-діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; урчать.
- висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді циліндра діаметром 2,5 см , безболісні, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.
- велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка; кон-сістенція еластична ; відчуття зісковзування з поріжка.
Верхня межа печінки співпадає з нижньою межею правого лег-кого, нижня проходить по правій реберної дузі. Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 0,5 см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. Поверхнею рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативного-ні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір -
8 см, поперечний - 4 см.
Аускультативно перистальтичні шуми звичайні.
8. Сечостатеві органи.
Болей і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не складно. Ді-зуріі, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена.
Набряків немає. Болючість при натисканні на поперек немає.
нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Січовий міхур безболісний.
9. Ендокринна система.
Потовиділення не посилили, тремтіння кінцівок немає. Волосяний покрив розподілений рівномірно. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикозу не спостерігаються.
аномалій у будові тіла і відкладення жиру немає.
- 7 -
10. Нервова система і органи чуття.
Пам'ять, сон не порушені. Ставлення до хвороби адекватне. Нару-шеній смаку та нюху немає. Відсутній ліве око. Пацієнт від-меча зниження слуху і зору здоровим оком.
ністагму немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію з-відповід. Сухожильні рефлекси живі, патологічних реф-лексем, клонусов немає. Менінгеальні симптоми негативні.
Поверхнева і глибока чутливість збережена.
VI. STATUS LOCALIS
Процес поширений, асиметричний. Елементи висипки розта-гаются безладно на поверхні уражених ділянок шкіри.
Висипання поліморфні. На шкірі виявляються як первинні морфологічні елементи - судинні плями, серопапули, мікро-везикули, поодинокі пустули, так і вторинні - точкові мокни-щие ерозії, серозно-гнійні і геморагічні кірки, вогнища лихе-ніфікаціі.
Поліморфізм помилковий. Тип запалення - підгострий. Висипние еле-менти локалізуються на шкірі тилу правої стопи, нижньої третини пра-вої гомілки, передньої поверхні лівої гомілки, на тильній по-поверхні обох кистей.
_Пятна:. еритематозний, великі, яскраво-червоного кольору, різко отг-раніченние, неправильної форми, зникають при діаскоп і появ-ляють знову.
_Папули:. ексудативні, міліарні (не більше просяного зерна), округлої форми, чітко відокремлені, червоного кольору, підіймав-щіеся над рівнем шкіри, щільної консистенції, з тенденцією до злиття.
_Мікровезікули:. блідо-жовтого кольору, округлої форми, розмірами до 1,5 мм, чітко відокремлені, що підносяться над рівнем шкіри; покришки в'ялі, пляшечки з серозно-гнійним вмістом, при натисненні легко розкриваються з утворенням точкових ерозій.
_Пустули :. нефоллікулярние, поодинокі, розміром 0,3-0,5 см, бе-ло-жовтого кольору, чітко відокремлені, що підносяться над рів-нем шкіри, напівкуляста форми; поверхня шорстка, кон-сістенція щільна. Покришки гнійників в'ялі, легко розкривши-ються. Вміст гнійне.
_Ерозіі:. точкові, що мокнуть, що виникли в результаті розтину ве-Зікулов, пустул, на місці папул при розчісуванні шкіри. Форма не-правильна, колір від блідо-рожевого до блідо-жовтого. Ерозії мають схильність до злиття з утворенням фестончатими вогнищ з чіткими межами.
_Коркі:. серозно-гнійні і геморагічні, що утворилися при підсиханні ексудату і після розчісування сверблячих ділянок ко-жи, блідо-жовтого і червоно-бурого кольору. Зустрічаються як то-Чечні тонкі, так і більш великі щільні і засохлі кірки.
.
- 8 -
Сукупність первинних і вторинних морфологічних елементів створює картину патологічного процесу у вигляді крупнофестонча-тих, різко відокремлених, мокнучих суцільних вогнищ без прошарків здорової шкіри, схильних до периферичного росту. Картина наиб-леї виражена на шкірі нижньої частини правої гомілки та стопи і су-ровождается ущільненням шкіри і посиленням кожного малюнка - чи-хеніфікаціей.
Крім перерахованих висипань, виявлені відсіви у вигляді дрібних, полущені ділянок шкіри, одиничних пустул навколо основних вогнищ.
Крім характерних екзематозні висипань, у хворого виявлений-ни зміни, що характеризують передбачуване супутнє за-болеваніе - оніхомікоз, а саме поразка нігтьових пластинок пальців обох стоп: нігті жовто-сірого кольору, тьмяні, крошащі-еся; а також лущення шкіри підошов і міжпальцевих складок а підошвах, ділянки гіперкератозу.
VII. Дані лабораторних та інших методів дослідження
1. Загальний аналіз крові від 12/IV 97г.
Гемоглобін - 132 г/л
Лейкоцити - 3,6 Г/л
Еозинофіли - 1%
Сегментоядерние - 64%
Лімфоцити - 33%
Моноцити - 2%
ШОЕ - 4 мм/год
Висновок: лейкопенія, моноцітопенія.
2. Дослідження крові на RW від 12/IV 97г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 12/IV 97г.
Колір солом'яно-ж?? лтий
Реакція кисла
Питома вага - 1013
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 2-4 в полі зору
Лейкоцити - 0-2 в полі зору
Слиз + +
Бактерії +
Висновок: без патології.
4. Паркан патологічного матеріалу на гриби.
Висновок: спори грибів на нігтьових пластинках і в межпальце-вих проміжках не виявлені.
.
- 9 -
VIII. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворого, даних анамнезу, об'єктивного обс-ледованія, лабораторних та інших методів дослідження можна поставити попередній діагноз: мікробна екзема; передпілля-жітельно оніхомікоз стоп.
IX. Диференціальний діагноз
Хворому поставлений попередній діагноз 'мікробна екзема'.
Для остаточної постановки діагнозу це захворювання необхід-мо віддиференціювати як усередині нозологічної одиниці, напри-мер, з мікотіческой екземою, так і з подібним захворюванням дру-гой групи - алергічних дерматозом.
Мікробна екзема має ряд ознак, характерних також і для
_мікотіческой екземи .. В обох випадках первинними морфологічно-ми елементами є ексудативна папула, мікровезікула, еритема, а пізніше з'являються серозні і геморагічні кірки, що мокнуть ерозії (симптом сецернірующіх екзематозні колодязів).
Також характерні різкі, фестончатими кордону вогнищ, обумовлений - ные відшаруванням епідермісу у вигляді бахромки. Завжди є Вира-женная інфільтрація шкіри з ліхенізаціей. Для обох форм екземи характерна асиметричність патологічного процесу (особливо на початку) з переважною локалізацією на стегнах і стопах.
Основною скаргою є свербіж.
Разом з тим у хворого є ознаки, нехарактерні для міко-тичної екземи: наявність фліктен і пустул у вигляді відсівів на по-раженном ділянці і по периферії, а також відсутність сенсібілі-зації грибами в анамнезі (перед початком запальних явле-ний), підтверджене даними лабораторних досліджень.
Ознаки, властиві мікотіческой екземі та відсутні у хворого - це розвиток процесу на тлі існуючих вогнищ мікозу з формуванням сенсибілізації до грибів, а також вияв-ються грибів в матеріалі, взятому на дослідження з уражених місць, на підставі чого і ставлять остаточний діагноз.
Також мікробну екзему слід диференціювати з _ алергічних
_ (екземоподобним) дерматитом ..
При алергічному дерматиті характерною скаргою є свербіж, а сам процес може починатися асиметрично, що є схожим з даними, отриманими з бесіди з хворим і його огляду. Але крім цього у даного хворого є ознаки, не характерні для дерматиту. Це поліморфно висипань, схильність до пери-феріческому росту, діссемінірованію, що мають відсівання, з переваг громадської локалізацією на стегнах і стопах, тривалий, "кап-різному" перебіг захворювання.
З іншого боку, існує ряд відмінних рис, властивий-них дерматиту, але відсутніх у хворого, а саме: мономорф-ні эритематозно-везикулезные висипання, швидке і бурхливий тече-ние процесу з локалізацією на місці контакту з алергеном
(здебільшого на кистях) , після припинення дії якого процес швидко згасає.
- 10 -
X. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Основні скарги хворий пред'являє з приводу висипань на шкірі тилу правої стопи, нижньої третини правої гомілки, передньої поверх-ності лівої гомілки і тильній поверхні обох кистей, опору-вождающіхся сверблячкою, а також поразка нігтів стоп.
З даних анамнезу і з бесіди з хворим конкретну причину за-болеванія, а також можливі фактори призводять виявити не вдалося. Тому можна припустити занесення мікробної флори-ри в результаті механічного пошкодження шкірних покривів, або наявність хронічних вогнищ піодермії, що залишилися після корости, внаслідок чого розвинувся екзематозний процес, основні призна-ки якої виявлені при об'єктивному обстеженні хворого.
Стадія основного захворювання визначається як підгостра, тому що в ході курації виявлено зменшення запальних явищ, виражена інфільтрація шкіри з ліхенізаціей, що характерно для закінчення гострого періоду, а також зниження інтенсивності свербежу.
Точний діагноз супутнього захворювання поставити важко, так як при лабораторному дослідженні грибок на нігтьових пластинках і в міжпальцевих складках виявлений не був.
Таким чином, хворому можна поставити клінічний діагноз: поширена мікробна екзема в підгострій стадії; передпілля-жітельно оніхомікоз стоп. < p> XI. Етіологія і патогенез
Основне значення в етіології та патогенезі захворювання надає-ся нервовій системі, ендокринно-метаболічних порушень, ін-фекціонно-алергічних факторів, генетичної обтяжень і імунної недостатності. Значення різних ендогенних та екзо-генних впливів є спірним, а тому що всі вони виступають у дуже складних взаєминах, то екзему вважають поліетіологі-ного, мультифакторіальних захворюванням. Основну ж роль у патогенезі екземи надають імунним зрушень. Слабкість імунітету при наявності інфекційних агентів проявляється персистенцією мік-робних і бактеріальних антигенів з формуванням хронічного рецидивуючого запалення в епідермісі і дермі. У світлі сучас-сних уявлень про взаємозв'язок імунної системи з функціо-нальним станом ЦНС, вегетосудинна процесами слід визнати, що патогенетичний процес формування екземи включає комплекс не конкурують, а доповнюють один одного нейро-імуно-вегетодістоніческіх, інфекційно-алергічних і метаболічних механізмів. Формування екземи на основі гені-тичної схильності, що залежить від присутності в хромо-сомах гена імунної відповіді, створює передумови для наследова-ня її в наступних поколіннях. У формуванні ж мікробної екземи провідну роль відіграє сенсибілізація до мікроорганізмів, джерелом якої є хронічні інфекційні ураження шкіри, наприклад, мікози стоп, кандидози, стрептодермії, або оча-ги фокальної інфекції інших органів.
- 11 -
При зборі анамнезу у яку курує хворого не вдалося виявити привертають нейроендокринні, інфекційно-алергічні, спадкові та імунологічні порушення. Але в анамнезі є захворювання коросту, найбільш частим ускладненням якої є-ється піодермія, хронічний осередок якої й міг з'явитися основою для розвитку мікробної екземи.
Крім того, можливою причиною могло стати занесення інфек-ції самим хворим при механічному пошкодженні шкірних покривів, наприклад при расчесам.
XII. Гістопатологія
При цьому захворюванні відзначається вогнищевий спонгіоз і паракера-тов в епідермісі, а також периваскулярні клітинна інфільтрує-ція сосочкового шару дерми.
Спонгіоз являє собою міжклітинний набряк шіповідного шару зі скупченням серозного ексудату , який розсовує епітелію-ний клітини і розтягує міжклітинні містки. Прогресує-вання процесу супроводжується розривом окремих містків і формуванням мікровезікул, які швидко розкриваються з обра-тання точкових мокнучих ерозій. Таким чином формується симптом "серозних колодязів".
паракератоз - це порушення процесу зроговіння, внаслідок чо-го в осередку ураження не утворюється зернистий, елеідіновий і ро-говой шари, і на поверхні шіповідного шару пухко розташовуючи-ються недостатньо ороговілі клітини.
Клітинна інфільтрація сосочкового шару дерми являє со-бой скупчення клітинного лімфогістіоцитарні інфільтрату в со-сочковом шарі. Клінічно це проявляється утворенням папул.
XIII. ЛІКУВАННЯ підвідомчих ХВОРОГО (з елементами УІРС)
Режим хворого - загальний.
У стаціонарі ОКВД хворому було призначено наступне лікування: препарати загальної дії - тіосульфат натрію, Цетрин, дексаме-тазон; місцева терапія - цинкова мазь.
При цьому захворюванні в якості патогенетичної терапії необ-хідно застосування десенсибилизирующие та протизапальних засобів.
_Общая терапія.
1. Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas).
Натрію тіосульфат володіє протівотоксіческім, протівовоспалі-них та десенсибілізувальну дію. При застосуванні цього препарату відбувається зниження реакції організму на гістамін, виділення якого з тучних клітин знижується. Також зменшує-ся проникність капілярів, попереджається розвиток набряку тканин, полегшується протягом алергічних реакцій. Крім того, препарат впливає на стадії запального процесу - зменшує запальні явища, прискорює протікання запального процесу і його дозвіл.
- 12 -
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
D.t.d. N.6 in ampullis.
S. Вводити внутрішньовенно повільно по 5 мл.
2. Цетрин (Cetrin).
Цетрин відноситься до десенсибилизирующие протигістамінних засобів, виявляє седативні і снодійні властивості. Механізм дії полягає у блокаді Н 41 0-гістамінових рецепторів.
Rp. Cetrini - 0.01
D.t.d. N.20 in tabulettis.
S. По 1 таблетці на ніч.
3. Дексаметазон (Dexamethasonum).
Препарат групи глюкокортикоїдів, фторпроізводное преднізолону.
Володіє сильним протизапальну та антиалергічну дію. Пригнічує всі фази запалення, стабілізуючи мембрани і гальмуючи вихід протеолітичних ферментів, пригнічуючи медіатори запалення, зменшуючи запальні явища - набряк, гіперемію і ексудацію. Крім того, препарат обмежує синтез спасу-деніе інтерлейкінів, запобігаючи розвитку аутоалергічних процесів.
Rp. Dexamethasoni - 0.0005
D.t.d. N.10 in tabulettis.
S. По 2 таблетки вранці після їжі.
_Местная терапія.
Для зовнішньої терапії призначена цинкова мазь. Дана форма з-відповідальний характеру процесу: підгостре запалення, що супроводжується дається застійної гіперемією, інфільтрацією, паракератоз.
Мазь індиферентна, містить окис цинку. Надає протидії запальний, підсушує і дезінфікуючий ефект. Примі-вується при підгострій і хронічній екземі.
Механізм дії мазі полягає в посиленні кровообігу за рахунок зменшення тепловіддачі та зігрівання шкіри, що сприяє вирішенню інфільтрату. Під шаром мазі відбувається накопичення вологи, що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і глибшому проникненню лікарських речовин. Крім то-го, мазеві основа розм'якшує лусочки і корки, сприяє їх видалення разом з наявними в них мікроорганізмами.
Rp.: Zinci oxydi - 3.0
Vaselini - 27.0
Mf unguentum.
D.S. Зовнішнє.
Загальне та зовнішнє лікування екзематозного процесу призначається ін-відуальні з урахуванням ендогенних та екзогенних чинників, що лежать в основі розвитку хвороби. Методи неспецифічної патогенеті-чеський терапії різноманітні. Це перш за все антигістамінні препарати - діазолін, супрастин, фенкарол, діпразін, тавегіл,
- 13 -
перітол, зодити, бікорфен в комплексі з кальцію глюконатом, кальцію пантотенат, димедрол. Частина цих препаратів має ще й седативний ефект.
Rp. Dragee Diasolini 0.1 N.20
D.S. По 1 драже 2 рази на день після їжі.
Rp. Tab. Suprastini 0.025 N.20
D.S. По 1 таблетці 3 рази на день після їжі.
При вираженому набряковому синдромі застосовують сечогінні засоби.
Ефективними засобами дегідратаційних і дентоксикаційної дії є гемодез і полібіолін, що мають до того ж протизапальну та десенсибилизирующие впливом. З метою імуномодулюючої дії рекомендується призначати декарис, метилурацил, тактовно, тімолін, натрію нуклеінат, пірогенал.
Rp. Levamizoli - 0.05
D.t.d. N.10 in tabulettis.
S. По 1 таблетці 2 рази на день.
Для лікування мікробної екземи використовують антибіотики (з урахуванням чутливості мікрофлори) і сульфаніламідні препарати в комплексі з імуномодуляторами. Особливо показаний діуціфон по 4 мл 5% розчину внутрішньом'язово через день, 12 ін'єкцій. Специф-ний імунотерапію хворим мікробної екземою проводять Мустафа-лококковим анатоксином, антистафілококова гамма-глобуліном, стафілококової вакциною. За наявності варикозного сімптомокомп-лексу трофічних виразок рекомендується використовувати Ксантинол ні-котінат, пармідін, трентал, діпрофен. Антибіотики й іммуномоду-лятори необхідно поєднувати з антигістамінними десенсибілізуючий-ючий препаратами з метою профілактики алергічних ускладнений-ний.
Rp. Parmidini - 0.25
D.t.d. N.15 in tabulettis.
S. По 1 таблетці 3 рази на день.
У разі завзятої, важкого перебігу екземи можна застосувати протягом 2-3 тижнів преднізолон (або інший глюкокортикоїд), на-чіная з 15-25 мг на добу. і знижуючи дозу на 1/3-1/4 таблетки. Однов-ремень слід призначити оротат калію і кальцію глюконат або кальцію пантотенат.
Rp. Tab. Prednisoloni 0.005 N.20
D.S. По 1 таблетці 3 рази на день.
Rp. Sol. Calcii gluconatis 10% - 10 ml
D.t.d. N.10 in ampullis.
S. За 5-10 мл внутрішньом'язово.
У лікуванні екземи у дітей використовують усі перелічені вище кошти, але у зв'язку з тим, що у них зазвичай є дісбакте-ріоз і ферментопатії, їм показані біфідум-бактерин, біфікол,
- 14 -
бактисубтил, КОЛІБАКТЕРИН. При необхідності можна використовувати коли-протейний і стафілококовий бактеріофаг.
Зовнішнє лікування призначається відповідно до характеру сприймали неністю процесу. При гострому запаленні використовують примочки і влажновисихающіе пов'язки з протизапальними, антібакте-тивнотериторіального, в'яжучими розчинами у невеликій концентрації, щоб не було дратівної дії, за принципом "на мокре - мок-рої" і "роздратованого не зробиш". Для примочок застосовують рідина Бурова (1-2 столові ложки на склянку води), 2% розчин борної кислоти, 0.25% розчин таніну, 3% розчин натрію тетра-Бората, 0.25% розчин цинку сульфату, 1-2% розчин амідопірину.
Rp. Liquoris Burovi - 100 ml
D.S. Для примочок. Перед вживанням розвести 2 столові ложки на склянку води.
Дітям грудного віку не рекомендується призначати примочки, що містять резорцин або борну кислоту, зважаючи на небезпеку їх ток-січеского дії при абсорбції через ерозії. Добре зменшують набряклість і гіперемію, сприяють епітелізації ерозій примочки з відвару чаю, подорожника, кореня алтея, ромашки, мати-й-маче-хи. При мікробному процесі в першу чергу застосовують протидії мікробні розчини - 2-5% розчин резорцину, 0.05-0.5% розчин етакрідіна лактату, 0.02% розчин фурациліну, 0.01-0.1% розчин калію перманганату, 10-15% розчин димексиду. У перерві між накладенням примочок вогнища тушіруют 0.5-2% розчином нітрату се-ребра, Фукорцин, 2% розчином діамантового зеленого і сма-викликають рослинним або цинковим маслом. Примочки використовують до зникнення мокнення.
Rp. Sol. Resorcini 2% - 100 ml
D.S. Для примочок.
Після зняття явищ гострого запалення, усунення лусочок і корок застосовують пасти та мазі.
Пасти не наносять на ділянки мокнення, волосисту частина голови та інші поверхні шкіри з волосяним покровом. Їх також нецілим-по призначати при сухій шкірі, вираженої інфільтрації і під компрес. Найбільш часто при екземі використовують 2-5% бор-но-нафталанную, 3% іхтіоловую, 5-10% нафталанную, 3-5-10%
АСД-іхтіол-нафталанную пасту з додаванням 2-5% анестезину і 1% димедролу.
Rp.: Acidi borici - 1.0
Naphthalani - 1.5
Pastae Zinci - 30.0
Mf pasta.
D.S. Зовнішнє.
При підгострій і особливо хронічній екземі застосовують мазі. У хворих з надмірною чутливістю шкіри використовують індіффе-рентні мазі - цинкову, гліцеринові, нафталанную. При отсутс-твіі явищ підвищеної чутливості застосовують мазі, що містить
- 15 -
жащіе сірку, іхтіол (2-5-10%), дьоготь, АСД (5-10% ), а також
2-5-10% борно-нафталанную, 1-3% індометаціновую, 5% карофілено-ву. Доцільно додавати протисвербіжну речовини - 0.5-1% ментолу, 2-5% анестезину, 1-2% димедролу. При вираженій сухос-ти в мазі вводять розчин ретинолу в олії, соняшникова, перси-ковое масло. Глюкокортикоїдних препаратів, що застосовуються у вигляді мазей, кремів, суспензій (0.5% преднізолоновая, 1-2.5% гідро-кортізоновая, сінафлан, сіналар, деперзолон) роблять виражений-ве протизапальну та протисвербіжну дію. При мікроб-ної екземі використовують глюкокортикоидные мазі з антибіотиками або дезінфікуючими речовинами: "Сіналар N", "Локакортен N",
"Лорінден С", "Оксікорт", "Гіоксізон", "Геокортон" та ін
Rp.: Ung. Prednisoloni 0.5%
(Ung. Flucinari) __
Lanolini aa 10.0
Ol. Helianthi __
Aq. destill. aa 10 ml
M.f. unguentum.
D.S. Зовнішнє.
Rp.: Ichthyoli - 5.0
Lanolini __
Vaselini aa 25.0
Mf unguentum.
D.S. Зовнішнє (10% іхтіоловая мазь).
Rp. Ung. "Lorinden C" 25.0
D.S. Зовнішнє.
При хронічних формах екземи у період стихання запальних явищ використовують УФО (суберітемние, а потім ерітемние дози через 1-2 дні, на курс 10-15 сеансів). Рекомендуються також фо-нофорез мазей, кисень. На дільниці вираженою ліхеніза-ції призначають аплікації озокериту, парафіну, лікувальних грязей по 10-20 процедур на курс. У ряді випадків ефективні й інші методи: рефлекторна (непряма) фізіотерапія, непряма діа-терм, іглорефлексотерапія, лазеротерапія.
XIV. ПРОТЯГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ (ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ)
17/IV 97г.
1. Пульс - 76/мін
Частота дихання - 18/мін
Температура тіла - 36.6
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження боляче-го.
Скарги на слабкий свербіж. Загальний стан задовільний. Не-велике мокнутие на лівої гомілки, позитивна динаміка сприймали неністю процесу на правій гомілці і стопі: освіта безліч скоринок і їх редукція. Фізіологічні відправлення в нормі.
- 16 -
3. Призначення.
- Дієта: молочно-рослинна з обмеженням рідини, легкоус-вояемих вуглеводів і солі.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутрішньовенно.
- Cetrini по 1 таблетці на ніч.
- Dexamethasoni по 2 таблетки вранці.
- цинкова мазь на вогнища 2 рази.
18/IV 97г.
1. Пульс - 68/мін
Частота дихання - 16/мін
Температура тіла - 36.4
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження боляче-го.
Скарги на слабкий свербіж. Загальний стан задовільний. Про-процес на лівої гомілки прогресує, супроводжується слабким мок-нутіем. Фізіологічні відправлення в нормі.
3. Призначення.
- Дієта: молочно-рослинна з обмеженням рідини, легкоус-вояемих вуглеводів і солі.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутрішньовенно.
- Cetrini по 1 таблетці на ніч.
- Dexamethasoni по 2 таблетки вранці.
- цинкова мазь на вогнища 2 рази.
21/IV 97г.
1. Пульс - 72/мін
Частота дихання - 18/мін
Температура тіла - 36.4
2. Повторний опитування і повторне клінічне обстеження боляче-го.
Скарг не пред'являє. Загальний стан задовільний. Сверблячка, мокнутие пройшли. Висипання на кінцівках без змін. Фізіо-логічні відправлення в нормі.
3. Призначення.
- Дієта: молочно-рослинна з обмеженням рідини, легкоус-вояемих вуглеводів і солі.
- Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутрішньовенно.
- Cetrini по 1 таблетці на ніч.
- Dexamethasoni по 2 таблетки вранці.
- цинкова мазь на вогнища 2 рази.
XV. ПРОГНОЗ І ТРУДОВА ЕКСПЕРТИЗА
Прогноз для життя, працездатності і реабілітації в процесі одужання сприятливий. Хворому рекомендується дотримуватися режиму дня, молочно-рослинну дієту з обмеженням рідини, легкозасвоюваних вуглеводів і солі, правил особистої гігієни, вести здоровий спосіб життя, уникати травмування шкіри, занесення інфекції. Для попередження рецидивів слід уникати конф-ліктних ситуацій, нервово-психічних перенапруг.
- 17 -
Для якнайшвидшого розв'язання патологічного процесу необхідно дотримуватися проведеного лікування, а після його закінчення необхідно поставити хворого на диспансерний облік і проводити спостереження з огляду на можливого розвитку рецидивів.
XVI. ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ
З метою профілактики мікробної екземи хворому необхідно соб-люду режиму дня, правил особистої гігієни; дотримуватися молоч-но-ростіть
