Історія хвороби - шкірні хвороби (рожисте запалення особи )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Іванівського державного МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Зав. кафедрою професор В.Н. Ваганов

Викладач ас. С. В. Корулін

ІСТОРІЯ БОЛЕЗHІ

x, 52 роки.

Клінічний діагноз: Бешихове запалення особи, еритематозна форма.

Куратор: Студент 8 групи III курсу общеврачебного факультету

Башлачев Андрій Олександрович.

Дата курації: 1/IV 1997

Іванова - 1997
.

- 2 -

I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.

П.І.Б.: x

Стать: чоловіча.

Вік: 52 роки.

Національність: російська.

Основна професія: маляр-штукатур.

Місце роботи: постійного немає; вільнонайманий.

Місце проживання: м. Іваново

Надходження до клініки: 31 березня 1997

II. СКАРГИ.

1. Скарги при надходженні в клініку.

Скарги на біль і припухлість правої половини обличчя, свербіж правої половини обличчя і спинки носа. Біль постійна, що коле або жгу-ного характеру, посилюється при пальпації і нахилі вперед. Сверблячка нестерпний, біопсірующій. Скарги на порушення сну, пов'язані з болем і сверблячкою. Скарг на порушення загального стану, самочувс-твія і т.д. хворий не пред'являє.

2. Скарги на день курації.

На день курації хворий пред'являє ті ж скарги.

III. ANAMNESIS MORBI.

Зі слів пацієнта, перші симптоми захворювання з'явилися в ніч з 29 на 30/III 97 р. ввечері 29/III після повернення з пріуса-Дебні ділянки пацієнт вживав алкогольні напої (200-300 г горілки ). Вночі з'явилася пекучий біль, нестерпний свербіж в області спинки носа. Шкіра правої половини обличчя набула багряно-крас-ний колір. Процес почався з подглазнічной області, потім роз-ространілся вниз до кута нижньої щелепи, за скуластої дузі до вушної раковини.

30/III температура тіла підвищилася до 38,5-38,6 градусів Цель-ся. Біль і свербіж збереглися. Пацієнт самолікуванням не займався, звернувся в поліклініку, де було поставлено Можливий діагноз 'набряк Квінке'. За направленням з поліклініки пацієнт поступив в терапевтичне відділення 7-ої міської лікарні, а потім був переведений в хірургічне відділення.
.

- 3 -

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пацієнт народився 9-ою дитиною у родині колгоспників. Ріс і розви-вався відповідно віку. Захворювання, перенесені в дитинстві, вказати не може. Туберкульоз, гепатит, вензаболеванія заперечує. У віці 4 років переніс травму правої стопи. Опера-цій не було.

В армії не служив. У 1961 році вступив до професійне учи-лище, потім почав працювати за фахом 'маляр-штукатур'.

Працює за фахом до цих пір. З професійних шкоду-ностей відзначає запиленість повітря, контакт з різними хи-вів економічні сполуками (фарби, лаки і так далі), перебування на хо-Лод і нерегулярний режим харчування. Робочий день не нормований-ний.

Проживає один в упорядкованої квартирі. Матеріально-побутові умови задовільні, нерегулярне харчування. У їжі віддає перевагу солоним страв. Вільний час проводить на пріу-садебном ділянці або відпочиває вдома.

алергічних реакцій не зазначає.

Спадковість не обтяжена.

Курить з 8 років, в даний час - по пачці сигарет на день, і ви-пива. Чаєм, кавою не зловживає.

V. STATUS PRAESENS.

1. Загальний стан хворого.

Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хоро-шиї. Вираз обличчя осмислене. Поведінка звичайне. Харчування нормальне. Свідомість ясна. Положення активне. Зріст - 178 см.

Маса - 71 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропор-нальні. Патологічних змін голови нема, є Асім-метрія особи (припухлість праворуч). Температура тіла 36,6.

2. Стан шкірних покривів.

Шкірні покриви рожевого забарвлення, чисті, кілька вологі. По-смуги сиві. Оволосіння за чоловічим типом. Підшкірно-жирова кліть-чатку виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина кож-ної складки на передній поверхні живота 2 см. Консистенція пружна. Тургор м'яких тканин збережений. Пастозність і набряків немає. Патологічних елементів немає. Нігті не змінені.

Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.

3. Стан лімфатичних вузлів.

Видимого збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підбір-дочних, задніх і передніх шийних, над-і підключичних, тора-Кальний, пахвових, ліктьових, пахових і підколінних лімфаті-чеських вузлів немає. При пальпації підщелепні вузли справа Елас-тичних, рухливі, розміри - до 0,5 см, відмічається хворобливий-ність. Інші групи вузлів не пальпуються.

- 4 -

4. Кістково-м'язова система.

Розвиток м'язів тулуба та кінцівок хороше. Однойменні груп-пи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.

Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парези і паралічі немає. М'язова сила виражена, болючість при пальпації відсутня.

Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосло-ються правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчас-тих кісток, хребта відсутнє. Конфігурація суглобів не змінена. Є травматичний дефект правої стопи. Припух-лост, набряків немає. Болючості при пальпації суглобів немає.

Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.

5. Система органів дихання.

Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Охриплості голосу і афонії немає.

Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., Ди-ханіе черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрично-ва. Проба Штанге - 74 ", проба Генч - 38".

При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голо-совое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться однаково. При порівняльній перкусії над симетричними учас-ками легень вислуховується ясний легеневий звук.

Дані топографічної перкусії легень:

----------------- ---------- T ----------------- T ----------------- ¬

| Лінії | Права легеня | Ліве легке |

+--------------------------+-- ---------------+-----------------+

| Висота стояння верхівок | | |

| легких спереду | 3 см вище ключиці | 3 см вище ключиці |

| ззаду | ост.отр.C 4VII 0 | ост.отр.C 4VII 0 4
0 |

| Ширина полів Креніга | 5 см | 5 см |

| Нижня межа легень: | | |

| Окологрудінная лінія | V ребро | --- ------ |

| среднеключичной лінія | VI ребро | --------- |

| Передня пахвова лінія | VII ребро | VII ребро |

| Середня пахвова лінія | VIII ребро | VIII ребро |

| Задня пахвова лінія | IX ребро | IX ребро |

| МПРБФПЮОБС лінія | X ребро | X ребро |

| навколохребцеві лінія | ост.отр.Th 4XI 0 | ост.отр.Th 4XI 0 4
0 |

L -------- ------------------+-----------------+------------- -----

Екскурсія краю легені по середній пахвовій лінії - 6 см.

При аускультації в симетричних точках вислуховується везікуляр-не дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних нку-них шумів не виявлено.

6. Серцево-судинна система.

Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, рітміч-ний. Частота пульсу 120 ударів/хв. Стінка артерії еластична.

Артеріальний тиск 130/85 мм.рт.ст. Випинання в області серця і великих судин не спостерігається.

Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см, не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній пульсація не спостерігається.

- 5 -

Межі відносної серцевої тупості:

Права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV межре - берье.

Ліва - на 1 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V міжребер'ї.

Верхня - III ребро на 1 см лівіше лінії Parasternalis sinistra.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права - лівий край грудини.

Ліва - 1,5 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V міжребер'ї.

Верхня - IV міжребер'ї на 1 см лівіше лінії Parasternalis si-nistra.

Поперечник судинного пучка - 6 см в II міжребер'ї.

Поперечник серця - 12 см.

У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця рітміч-ні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, рас-щеплений і роздвоєнь тонів немає.

7. Система травлення.

Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходу-ня їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Стілець не змінений.

Мова, зів, мигдалики, глотка без змін. Слизові чисті, рожеві, вологі.

Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт учас-яття в акті дихання. Асциту немає.

При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тімпанічес-кий звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук.

При поверхневій орієнтовною пальпації живіт м'який, спо-койне, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативно. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено.

діастаза прямих м'язів живота немає. Пупкової кільце не розширене.

Поверхневі пухлини і грижі не пальпується.

Результати глибокої ковзної пальпації:

- сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; еластична консистенція; неурчащая.

- сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консіс-тенція еластична; неурчащая .

- поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра ді-діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; урчать.

- висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.

- велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см вище пупка, безболісна ; поверхня рівна, гладка; кон-сістенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.
.

- 6 -

Верхня межа печінки співпадає з нижньою межею правого лег-кого, нижня проходить по правій реберної дузі. Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 0,5 см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. Поверхнею рівна, гладка.

Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативного-ні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір -

8 см, поперечний - 4 см.

Аускультативно перистальтичні шуми звичайні.

8. Сечостатеві органи.

Болей і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не складно. Ді-зуріі, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена.

Набряків немає. Болючість при натисканні на поперек немає.

нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Січовий міхур безболісний.

9. Ендокринна система.

Потовиділення не посилили, тремтіння кінцівок немає. Волосяний покрив розподілений рівномірно. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикозу не спостерігаються. Аномалій у будові тіла і відкладення жиру немає.

10. Нервова система.

Пам'ять, сон не порушені. Свідомість ясна. Настрій спокійний.

Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, Обоно-ня немає. Зі слів пацієнта за останні два роки - різко знижений-ня гостроти зору (прогресуюча далекозорість).

Зрачковие рефлекси в нормі. Ністагму немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожильні рефлек-си живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менінгеальні симптоми негативні. Поверхнева і глибока чутливість збережена. Дермографізм червоний, латентний період - 3-4 ", тривалість близько 1 хв; обмежений, не піднімається над рівнем шкіри.

VI. STATUS LOCALIS.

Патологічний процес (припухлість) захоплює праву полови-ну особи від спинки носа до вушної раковини, від нижнього краю очей-ницы до кута нижньої щелепи, рухливість по відношенню до навколиш-ющім тканин збережена. Консистенція освіти ущільнена.

Межі чіткі, нерівні.

Регіонарні лімфатичні вузли (праві підщелепні) розмірами до 0,5 см, еластичні, рухомі, болючі.

Шкірні покриви в області припухлості багряно-червоні, місцева температура підвищена. < p> На спинці носа - сліди расчесов.

При пальпації вогнища відзначається різка болючість, особливо на периферії, гіперестезія, парестезія.

Ран, дефектів, нориць немає. Патологічних змін магістраль-них артеріальних і венозних стовбурів не відзначено.

- 7 -

VII. результати лабораторних і спеціальних методів дослідження.

1. Дослідження сечі від 1/IV 97г.

Колір солом'яний-жовтий

Реакція кисла

Питома вага - 1006

Прозора

Білок - негативно

Цукор - негативно

Епітеліальні клітини плоскі - поодинокі в полі зору

Лейкоцити - 2-4 в полі зору

Висновок: без патології .

2. Загальний аналіз крові від 2/IV 97г.

Гемоглобін - 144 г/л

Лейкоцити - 6,7 Г/л

базофіли - 1%

Еозинофіли - 1%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерние - 45%

Лімфоцити -- 46%

Моноцити - 6%

ШОЕ - 37 мм/год

Висновок: лімфоцитоз, нейтропенія, збільшення ШОЕ.

3 . Біохімічний аналіз крові від 2/IV 97г.

Загальний білок - 64,8 г/л

Сечовина - 4,16 ммоль/л

С - реактивний білок + +

Висновок: наявність С-реактивного білка.

VIII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

Бешихове запалення особи, еритематозна форма. < p> Діагноз грунтується на наступних даних:

1. Характерна місцева картина:

- багряно-червоний колір вогнища

- різка болючість, свербіж

- припухлість, набряк і ущільнення вогнища

2. Раптове початок захворювання, вказівка в анамнезі на контакт із землею, можливість мікротравм (робота на присадибній учас-ці).

В користь запалення свідчать збільшення ШОЕ та наявність

С-реактивного білка. лімфоцитоз характерний для переходу захв-вання в стадію одужання.
.

- 8 -

IX. Щоденників спостереження.

2/IV 97 р.

Пульс - 108/мін, частота дихання - 20/мін.

Загальний стан задовільний.

Скарги на зберігається болючість по периферії вогнища. Вогнище блідне, зберігається набряклість та ущільнення.

Скарги на тиснучої головний біль, що підсилюється при нахилі впе-ред.

Фізіологічні відправлення в нормі.

Призначення.

- Дієта: висококалорійна молочно-рослинна з великим содер-жаніем вітамінів.

- Streptocidi по 2 таблетки 3 рази.

- Sulfadimezini по 2 таблетки 3 рази.

- Місцево - спирт-фураціліновая пов'язка.

X. ЛІКУВАННЯ.

Лікування хворого повинно проводитися з урахуванням етіології захв-вання. Оскільки рожисте запалення викликається стрептококом, то лікування повинно включати прийом сульфаніламідних препаратів або антибіотиків. Місцево можна призначити дезінфікуючі засоб-тва. Застосування ванн і вологих компресів протипоказано.

1. Стрептоцид (Streptocidum).

Препарат групи сульфаніламідів. Механізм дії полягає в конкурентному антагонізм з параамінобензойної кислотою, що порушує синтез фолієвої кислоти мікроорганізмами. Надає бактеріостатичну дію.

Rp. Streptocidi - 0,3

D.t.d. N.10 in tabulettis.

S. По 2 таблетки 3 рази на день.

2. Сульфадимезин (Sulfadimezinum).

Rp. Sulfadimezini - 0,5

D.t.d. N.10 in tabulettis.

S. По 2 таблетки 3 рази на день.

3. Місцево - спирт-фураціліновая пов'язка.

Надає дезінфікуючий дію, перешкоджає подальшому поширенню процесу.

Rp. Sol. Furacilini spirituosae 1:1500 - 50 ml

D.S. Змочити марлеву серветку, віджати, накласти на вогнище ураження.

- 9 -

XI. ПРОГНОЗ.

Прогноз для життя, відновлення здоров'я, працездатності сприятливий. Для профілактики рецидивів необхідно вчасно-обелівську боротися з наявними осередками інфекції та мікротравмами

(нориці, виразки, тріщини, попрілості), проводити тривалу анти-бактеріальну терапію за схемою. На постстаціонарном етапі реко-мендовано висококалорійне харчування з великим вмістом віта-Мінов.

XII. Епікризів.

Ганін Олексій Михайлович, 52 роки, знаходиться на стаціонарному лікуванні у хірургічному відділенні 7-ї міської лікарні з по-воду бешихи особи, еритематозний форми.

Хворий поступив зі скаргами на біль і припухлість правої поло-вини особи, свербіж правої половини обличчя і спинки носа. Біль посто-янная, що коле або палить характеру, що підсилюється прі паль-паціі і нахилі вперед. Сверблячка нестерпний, біопсірующій. Також хворий пред'являв скарги на порушення сну, пов'язані з болем і сверблячкою.

При об'єктивному обстеженні виявлено патологічний процес

(припухлість), захоплюючий праву половину обличчя від спинки но-са до вушної раковини , від нижнього краю очниці до кута нижньої щелепи. Консистенція освіти ущільнена, шкірні покриви багряно-червоні, місцева температура підвищена. Межі чіткі, нерівні. При пальпації вогнища відзначалася різка болючість, особливо на периферії, гіперестезія, парестезія.

Виявлено збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Були проведені наступні дослідження: загальний аналіз крові (задо-люченіе: лімфоцитоз, нейтропенія, збільшення ШОЕ), загальний аналіз сечі (висновок: без патології), біохімічний аналіз крові

(висновок: наявність С-реактивного білка).

Призначено наступне лікування: стрептоцид по 2 таблетки 3 рази на день, сульфадимезин по 2 таблетки 3 рази на день, місцево - спирт-фураціліновая пов'язка. Лікування переноситься без ускладнений-ний.

У результаті лікування відзначено поліпшення стану: вогнище блідо-і, хоча зберігається набряклість, ущільнення, болючість по периферії.

Рекомендовано: < p> 1. Своєчасно боротися з наявними осередками інфекції та мік-ротравмамі (нориці, виразки, тріщини, попрілості), проводити тривалий антибактеріальну терапію за схемою.

2. На постстаціонарном етапі - висококалорійне харчування з біль-шим вмістом вітамінів.
.

- 10 -

XIII. Використана література.

* Волколаков Я.В. Загальна хірургія: Підручник .- 1-е изд .- Рига:

Звайгзне, 1989 .- 617 с.

* Машковский М.Д. Лікарські засоби. Изд. 8-е, перераб. и дополн .- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Стручков В.І., Стручков Ю.В. Загальна хірургія. Підручник .- К.:

Медицина, 1988 .- 480 с.

XIV. Дата Підпис куратора

3 квітня 1997.